Psychopathological features of acute intoxication with xenobiotics with central cholinolytic action in patients with substance abuse

Full Text

Клиническая симптоматика острых отравлений лекарственными препаратами с центральным холинолитическим действием мало известна практическим врачам. Лекарственная зависимость, обусловленная систематическим приемом препаратов, сопровождается толерантностью к ним и утратой контроля за приемом, следствием которых нередко является острое отравление [1—3].

С целью изучения психопатологии при острой интоксикации центральными холинолитиками и амитриптилином было обследовано 48 больных (мужчин — 34, женщин — 14) в возрасте от 14 до 39 лет, страдавших токсикоманией. В ряде случаев (у 17) прием лекарственных препаратов комбинировался с приемом алкоголя, содержание которого в моче колебалось от 1 до 4,5‰.

Преморбидно контингент пострадавших не являлся однородным: у 7 больных была шизофрения, у 7 — различные формы психопатии, у 8 — резидуальная органическая неполноценность центральной нервной системы, у 5 — неврозы, у 21 — хронический алкоголизм.

Для лиц с психопатологическим характером типичными были признаки психического инфантилизма с незрелостью суждений, повышенной эмотивностью, внушаемостью, эгоцентризмом и эгоизмом, которые можно было трактовать как истерические.

Больных с резидуально-органической неполноценностью головного мозга отличали такие проявления характера, как конфликтность, эмоциональная возбудимость, приступы дисфории, которые наиболее ярко проявлялись в периоды возрастных кризов. Они являлись организаторами группового употребления лекарственных препаратов с токсикоманическими целями в сочетании с приемом алкогольных напитков. В целом их можно было с полным основанием отнести к группе возбудимых психопатических личностей.

Невротические состояния были представлены неврастенией и невротической депрессией. Все больные с данным преморбидом принимали систематически амитриптилин вначале с лечебными целями, а затем все чаще с целью не только купирования симптомов тревоги и подавленности, но и для повышения жизнедеятельности и активности. Больные нередко комбинировали амитриптилин с димедролом.

У больных с вялотекущей шизофренией ведущими были апатикоабулические расстройства, комбинирующиеся с неврозоподобными симптомами и ипохондрическими переживаниями. Больные принимали «сверхдозы» центральных холинолитиков не только для ослабления имеющейся симптоматики, но и для достижения состояния эмоциональной приподнятости и комфортности.

Больные хроническим алкоголизмом обращались к лекарственным препаратам во всех случаях не с целью снятия каких-либо расстройств психики, а уже с самого начала исключительно для достижения эйфорического эффекта.

Таким образом, в нозологическом отношении обследованный контингент больных не являлся однородным, и причины употребления центральных холинолитиков изначально не были однозначными. Впоследствии все они применяли их отнюдь не по прямому назначению, а в связи с лекарственной зависимостью.

Все больные находились на различных стадиях формирования токсикомании. Одни больные (28 чел.) данные психотропные препараты употребляли эпизодически, другие (11)— более или менее систематически, причем у некоторых из них появилась психическая (7) и физическая (4) зависимость, а у остальных (9) имело место снижение толерантности с затяжным абстинентным синдромом при их отмене.

Клинические проявления при острых отравлениях складывались из соматических, неврологических и психических нарушений. У больных наблюдались прекоматозная, коматозная, посткоматозная и резидуальная стадии отравления. В коматозной стадии интоксикации ведущими являлись соматические и неврологические расстройства, в то время как в пре- и посткоматозном состоянии основное место принадлежало психическим нарушениям. Психоневрологические расстройства развивались на фоне последовательной трансформации фаз нарушенного сознания (обнубиляция, сомноленция, сопор, кома) с последующим обратным развитием при выздоровлении. При отравлении циклодолом, паркопаном и другими корректорами коматозное состояние вообще не наблюдалось. Однако, несмотря на сходство клинических проявлений интоксикации при острых отравлениях корректорами, димедролом и амитриптилином, необходимо отметить большую выраженность токсикоза при отравлении антидепрессантом, а также его кардиотоксическое действие.

При острой интоксикации данными лекарственными веществами психотическая симптоматика развивалась через 10—15 мин после приема препаратов. Независимо от нозологической принадлежности больных типичными начальными симптомами являлись эмоциональные, речевые и двигательные нарушения. Эйфория была более продолжительной при отравлении корректорами и менее выраженной при интоксикации амитриптилином. При нарастании интоксикации ускоренная ранее речь постепенно замедлялась, отмечалось неправильное построение фраз и отдельных слов, появлялись дизартрия и олигофазия. Больные отвёчали на вопросы с задержкой, часто после их повторения. Возникала легкая дезориентировка во времени и окружающей обстановке. Двигательное возбуждение не было выражено, ограничивалось пределами постели. Имели место нарушения координации, мелкие атетозные движения в пальцах рук («симптом обирания»). Присоединялись зрительные цветные иллюзии и галлюцинации, чаще всего гипнагогического характера, которые проецировались вовне. Слуховые обманы отмечались реже, были лишены систематичности и носили характер простых окликов и отдельных слов. Иногда отмечались симптомы ложного узнавания, психосенсорные расстройства и расстройства схемы тела. В последующем, после выхода из психоза, данные расстройства психики частично амнезировались, как и образ врача, с которым больные вели беседу во время острой стадии интоксикации. Данные расстройства психики расценивались как атропиноподобный психоз, вызванный интоксикацией холинолитиками. Оглушение нарастало при продолжающемся поступлении в организм препаратов. В состоянии обнубиляции больные периодически пробуждались, бормотали, пытались вставать с постели.

Описанная выше картина острой интоксикации была характерна для больных, изначально употреблявших холинолитики.

Острое отравление холинолитиками имело свои клинические особенности при сочетании с алкоголем. На первой стадии интоксикации отмечались более яркие зрительные галлюцинации, выраженное психомоторное возбуждение. Продолжительность первой стадии также увеличивалась, а после наркотического сна иногда развивался алкогольный делирий. Степень выраженности последнего была самой разнообразной — от галлюцинаторной симптоматики вплоть до гиперкинетической.

При проведении дифференциальной диагностики между атропиновым психозом, вызванным интоксикацией холинолитиками, и алкогольным делирием было выявлено, что для последнего характерны следующие симптомы: нормальная величина зрачков, гипергидроз, тахикардия до 80—100 уд. в 1 мин, артериальная гипертензия, гиперкинезы, судорожный синдром, зрительные сценоподобные галлюцинации с бытовым, профессиональным и фантастическим содержанием, эффект страха, тревоги, психомоторное возбуждение, соответствующее бредовой трактовке окружающего.

При атропиновом психозе вегетативные нарушения проявлялись в виде сухости кожи и слизистых, колебаний АД, тахикардии до 100—140 уд. в 1 мин, имело место учащенное дыхание. При неврологическом исследовании отмечались мидриаз, угнетение сухожильных рефлексов, парестезии, явления мозжечковой атаксии. Психическая симптоматика характеризовалась быстрым развитием эйфории, легким нарушением пространственной ориентировки, ускорением темпа речи, наличием простых зрительных галлюцинаций, психосенсорных расстройств, психомоторного возбуждения в пределах постели, частичной амнезией, аффектом недоумения.

Вторая (коматозная) стадия отравления наблюдалась при приеме амитриптилина и протекала при полном отсутствии сознания. Для поверхностной комы были характерны миоз, вялость зрачковых реакций 292 на свет, относительная сохранность корнеальных рефлексов, мышечная гипотония, болевая реакция.

При глубокой коме неврологические симптомы усиливались. У больных преобладали мидриаз, патологические рефлексы, нарастала стволовая симптоматика, указывавшая на нарушение всех жизненно важных функций организма: дыхания, гемодинамики, терморегуляции.

На третьей (посткоматозной) стадии отравления симптомы нервно-психических pасстройств были идентичны тем, которые имели место в прекоме. Выведение из комы начиналось с восстановления дыхания и кровообращения. В этом периоде у одних больных развивалось просоночное состояние с обманами восприятия, у других — алкогольный делирий с типичной клинической картиной, но чаще всего они постепенно приходили в сознание через этап психомоторной заторможенности. Данный период отравления сопровождался частичной или полной амнезией.

Четвертая (резидуальная) стадия отравления характеризовалась симптомами астении, эмоциональными и вегетативными нарушениями с явлениями субдепрессии и слабодушия. Больные некоторый период времени оставались ранимыми, слабодушными, обидчивыми и внушаемыми.

Вегетативные нарушения проявлялись температурными колебаниями как с гипо- так и с гипертермией, изменениями артериального давления от умеренной гипотонии до гипертонических кризов, нарушениями функции желудочно-кишечного тракта с преобладанием запоров, а также мочеиспускания. Иногда больные жаловались на приступы головной боли, головокружение, возникающие без всякой видимой причины чувство жара в теле, приливы к голове, которые с течением времени становились все менее выраженными.

Таким образом, при остром отравлении ксенобиотиками наблюдается развитие симптомов оглушения вплоть до коматозного состояния при интоксикации амитриптилином. На прекоматозной стадии у больных имели место состояние эйфории, психомоторное возбуждение и психические расстройства. В посткоматозном периоде отмечалось восстановление сознания с астенической симптоматикой и вегетативными расстройствами, сохраняющимися в резидуальной стадии.

При лечении острой интоксикации препаратами, обладающими центральным холинолитическим действием, проводились мероприятия, направленные на быстрейшее выведение яда из организма: промывание желудка через зонд, введение в желудок активированного угля, стимулирование функции желудочно-кишечного тракта введением масляных слабительных средств с одновременной стимуляцией перистальтики кишечника.

Для лечения интоксикации проводили гемосорбцию с применением углей марок ИГИ, СКТ, СКТ-6 с колонками объемом 150 см³. Показаниями для этого служили большое содержание антидепрессантов и других холинолитиков в плазме крови, нарушение сердечного ритма, глубокая степень нарушения сознания. Об эффективности гемосорбции судили по нормализации ЭКГ, снижению уровня препарата в плазме крови и редукции общемозговых симптомов отравления.

При острой интоксикации антидепрессантами пользовались 0,1% раствором физостигмина по 2 мл через каждые. 1—2 ч в зависимости от выраженности центрального и периферического холинолитического синдромов. Через 2—5 мин после введения физостигмина больные становились контактными, исчезало двигательное и речевое возбуждение. По мере прекращения действия препарата больные вновь «загружались». Все виды симптоматической и специфической терапии сочетали с обязательным выведением токсических веществ методом форсированного диуреза.

Психотические нарушения при отравлении циклодолом и его аналогами купировали с помощью введения психотропных препаратов, адреноблокаторов периферического и центрального действия типа пирроксана и бутироксана, а также при помощи метода сорбционной детоксикации.

Для купирования выраженного психомоторного возбуждения применяли раствор седуксена от 2 до 4 мл внутривенно на 5% растворе глюкозы (15 мл). При возникновении миоклоний и некупирующемся возбуждении инъекции повторяли.

Для лечения алкогольного делирия также проводили гемосорбцию. Показаниями к операции служили затяжной характер психоза, риск появления соматических осложнений, малая эффективность медикаментозной терапии психотропными средствами. Продолжительность операции варьировала от 1 до 2 ч. Из-за выраженного психомоторного возбуждения в предоперационном периоде пациентам иногда вводили внутривенно 20% раствор ГОМК по 20—50 мл.

При алкогольном делирии с гиперкинетическими проявлениями психотропные средства с седативным эффектом не назначали, так как их введение усиливает гипоксию мозга и способно вызвать отек головного мозга, коллаптоидное состояние. Лечебные мероприятия были направлены на профилактику возможных осложнений и состояли из массивной витаминотерапии, в основном препаратами группы В, введении 5% расствора глюкозы (400 мл) с добавлением в капельницу 8 ед. инсулина. Одновременно корригировали метаболический ацидоз внутривенным введением 4% раствора гидрокарбоната натрия (400 мл в сутки). При указанных мероприятиях психотические нарушения редуцировались на 2—3-и сутки от момента возникновения тяжелого делирия.

Для купирования двигательного подкоркового возбуждения применяли седуксен (реланиум) по 2—4 мл внутривенно или тизерцин, которые вводили под контролем АД по 50—75 мг внутримышечно. Наряду с этим продолжали детоксикационную терапию методом форсированного диуреза, при этом количество вводимой жидкости должно соответствовать полученному диурезу.

Лечение астенического симптомокомплекса и коррекцию преморбидных личностных особенностей проводили общепринятыми в психиатрической практике мероприятиями.

В комплексном лечении больных, страдавших лекарственной токсикоманией, большую роль играли психотерапевтические мероприятия, направленные на реабилитацию больных. Их начинали уже с момента восстановления сознания и осуществляли одновременно с медикаментозной терапией. Рациональная психотерапия в этих случаях являлась ведущей, так как ее проводили в общей палате и в то же время она была индивидуальной. У больных токсикоманией она была направлена на формирование нового отношения к токсическим препаратам и к созданию правильных установок.

В последующем по мере улучшения соматического состояния приступали как к индивидуальной, так и к групповой гипносуггестивной психотерапии, включавшей в то же время индивидуальный подход к каждому больному, в связи с чем групповой психотерапии всегда предшествовала индивидуальная беседа.

Таким образом, отравление лекарственными препаратами, обладающими центральным холинолитическим эффектом, у больных токсикоманией проявляется симптомами нарастающего оглушения вплоть до коматозного состояния. На фоне расстроенного сознания в виде обнубиляции и сомноленции развиваются психотические переживания с иллюзорно-галлюцинаторной симптоматикой в виде онирического синдрома. При сочетании лекарственной токсикомании с хроническим алкоголизмом наряду с этим формируется делириозный синдром алкогольного генеза. Он может развиваться как в пре-, так и в посткоматозной стадии отравления. Психические нарушения, как и соматоневрологические симптомы отравления, нуждаются в проведении дезинтоксикационной терапии, при этом лечебные мероприятия должны быть направлены на скорейшее выведение яда из организма и купирование психотических состояний. Для быстрейшей редукции онирического синдрома и психотических нарушений при алкогольном делирии наиболее целесообразно пользоваться методом сорбционной детоксикации.

About the authors

N. A. Vagin

Sklifosovsky Scientific Research Institute of Emergency Medicine

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

S. A. Sarkisov

Sklifosovsky Scientific Research Institute of Emergency Medicine

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. S. Chudin

Sklifosovsky Scientific Research Institute of Emergency Medicine

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. V. Grushin

Sklifosovsky Scientific Research Institute of Emergency Medicine

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files