Impaired platelet haemostasis in patients with myelodysplastic syndrome

Full Text

Третья часть больных с миелодиспластическим синдромом погибает до развития лейкоза от инфекционных и геморрагических осложнений; после возникновения острого миелолейкоза эта величина достигает 59% [8]. В связи с этим актуальность изучения гемостатических нарушений при предлейкемических состояниях диктуется прежде всего необходимостью сохранения жизни больных. Данные литературы свидетельствуют об отсутствии существенных изменений в плазменно-коагуляционном звене гемостаза и фибринолитических процессах [7]. Вместе с тем гематопоэтическая дисфункция при миелодиспластическом синдроме обязательно включает и мегакариоцитарный росток костного мозга [1, 2, 5, 7, 8], что не может не отразиться на функциональном состоянии тромбоцитарного аппарата, оценка которого и являлась основной задачей настоящей работы.

Исследование тромбоцитарного звена гемостаза проведено у 30 больных с миелодиспластическим синдромом. У 7 больных были диагностированы рефрактерная анемия, у 11 — рефрактерная анемия и увеличение бластов, у 12 — рефрактерная цитопения с лимфоцитозом и/или моноцитозом. Наибольшая частота возникновения лейкоза отмечалась в группе больных с рефрактерной анемией и увеличением бластов, что позволяло рассматривать ее как истинный предлейкозный синдром. Основным критерием выделения этой группы послужило наличие бластемии в костном мозге у лиц с дизэритролейко- и тромбоцитопоэзом (от 3,6 до 9,8% бластов). Присутствие в костном мозге даже минимального количества бластных клеток, но с выраженными признаками анаплазии (макрогенерации, клазматоз, диссоциация в созревании ядра и цитоплазмы) давало основание определять их как клетки, принадлежащие к лейкозному клону, и указывало на возможность наиболее выраженных изменений гемостаза при данных формах миелодисплазии. Для всех больных с рефрактерной анемией и увеличением бластов была характерна нормохромная анемия различной степени с умеренным пойкило-, анизоцитозом и наклонностью к макроцитозу. Лейкопения сопровождалась нейтропенией с относительным лимфоцитозом или моноцитозом. Клетки нейтрофильного ряда были дегенеративно изменены (скудность зернистости цитоплазмы, явления пельгеризации).

Клинические проявления у больных отличались достаточным разнообразием и у 70% из них были обусловлены анемическим синдромом (слабость, головокружение, сердцебиение), а у остальных были связаны, по-видимому, с нарушениями в системе как клеточного, так и гуморального звена иммунитета, что проявлялось в периодическом субфебриллитете, частых инфекционных осложнениях.

Общая характеристика коагуляционных процессов проводилась на основании принятой в институте минимальной коагулограммы. Основное внимание уделяли оценке функционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза [3, 4]. Агрегацию тромбоцитов исследовали с помощью агрегометра ФРМ-1. Анализ процессов коагуляции не выявил значительных изменений: у некоторых больных на фоне тенденции к гиперфибриногенемии и ингибиции фибринолиза отмечалась наклонность к гипокоагуляции плазмы с увеличением тромбинового времени (табл. 1).

 

Таблица 1. Показатели коагулограммы у больных с миелодиспластическим синдромом

Тесты	Здоровые лица	Больные
		рефрактерной анемией	рефрактерной анемией с увеличением бластов	рефрактерной цитопенией                 '
Время свертывания крови,	505,0±44,0	427,9±38,1	494,1±49,2	466,7±4,5
Время рекальцификации, с	10 3,0±2,0	94,7±10,8	113,2±10,4	141,2±12,7**
Протромбиновый индекс, %	100,0±0,9	93,4±3,3	99,6±6,6	95,1±4,3
Тромбиновое время, с	29,90±0,24	30,86±1,05	31,55±1,00	36,83±3,16*
Концентрация фибриногена, г/л	3,09±0,09	4,04±0,38	4,31±0,70	3,00±0,26
Фибринолитическая актив­ность, %	15,5±0,7	15,0±2,6	5,1±2,7***	8,4±2,8**

* Р<0,05; ** Р<0,02; *** Р<0,001. Данные приведены по сравнению с нормой.

 

Исследование тромбоцитарного звена гемостаза позволило установить более закономерные нарушения, которые выражались в том, что даже у больных с рефрактерной анемией без увеличения бластов ряд показателей функциональной активности тромбоцитов (содержание фактора 3, ретракция сгустка цельной крови и процесс распластывания кровяных пластинок на контактной поверхности стекла) оказался достоверно сниженным по сравнению с нормой (табл. 2). У группы больных имелись и признаки недостаточности тромбоцитарной секреции, что проявлялось в снижении второй волны агрегации с ристомицином и адреналином.

 

Таблица 2. Показатели функциональной активности тромбоцитов с миелодиспластическим синдромом

 

Показатели			Здоровые лица	Больные
				рефрактерной анемией	рефрактерной анемией с увеличением бластов	рефрактерной цитопенией
Число тромбоцитов в ЭДТА крови, 109/л			263,6±14,0	264,2±51,9	159,5±22,1***	220,2±19,1
Адгезивность тромбоцитов, %			29,2±1,0	28,2±6,8	21,9±4,8	26,2±5,0
Фактор 3, %	$\left\{\begin{array}{l}\mathrm{доступность}\\ \\ \mathrm{содержание}\end{array}\right.$		100,3±2,4	91,5±14,1	70,0±7,3***	91,5±6,2
			100,0±2,0	84,0±6,2*	95,4±8,6	92,2±5,9
Формы распластывания***	$\left\{\begin{array}{l}\mathrm{полностью} \mathrm{распластанные}\\ \\ \mathrm{полураспластанные}\\ \\ \mathrm{формы} \mathrm{с} \mathrm{отростками}\end{array}\right.$		11,0±0,3	8,1±3,5***	5,5±2,4*	2,7±1,1
			16,8±0,5	3,8±0,6	3,1±0,4***	8,3±2,4***
			26,8±1,0	14,0±2,6***	10,5±2,6**	29,0±9,7
Агрегация, % максимального измерения трансмиссии света с агонистами:	$\left\{\begin{array}{l}\mathrm{АДФ} ({10}^{-6} \mathrm{моль}/\mathrm{л})\\ \\ \mathrm{АДФ} (5,0·{10}^{-6} \mathrm{моль}/\mathrm{л})\\ \\ \\ \mathrm{с} \mathrm{колагеном}\\ \\ \mathrm{с} \mathrm{ристомицином}\\ \\ 1,25 \mathrm{мг}/\mathrm{мл}\\ \\ \mathrm{с} \mathrm{адреналином}\\ \\ 2,5·{10}^{-6} \mathrm{моль}/\mathrm{л}\end{array}\right.$		18,6±1,2	25,7±5,7	12,0±0,5***	12,5±2,4*
		$\left\{\begin{array}{l}\mathrm{I} \mathrm{волна}\\ \\ \mathrm{II} \mathrm{волна}\end{array}\right.$	32,6±2,2	30,6±6,8	23,8±3,6*	20,6±2,5***
			14,7±1,7	13,7±4,9	10,5±3,5	9,3±2,2
			43,6±2,1	41,7±8,3	29,6±10,3	38,8±6,0
		$\left\{\begin{array}{l}\mathrm{I} \mathrm{волна}\\ \\ \mathrm{II} \mathrm{волна}\end{array}\right.$ $\left\{\begin{array}{l}\mathrm{I} \mathrm{волна}\\ \\ \mathrm{II} \mathrm{волна}\end{array}\right.$	23,8±1,8	31,7±6,0	28,0±4,4	33,9±4,6
			40,7±1,3	26,6±7,3	20,8±3,0**	27,5±4,6**
			17,9±1,1	24,1±7,7	10,2±2,4**	12,4±2,3*
			29,7±2,2	15,3±7,3	22,5+8,1	8,2±5,4***
Ретракция сгустка цельной крови, %			77,0±1,1	46,3±7,8***	53,1±7,2**	60,7±7,6*

* Р<0,05; ** Р<0,02; *** Р<0,001. Показатели достоверности даны по сравнению с нормой. **** число различных форм в тесте распластывания, приходящихся на 10 округлых тромбоцитов.

 

При рефрактерной анемии с увеличением бластов нарушение функции кровяных пластинок прогрессировало, в результате большинство отклонений статистически значимо отличалось от данных у здоровых лиц (табл. 2.). В целом степень и частота отклонения показателей функциональной способности тромбоцитов были более выраженными, чем изменение числа кровяных пластинок (рис. 1.). По сравнению с больными рефрактерной анемией без увеличения бластов в рассматриваемой группе имелись признаки, свидетельствовавшие о дальнейшем усилении дефекта коагуляционной активности тромбоцитов, их способности к распластыванию, а также агрегации с АДФ, адреналином, коллагеном, вторичной агрегации с ристомицином. Кроме данных о нарушении реакции высвобождения при индуцировании ее различными агонистами, у больных рефрактерной анемией с увеличением бластов при анализе агрегатограмм были выявлены и признаки мембранных изменений: снижение первой волны агрегации с оптимальными дозами адреналина и АДФ и единственной волны агрегации с минимальной дозой АДФ. Вероятно, это объясняется общим механизмом — нарушением формирования рецептора для фибриногена, то есть гликопротеинового комплекса IIb/IIIa. Первая волна агрегации с ристомицином была не изменена, что свидетельствовало о сохранности у обследованных больных активности фактора Виллебранда и рецептора на мембране тромбоцитов — гликопротеина Ib.

 

 

Рис. 1. Изменение тромбоцитарного звена гемостаза у больных рефрактерной анемией с увеличением бластов. Заштрихованная зона — пределы колебаний отдельных показателей в группе здоровых лиц (доверительный интервал с 95%-ным уровнем значимости). Основания стрелок — данные у больных рефрактерной анемией без перехода в острый лейкоз, вершины стрелок — то же с переходом в острый лейкоз. 1 – число тромбоцитов венозной крови, 2 – адгезивность тромбоцитов, 3 – доступность фактора 3, 4 – содержание фактора 3, 5 – ретракция кровяного сгустка, 6, 7, 8 – формы распластывания тромбоцитов (полностью, неполностью с отростками), 9–10 – первая и вторая волны агрегации тромбоцитов с ристомицином, 11 – агрегация тромбоцитов с коллагеном, 12, 13 – первая и вторая волны агрегации тромбоцитов с адреналином, 14 – агрегация тромбоцитов с АДФ (10-6 моль/л), 15, 16 – первая и вторая волны агрегации тромбоцитов с АДФ (0,5 ● 10-5 моль/л).

 

Больные с рефрактерной анемией и увеличением бластов были подразделены на 2 подгруппы: без трансформации и с трансформацией в острый лейкоз. Как видно из рис. 1, в последней подгруппе неуклонно усугублялось нарушение всех перечисленных выше показателей функции тромбоцитов при незначительном усилении степени тромбоцитопении. При прогрессировании миелодиспластического процесса в рассматриваемых группах наблюдалось увеличение не только степени, но и частоты патологических отклонений показателей тромбоцитарного звена гемостаза. Если у больных с рефрактерной анемией значения были снижены в 41% случаев из 88 выполненных исследований, то у больных рефрактерной анемией с переходом в острый лейкоз — в 60% из 55 (Р<0,05).

Больные с рефрактерной цитопенией в целом имели те же нарушения в системе гемостаза, что и больные с рефрактерной анемией и увеличением бластов, но они были менее выраженными (табл. 1 и 2).

Для определения относительного значения изменений тех или иных показателей гемостатических свойств тромбоцитов в развитии геморрагических проявлений при миелодиспластическом синдроме был проведен сравнительный анализ частоты и степени отклонений в этих тестах у больных с наличием кровоточивости (20 чел.) и без нее (10). Среди геморрагических проявлений преобладали петехии и экхимозы на кожных покровах, в том числе в местах инъекций; у отдельных больных отмечались кровотечения из слизистых полости рта, носа, мочевого пузыря, матки. При возникновении геморрагического диатеза отклонения всех исследуемых показателей становились более частыми и выраженными, у большинства больных прежде всего снижалась величина первичной и вторичной агрегации с адреналином, АДФ и единственной волны агрегации с коллагеном (рис. 2). Нарушение тромбоцитарной агрегации, по данным агрегатограммы, в целом наблюдалось в 44,9% исследований у больных с геморрагиями и только в 11,5% — у больных без них (Р<0,001). Ряд показателей гемостатической активности тромбоцитов изменялся еще до возникновения геморрагических проявлений и до развития тромбоцитопении (распластывания кровяных пластинок и их адгезивно-агрегационные реакции при контакте с поверхностью стекла, агрегация с адреналином, коагуляционная активность). Следовательно, отмеченные отклонения могут до определенной степени компенсироваться за счет регуляторных механизмов, но, очевидно, создают тот неблагоприятный фон, который потенциально предрасполагает к развитию клинически выраженных нарушений процесса гемостаза. Вероятно, в декомпенсации и появлении геморрагий играют роль не только усиление степени отклонения, но и суммация различных видов функциональной недостаточности тромбоцитов. И действительно, если у больных без геморрагических проявлений нарушения были установлены только в 27,4% случаев из числа всех проведенных исследований различных показателей тромбоцитарного звена гемостаза, то у больных с кровоточивостью — в 46,7% (Р < 0,02). Обращает на себя внимание, что у больных этих же подгрупп в выполненных коагуляционных тестах частота снижения гемостатического потенциала отмечалась соответственно в 23,6% и 27,2% случаев, то есть при возникновении геморрагического диатеза частота изменений в коагуляционных показателях увеличилась только на 3,6%.

 

 

Рис. 2. Частота изменений показателей тромбоцитарного звена гемостаза у больных с геморрагическими проявлениями (сплошная линия) и без них (пунктирная). Ось абсцисс: частота отклонений на 10 больных. Ось ординат: I — число тромбоцитов в венозной крови (4 балла), II — адгезивно-агрегационная активность тромбоцитов (2 балла), III — доступность фактора 3 (7 баллов), IV — содержание фактора 3 (1 балл), V — первая волна агрегации с АДФ (6 баллов), VI — вторая волна агрегации с АДФ (10 баллов), VII — первая волна агрегации с адреналином (5 баллов), VIII — вторая волна агрегации с адреналином (9 баллов), IX — агрегация с коллагеном (8 баллов), X — сумма распластанных форм тромбоцитов (3 балла). * Р — уровень значимости различий при сравнении частот изменения признаков у больных рассматриваемых групп.

 

Анализ полученных данных показал также, что нарушения отдельных функциональных свойств тромбоцитов неодинаково влияют на развитие геморрагий, поскольку отклонения величин разных показателей у больных с кровоточивостью и без нее различаются по степени изменения, частоте, времени возникновения в течение прогрессирования основного процесса. С целью определения у каждого больного значений всей совокупности отклонений, способных вызвать геморрагии, используют балльную оценку результатов [6]. К ней обращаются при проведении комплексных исследований с учетом распространенности изменений и значимости отдельных дефектов. Число баллов, даваемое каждому измененному показателю, рассчитано нами по результатам анализа динамики отклонений как частоты, так и абсолютных средних величин показателей тромбоцитарного гемостаза при переходе от компенсированных изменений к клинически выраженным нарушениям в системе гемостаза (рис. 2). В результате такой оценки было установлено, что в группе больных без геморрагий совокупность отклонений в тестах тромбоцитарного звена гемостаза составила 8,0±1,9 балла, в то время, как у больных с наличием кровоточивости I степени — 21,7±2,9 балла, а у 2 больных с геморрагическими проявлениями II степени эта оценка дала 47 и 49 баллов.

Таким образом, исследование тромбоцитарного звена гемостаза при миелодиспластическом синдроме показало, что нарушения функциональных свойств тромбоцитов как по степени, так и по частоте их возникновения оказались более выраженными и закономерными, чем количественные изменения. Снижение активности кровяных пластинок отмечалось уже при начальных проявлениях миелодисплазии и особенно прогрессировало в группе больных с рефрактерной анемией и увеличением бластов, ria фоне снижения общих показателей, свидетельствовавших о неполноценности тромбоцитарного звена, были выявлены нарушение секреторной активности тромбоцитов, мембранные дефекты, приводящие к недостаточности первичной агрегации и к снижению доступности фактора 3, нарушение процессов, связанных с сократительной системой тромбоцитов — распластывание и ретракция сгустка крови. Из применяемого комплекса лабораторных тестов можно выделить показатели, которые изменялись при начальных формах миелодиспластического синдрома: нарушение процессов распластывания и ретракции кровяных пластинок, недостаточность доступности фактора 3. Для развития кровоточивости имеют значение увеличение степени нарушений различных функциональных свойств кровяных пластинок и нарастание числа этих расстройств.

Исследование функциональной активности тромбоцитов должно использоваться комплекте с другими ранними диагностическими критериями миелодиспластического синдрома. При выявлении патологических отклонений нужно рекомендовать исключение лекарств, отрицательно влияющих на гемостатическую функцию тромбоцитов, что может быть одним из первых профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития кровоточивости; к числу последних можно отнести фитотерапию, повышающую функциональные свойства этих клеток.

About the authors

A. S. Shitikova

Leningrad Research Institute of Hematology and Blood Transfusion

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

O. E. Belyazo

Leningrad Research Institute of Hematology and Blood Transfusion

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

E. A. Ushakova

Leningrad Research Institute of Hematology and Blood Transfusion

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

V. V. Kuraleva

Leningrad Research Institute of Hematology and Blood Transfusion

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files