Особенности кесарева сечения с предварительной изоляцией полости брюшины

Полный текст

Успех любой операции во многом зависит от детальных знаний анатомии, особенностей взаимоотношений фасций, фасциальных пространств и других тканей и органов в области хирургического вмешательства. Тем не менее в акушерской практике при производстве кесарева сечения, как правило, не обращают внимания на фасциальные листки нижних отделов передней брюшной стенки и мочевого пузыря, в то время как важность восстановления фасциальных образований подчеркивается многими авторами [1, 2, 4]. Являясь продолжением костного скелета, фасции не только составляют опору для мышц и органов, но и ограничивают распространение инфекции, препятствуя генерализации процесса [2]. Особенно большое значение это приобретает при выполнении кесарева сечения с предварительной изоляцией полости брюшины у женщин группы высокого риска по развитию гнойно-септических заболеваний.

Для создания обширного внебрюшинного доступа при кесаревом сечении и профилактики разрывов брюшины при извлечении ребенка необходима ее иммобилизация на достаточно большом протяжении в области дна мочевого пузыря, нижнего сегмента матки и передней брюшной стенки. Фактически нижние отделы брюшины состоят из нескольких слоев: собственно брюшины, предпузырной, позадипузырной и поперечной фасций, то есть практически брюшина является фасциально-брюшинным образованием, что и определяет технические особенности ее отделения Поперечная фасция покрывает мышцы брюшной стенки с внутренней поверхности, она одна из самых мощных внутренних фасциальных образований передней брюшной стенки (рис. 1). В нижнем отделе поперечная фасция латерально сливается с паховой связкой, внутренней губой гребня подвздошной кости, по средней линии прикрепляется к задней поверхности симфиза, а в области прямых мышц отграничивает их от предпузырного пространства.

 

 

Рис. 1. Топография передней брюшной стенки при доношенной беременности (сагиттальный разрез), 1 — брюшина, 2 — позадипузырная фасция, 3 — предпузырная фасция, 4 — поперечная фасция, 5 — прямые мышцы живота, 6 — апоневроз передней брюшной стенки, 7 — матка, 8 — переходная складка брюшины, 9 — мочевой пузырь, 10 — симфиз, 11 — пузырно-маточная складка.

 

Поперечная фасция более развита в нижних отделах живота, поэтому ее восстановление при выполнении операции имеет большое практическое значение в профилактике послеоперационных грыж [1, 2]. Поскольку волокна поперечной фасции расположены горизонтально с некоторым наклоном книзу в направлении к белой линии живота, более анатомично рассекать фасции по ходу волокон.

При выполнении операции по нашей методике вначале надсекают поперечную фасцию на протяжении 2 см в области средней линии живота, а затем указательными пальцами обеих рук рану расширяют в поперечном направлении вдоль волокон до необходимой величины (рис. 2). Исследования показали, что непосредственно под поперечной фасцией расположены листки пред- и позадипузырной фасций, которые, охватывая мочевой пузырь спереди и сзади, создают для него фасциальный каркас. Латерально фасции сливаются в общий листок, образуя таким образом широкие листки связочного аппарата мочевого пузыря [2, 3].

 

 

Рис. 2. Вскрытие поперечной фасции. 1 — брюшина, 2 — мочевой пузырь, 3 — поперечная фасция.

 

Предпузырная фасция, располагаясь кпереди от мочевого пузыря, срастается с надкостницей нижнего края симфиза. Позадипузырная фасция, переходя со дна на заднюю стенку мочевого пузыря, сливается с кардинальными связками матки. Между листками пред- и позадипузырной фасций по средней линии над мочевым пузырем расположен соединительно-тканевой тяж (заросший мочевой проток), а по его бокам — питающие сосуды, и только за листком позадипузырной фасции следует брюшина, которая в области перехода с передней брюшиной стенки на дно мочевого пузыря именуется переходной поперечной складкой брюшины. Таким образом, обширная иммобилизация брюшины для создания внебрюшинного доступа к нижнему сегменту матки возможна только после послойного рассечения пред- и позадипузырной фасций. В большинстве случаев это не представляет трудностей, так как между фасциальными листками и брюшиной расположен слой жировой клетчатки. Пред- и позадипузырную фасции вскрывают в том же направлении, как и поперечную. Необходимости в пересечении соединительно-тканевого тяжа, как правило, не бывает, так как он легко отодвигается в сторону и обладает достаточной растяжимостью. При наличии хорошо выраженной предбрюшинной клетчатки брюшина довольно легко отслаивается от задней стенки мочевого пузыря. Однако в большинстве случаев тупо отделить ее трудно; в таких ситуациях с целью экстраперитонизации мочевого пузыря более целесообразно выкраивание лоскута брюшины размером примерно 2 2 см по краю ее наиболее плотного прикрепления ко дну мочевого пузыря (рис. 3). После этого отделяют полость брюшины (рис. 4). Отделение пузырно-маточной складки достигается относительно легко, так как между околоматочной фасцией и висцеральной брюшиной в нижнем маточном сегменте расположен выраженный слой жировой клетчатки, обусловливающей хорошую подвижность пузырно-маточной складки. Околоматочная фасция в нижнем сегменте также достаточно выражена и отделена от матки слоем околоматочной клетчатки. С учетом защитной роли фасций при ушивании раны матки после наложения первого ряда непрерывного мышечно-мышечного шва (рис. 5) без захвата слизистой эндометрия накладывают второй ряд непрерывных кетгутовых швов с захватом околоматочной фасции, так называемый фасциально-мышечный шов (рис. 6). При ушивании раны послойно целостность фасциальных листков восстанавливается непрерывными кетгутовыми швами.

 

 

Рис. 3. Выкраивание лоскута брюшины. 1 — брюшина, 2 — мочевой пузырь, 3 — поперечная фасция, 4 — лоскут брюшины на мочевом пузыре, 5 — пузырно-маточная складка, 6 — предпузырная фасция.

 

 

Рис. 4. Изоляция полости брюшины. 1 — брюшина, 2 — мочевой пузырь, 3 — поперечная фасция, 4 — лоскут брюшины на мочевом пузыре, 5 — нижний сегмент матки, 6 — предпузырная фасция, 7 — позадипузырная фасция.

 

 

Рис. 5. Первый ряд швов. 1 — околоматочная фасция, 2 — край раны миометрия, 3 — непрерывный мышечно-мышечный шов.

 

 

Рис. 6. Второй ряд швов. 1 — фасциально-мышечный шов, 2 — края раны миометрия, 3 — околоматочная фасция, 4 — мышечно-мышечный шов.

 

Топографоанатомические особенности выполнения кесарева сечения с предварительной изоляцией полости брюшины изучали на свежих женских трупах в бюро судебно-медицинской экспертизы ЧАССР и на кафедре нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией медицинского факультета Чувашского университета имени И. Н. Ульянова. По описанной методике в клинической практике было произведено 130 операций. Хотя больных оперировали при наличии потенциальной или клинически выраженной инфекции (длительный безводный промежуток, хорионамнионит и др.), ни у одной из них воспалительных явлений со стороны брюшной полости не было. Обследование пациенток через 6—36 мес после операции показало полную состоятельность послеоперационного рубца: ни у одной женщины признаков опущения стенок мочевого пузыря, недержания мочи и послеоперационных грыж не выявлено.

Таким образом, выполнение кесарева сечения с предварительной изоляцией полости брюшины с учетом топографоанатомических особенностей области хирургического вмешательства, анатомичное выполнение разрезов и восстановление фасций способствуют более благоприятному исходу операций и восстановлению функций организма, предупреждают развитие послеоперационных грыж и несостоятельность швов.

Об авторах

Г. Л. Драндров

Чувашский университет имени И. Н. Ульянова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Чебоксары

В. В. Амосова

Чувашский университет имени И. Н. Ульянова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Чебоксары

Список литературы

Дополнительные файлы