Acquired heart defects ((Based on the materials of the plenum of the Board of the All-Union Scientific Cardiological Society) (9-11/XII 1968, Kiev))

Abstract

The work of the plenum was organized in the form of a symposium. Each message was discussed, which contributed to a lively exchange of opinions.

Full Text

Работа пленума была организована в виде симпозиума. Каждое сообщение обсуждалось, что способствовало живому обмену мнений.

В первый день рассматривались вопросы диагностики приобретенных пороков сердца. В. В. Зарецкий (Москва), H. Н. Малиновский (Москва), Г. И. Цукерман и сотр. (Москва), С. Г. Щерба и сотр. (Москва), В. М. Гришкевич и сотр. (Москва) считают, что приобретенные пороки сердца надежно распознаются на основании осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, ЭКГ, ФКГ. Большие трудности встречаются при диагностике органического поражения трехстворчатого клапана. Однако и этот порок сердца в сочетанном поражении клапанов, по данным В. М. Гришкевича и сотр., распознается в 93,1%. Наибольшее значение имеет звуковая картина, ее изменения под влиянием вдоха. Следует помнить о повороте сердца и его полостей. Только в редких случаях, в основном при диагностике органического поражения трехстворки, приходится прибегать к катетеризации сердца. В. В. Зарецкий сообщил, о применении двухпросветного катетера, который позволяет определять давление одновременно в предсердии и желудочке. Н. Н. Малиновский диагностировал тромбоз левого предсердия в 85%. Так как выбор метода операции при аортальном пороке зависит от степени стеноза, то Г. И. Цукерман и сотр, при многоклапанных пороках считают обязательным определение степени аортального стеноза путем дооперационного зондирования левых отделов сердца. В добавление к существующим методам диагностики для оценки аускультативных данных Л. Н. Гончарова, Г. П. Кузнецов (Куйбышев) используют спектральный анализ звуков сердца. Кроме этого метода, Г. П. Кузнецов в диагностике пороков сердца применяет анализ кривых верхушечных и сердечных толчков, дифференциальной реокардиограммы.

По данным А. М. Ахметова и сотр. (Москва), диагностика митрального рестеноза трудна, ибо ухудшение состояния больных может быть вызвано и другими причинами. Однако данные общеклинического обследования и специальных методов исследования позволяют точно определить характер изменений клапанов сердца, состояние легочных сосудов и сердечной мышцы и степень недостаточности кровообращения.

Л. М. Рахлин и В. М. Андреев (Казань) говорили о ценности определения равномерности альвеолярной вентиляции (методом одиночного вдоха кислорода) в диагностике органического поражения трехстворчатого клапана.

В. В. Соловьев, А. А. Горбаченков (Москва) в экспериментах на собаках показали, что митрализация при аортальных пороках может происходить под влиянием гемодинамических сдвигов — изменения давления в полостях сердца — без наличия недостаточности митрального клапана.

Б. М. Костюченок, В. Л. Калика и сотр. (Москва) сообщили о «печеночном барьере» при трикуспидальном стенозе. При этом пороке определяется вторично-печеночная гипертония, которая вызывает вначале функциональные изменения, а затем органические на границе воротной и печеночной систем. У оперированных с органическими изменениями этого «барьера» результаты оказались плохими.

Темой второго дня работы пленума являлась недостаточность кровообращения приприобретенных пороках сердца. Председательствовал П. Е. Лукомский.

В опытах В. В. Соловьева и сотр. (Москва) по изучению сократительной функции миокарда и гемодинамики при экспериментальных прогрессирующих пороках сердца создание стеноза аорты приводило к возникновению компенсаторной преимущественно изометрической гиперфункции миокарда, которая характеризовалась увеличением систолического давления в левом желудочке, увеличением работы сердца, увеличением интрамиокардиального давления (в большей степени в области основания левого желудочка). При экспериментальной митральной недостаточности возникала компенсаторная преимущественно изотоническая гиперфункция сердца, которая характеризовалась увеличением давления в левом предсердии, увеличением работы левого желудочка. Интрамиокардиальное давление возрастало также в большей мере в области основания левого желудочка сердца.

Ф. 3. Меерсон и сотр. (Москва) исследовали динамику синтеза нуклеиновых кислот и белков миокарда в процессе развития тренированности организма к ежедневным воздействиям высотной гипоксии, а затем — влияние достигнутой тренированности на острую перегрузку сердца, вызванную у тренированных и контрольных, животных посредством экспериментальной коарктации аорты. Оказалось, что предварительная тренировка к высотной гипоксии увеличивает резистентность сердца к острой перегрузке, вызванной возросшим сопротивлением изгнанию крови. Эта тренировка заранее обеспечивает постепенное развитие адаптационной перестройки сердца и тем самым предотвращает нарушение метаболизма и функций, составляющее основу острой сердечной недостаточности.

По данным А. В. Виноградова и сотр. (Москва), повышенная экскреция альдостерона с мочой и повышенная активность антидиуретического гормона в крови наблюдаются не у всех сердечных больных с отеками. Следовательно, повышенная активность указанных гормонов — не единственная причина появления отеков при недостаточности сердца. Существует еще какой-то фактор, вызывающий нарушение водно-электролитного обмена.

А. А. Кедров (Ленинград) считает, что в развитии сердечной недостаточности у больных пороками сердца кроме физического напряжения, активации воспалительного процесса в миокарде играет роль влияние некоторых лекарственных средств (преднизолона и преднизона) за счет электролитных сдвигов, но наиболее постоянной причиной является присоединение мерцания или трепетания предсердий. Поэтому чрезвычайно важное значение имеет разработка не только методов устранения мерцательной аритмии и трепетания предсердий у больных пороками сердца, но и методов длительного поддерживающего лечения для сохранения синусового ритма. Это важно еще и потому, что мерцательная аритмия таит в себе опасность тромбоэмболии.

Н. В. Антелава и сотр. (Тбилиси) изучали легочную гемодинамику у больных с митральным и митрально-трикуспидальным пороками сердца.

При митральном стенозе, сочетающемся с легочными васкулитами, артериитами и тромбоваскулитами, заболевание протекает с характерными чертами легочного сердца. При этом у больных наблюдается резко выраженная одышка, разлитой цианоз, кровохарканье. Часты интерстициально-сосудистые пневмонии, инфаркты легких, плевриты. В дальнейшем развивается периваскулярный пневмосклероз. Отмечается выраженная гипоксия, эритроцитоз, повышение свертывания крови. Нередко у этих больных диагностируют гематогенно-диссеминированный острый милиарный туберкулез легких, а также желудочно-кишечные кровотечения, язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, толстого кишечника и т. д. из-за кислородного голодания. Эти данные были представлены в докладе И. М. Ганджы и И. П. Лернера (Киев). Рекомендуются десенсибилизирующая терапия и средства, снижающие давление в малом круге кровообращения.

Л. Т. Малая и А. Д. Визир (Харьков) нашли, что сердечная недостаточность, а в ряде случаев и предшествующие ей изменения лишь внутрисердечной гемодинамики стимулируют повышенную секрецию альдостерона надпочечниками, следствием чего являются нарушения минерального обмена (задержка Na и потеря К), что ведет к прогрессированию застойных явлений и снижению сократительных свойств миокарда (накопление в мышце сердца Na). Симпатоадреналовая система угнетается, что авторы рассматривают как проявление своеобразной защитной реакции организма, предохраняющей в какой-то мере миокард от патологического воздействия катехоламинов.

А. И. Грицюк (Киев) считает, что при выраженной недостаточности кровообращения на почве пороков сердца кроме замедления кровотока в патогенезе тромбообразования могут иметь значение изменения не столько в свертывающей, сколько в фибринолитической системе крови.

Б. И. Воробьев и сотр. (Ростов-на-Дону) показали, что при мерцательной аритмии с нарастанием клинических симптомов недостаточности кровообращения увеличивается период напряжения и уменьшается период изгнания.

Материалы А. Л. Михнева и И. К. Следзевской (Киев) свидетельствуют о том, что для выявления начальной недостаточности левого желудочка у больных аортальными пороками сердца можно использовать метод эзофагоатриографии.

И. Т. Калюжный и Р. Б. Белекова (Фрунзе) нашли, что в стадии декомпенсации при ревматических пороках сердца сложные механизмы адаптации осуществляются и по линии снижения функции щитовидной железы. Гипотиреоз, по-видимому, повышает устойчивость организма к кислородному голоданию. Авторы применяют антитиреоидную терапию у больных с недостаточностью сердца.

В. А. Романенко (Киев), используя радиометрический метод исследования, обнаружил ухудшение функциональной способности печени по мере нарастания степени недостаточности кровообращения.

В условиях усиления сердечной недостаточности при ревматических поражениях сердца ухудшение состояния сердца может быть связано с применением салицилатов (С. Г. Моисеев и В. С. Тиндитник, Москва).

Третий день работы пленума был посвящен отдаленным результатам хирургического лечения приобретенных пороков сердца. Председательствовал А. А. Кедров.

Н. М. Амосов, Л. Н. Сидаренко и сотр. (Киев), анализируя отдаленные результаты операций при митральных пороках, отметили хороший эффект у 62,5%, удовлетворительный — у 20,1 % и неудовлетворительный — у 17,4% обследованных. Результаты митральной комиссуротомии зависят от многих факторов, в первую очередь от стадии порока, радикальности операции и течения ревматического процесса. Отдаленные результаты комиссуротомии со временем ухудшаются. Если через год после операции хорошие исходы наблюдались у 68,8%, то через 4 года — лишь у 49,2% обследованных. Ухудшение гораздо быстрее наступает после нерадикальных операций. Протезирование митрального клапана шариковым протезом обеспечивает хороший и стойкий гемодинамический эффект. В клинике внедрили антитромботические протезы с кольцом, полностью обшитым тефлоном, что способствует профилактике тромбоэмболических осложнений.

Анализу отдаленных результатов митральной комиссуротомии были посвящены также доклады Е. Н. Мешалки на и сотр. (Новосибирск), А. А. Шалимова и Л. К. Зайченко (Харьков), С. А. Гаджиева и сотр. (Ленинград), М. С. Григорьева и Н. П. Кожевниковой (Ленинград), Б. А. Королева и сотр. (Горький), А. М. Ахметова и Л. В. Осиповского (Москва), В. С. Сергиевского и сотр. (Алма-Ата), А. Л. Микаеляна и сотр. (Ереван). Указывалось, что основной причиной неудовлетворительного состояния больных после комиссуротомии служит обострение ревматического процесса. Имеют также значение травматическая недостаточность митрального клапана, комиссуротомия в неполном объеме, нарушения сердечного ритма, функциональное состояние миокарда.

Основой профилактики рестеноза является адекватная комиссуротомия.

С. В. Шестаков и сотр. (Куйбышев) считают, что митрально-аортальную комиссуротомию следует производить в относительно раннем периоде и в стадии ремиссии ревматического процесса. Только угрожающие состояния (отек легких, частые инфаркты легких и др.) делают комиссуротомию необходимой и при наличии обострения ревматического процесса.

Г. И. Цукерман и сотр. (Москва), В. И. Фуфин и сотр. (Новосибирск) пришли к выводу о нецелесообразности применения «закрытых» методов аортальной комиссуротомии. По мнению Г. И. Цукермана и сотр., показания к протезированию клапана как при аортальной недостаточности, так и при стенозе необходимо расширить.

Л. И. Фогельсон и О. Л. Духовная (Москва) предостерегают от ранней операции при митральном пороке, указывают на важность диспансерного наблюдения, активной терапии послеоперационного обострения ревматического процесса, правильной организации режима труда и быта, своевременного включения больных в трудовую деятельность.

З. Л. Долабчян и сотр. (Ереван) при изучении электрической активности сердца выяснили, что процессы, составляющие комплекс кардинального механизма компенсации при сужении митрального отверстия, подвергаются обратному развитию после эффективной операции.

З. М. Волынский, А. П. Колесов и сотр. (Ленинград) исследовали особенности течения ревматизма в послеоперационном периоде. Первое обострение ревматизма отмечено в ближайшие сроки после операции — на 2—5-й неделе. Частота ранних обострений составляет 25,6%. Чем эффективнее произведено расширение комиссур, тем реже рецидивы ревматизма. После повторных операций отсутствуют обострения ревматизма. Течение ревматизма в послеоперационном периоде имеет отчетливые особенности: учащение и особый характер поражения центральной нервной системы (эпилептиформные припадки, острые психозы, менингоэнцефалит, психо-патологические реакции), кровохарканье при отсутствии легочной гипертензии, что авторы связывают с воспалительно-аллергическим васкулитом. Нередки крапивница, отек Квинке, что также является следствием аллергических васкулитов. Иногда наблюдалась бронхиальная астма, синдром отсутствия пульса. У части больных была высокая артериальная гипертония, что может быть связано с васкулитом почек, надпочечника, гипофизарно-таламической зоны или областей, участвующих в регуляции артериального тонуса. После операции у некоторых больных развивается ожирение, которое достигает патологических степеней с отложением жира на лице, туловище, животе. Учащается беременность при таком же образе половой жизни. Возможно, все это зависит от перестройки гипофиз-адреналовой системы после коррекции порока. Авторы считают нецелесообразной стандартную аспирин-бициллиновую профилактику, так как она несет опасность развития язвенной болезни, образования камней в мочевыводящих путях, аллергизации больных бициллином.

С. С. Соколов и М. С. Савичевский (Свердловск) доложили о динамике легочной гипертонии по данным исследования внутрисердечного давления после митральной комиссуротомии. Они выявили, в частности, значительное повышение левопредсердного давления до операции при восстановлении синусового ритма методом электрической деполяризации у больных с резким стенозом. Подобное обстоятельство чревато опасностью развития острого отека легких и ставит под сомнение целесообразность этой процедуры до хирургической коррекции порока.

Многие выступающие на пленуме отметили отсутствие единой классификации и терминологии пороков сердца, критериев для оценки трудоспособности после операции на сердце.