Peculiarities of caesarean section with preliminary isolation of peritoneal cavity
- Authors: Drandrov G.L.1, Amosova V.V.1
-
Affiliations:
- Ulyanov Chuvash University
- Issue: Vol 70, No 4 (1989)
- Pages: 288-290
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/100573
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj100573
- ID: 100573
Cite item
Full Text
Abstract
The success of any surgery largely depends on a detailed knowledge of anatomy, peculiarities of the relationships of fascias, fascial spaces, and other tissues and organs in the surgical area. Nevertheless, in obstetric practice, the fascial sheets of the lower parts of the anterior abdominal wall and bladder are usually overlooked when performing a cesarean section, while the importance of restoring the fascial formations is emphasized by many authors. Being an extension of the bony skeleton, fasciae not only form a support for muscles and organs, but also limit the spread of infection, preventing the generalization of the process. It is especially important when performing cesarean section with preliminary isolation of peritoneal cavity in women of high risk group for the development of septic-epidemic diseases.
Keywords
Full Text
Успех любой операции во многом зависит от детальных знаний анатомии, особенностей взаимоотношений фасций, фасциальных пространств и других тканей и органов в области хирургического вмешательства. Тем не менее в акушерской практике при производстве кесарева сечения, как правило, не обращают внимания на фасциальные листки нижних отделов передней брюшной стенки и мочевого пузыря, в то время как важность восстановления фасциальных образований подчеркивается многими авторами [1, 2, 4]. Являясь продолжением костного скелета, фасции не только составляют опору для мышц и органов, но и ограничивают распространение инфекции, препятствуя генерализации процесса [2]. Особенно большое значение это приобретает при выполнении кесарева сечения с предварительной изоляцией полости брюшины у женщин группы высокого риска по развитию гнойно-септических заболеваний.
Для создания обширного внебрюшинного доступа при кесаревом сечении и профилактики разрывов брюшины при извлечении ребенка необходима ее иммобилизация на достаточно большом протяжении в области дна мочевого пузыря, нижнего сегмента матки и передней брюшной стенки. Фактически нижние отделы брюшины состоят из нескольких слоев: собственно брюшины, предпузырной, позадипузырной и поперечной фасций, то есть практически брюшина является фасциально-брюшинным образованием, что и определяет технические особенности ее отделения Поперечная фасция покрывает мышцы брюшной стенки с внутренней поверхности, она одна из самых мощных внутренних фасциальных образований передней брюшной стенки (рис. 1). В нижнем отделе поперечная фасция латерально сливается с паховой связкой, внутренней губой гребня подвздошной кости, по средней линии прикрепляется к задней поверхности симфиза, а в области прямых мышц отграничивает их от предпузырного пространства.
Рис. 1. Топография передней брюшной стенки при доношенной беременности (сагиттальный разрез), 1 — брюшина, 2 — позадипузырная фасция, 3 — предпузырная фасция, 4 — поперечная фасция, 5 — прямые мышцы живота, 6 — апоневроз передней брюшной стенки, 7 — матка, 8 — переходная складка брюшины, 9 — мочевой пузырь, 10 — симфиз, 11 — пузырно-маточная складка.
Поперечная фасция более развита в нижних отделах живота, поэтому ее восстановление при выполнении операции имеет большое практическое значение в профилактике послеоперационных грыж [1, 2]. Поскольку волокна поперечной фасции расположены горизонтально с некоторым наклоном книзу в направлении к белой линии живота, более анатомично рассекать фасции по ходу волокон.
При выполнении операции по нашей методике вначале надсекают поперечную фасцию на протяжении 2 см в области средней линии живота, а затем указательными пальцами обеих рук рану расширяют в поперечном направлении вдоль волокон до необходимой величины (рис. 2). Исследования показали, что непосредственно под поперечной фасцией расположены листки пред- и позадипузырной фасций, которые, охватывая мочевой пузырь спереди и сзади, создают для него фасциальный каркас. Латерально фасции сливаются в общий листок, образуя таким образом широкие листки связочного аппарата мочевого пузыря [2, 3].
Рис. 2. Вскрытие поперечной фасции. 1 — брюшина, 2 — мочевой пузырь, 3 — поперечная фасция.
Предпузырная фасция, располагаясь кпереди от мочевого пузыря, срастается с надкостницей нижнего края симфиза. Позадипузырная фасция, переходя со дна на заднюю стенку мочевого пузыря, сливается с кардинальными связками матки. Между листками пред- и позадипузырной фасций по средней линии над мочевым пузырем расположен соединительно-тканевой тяж (заросший мочевой проток), а по его бокам — питающие сосуды, и только за листком позадипузырной фасции следует брюшина, которая в области перехода с передней брюшиной стенки на дно мочевого пузыря именуется переходной поперечной складкой брюшины. Таким образом, обширная иммобилизация брюшины для создания внебрюшинного доступа к нижнему сегменту матки возможна только после послойного рассечения пред- и позадипузырной фасций. В большинстве случаев это не представляет трудностей, так как между фасциальными листками и брюшиной расположен слой жировой клетчатки. Пред- и позадипузырную фасции вскрывают в том же направлении, как и поперечную. Необходимости в пересечении соединительно-тканевого тяжа, как правило, не бывает, так как он легко отодвигается в сторону и обладает достаточной растяжимостью. При наличии хорошо выраженной предбрюшинной клетчатки брюшина довольно легко отслаивается от задней стенки мочевого пузыря. Однако в большинстве случаев тупо отделить ее трудно; в таких ситуациях с целью экстраперитонизации мочевого пузыря более целесообразно выкраивание лоскута брюшины размером примерно 2 2 см по краю ее наиболее плотного прикрепления ко дну мочевого пузыря (рис. 3). После этого отделяют полость брюшины (рис. 4). Отделение пузырно-маточной складки достигается относительно легко, так как между околоматочной фасцией и висцеральной брюшиной в нижнем маточном сегменте расположен выраженный слой жировой клетчатки, обусловливающей хорошую подвижность пузырно-маточной складки. Околоматочная фасция в нижнем сегменте также достаточно выражена и отделена от матки слоем околоматочной клетчатки. С учетом защитной роли фасций при ушивании раны матки после наложения первого ряда непрерывного мышечно-мышечного шва (рис. 5) без захвата слизистой эндометрия накладывают второй ряд непрерывных кетгутовых швов с захватом околоматочной фасции, так называемый фасциально-мышечный шов (рис. 6). При ушивании раны послойно целостность фасциальных листков восстанавливается непрерывными кетгутовыми швами.
Рис. 3. Выкраивание лоскута брюшины. 1 — брюшина, 2 — мочевой пузырь, 3 — поперечная фасция, 4 — лоскут брюшины на мочевом пузыре, 5 — пузырно-маточная складка, 6 — предпузырная фасция.
Рис. 4. Изоляция полости брюшины. 1 — брюшина, 2 — мочевой пузырь, 3 — поперечная фасция, 4 — лоскут брюшины на мочевом пузыре, 5 — нижний сегмент матки, 6 — предпузырная фасция, 7 — позадипузырная фасция.
Рис. 5. Первый ряд швов. 1 — околоматочная фасция, 2 — край раны миометрия, 3 — непрерывный мышечно-мышечный шов.
Рис. 6. Второй ряд швов. 1 — фасциально-мышечный шов, 2 — края раны миометрия, 3 — околоматочная фасция, 4 — мышечно-мышечный шов.
Топографоанатомические особенности выполнения кесарева сечения с предварительной изоляцией полости брюшины изучали на свежих женских трупах в бюро судебно-медицинской экспертизы ЧАССР и на кафедре нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией медицинского факультета Чувашского университета имени И. Н. Ульянова. По описанной методике в клинической практике было произведено 130 операций. Хотя больных оперировали при наличии потенциальной или клинически выраженной инфекции (длительный безводный промежуток, хорионамнионит и др.), ни у одной из них воспалительных явлений со стороны брюшной полости не было. Обследование пациенток через 6—36 мес после операции показало полную состоятельность послеоперационного рубца: ни у одной женщины признаков опущения стенок мочевого пузыря, недержания мочи и послеоперационных грыж не выявлено.
Таким образом, выполнение кесарева сечения с предварительной изоляцией полости брюшины с учетом топографоанатомических особенностей области хирургического вмешательства, анатомичное выполнение разрезов и восстановление фасций способствуют более благоприятному исходу операций и восстановлению функций организма, предупреждают развитие послеоперационных грыж и несостоятельность швов.
About the authors
G. L. Drandrov
Ulyanov Chuvash University
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Cheboksary
V. V. Amosova
Ulyanov Chuvash University
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Cheboksary
References
Supplementary files
