The relationship between impaired uteroplacental blood flow and blood pressure level in pregnant women with chronic and gestational hypertension

Full Text

Актуальность. Артериальная гипертензия (АГ) у беременных признана одной из главных причин заболеваемости и смертности, как со стороны матери, так и со стороны плода. Она поражает 5–10% беременных во всём мире [1, 2]. Основная цель ведения беременных с АГ — стремление достичь целевых уровней артериального давления (АД) и тем самым предупредить риск развития осложнений со стороны матери и плода. Так, в 15–18% случаев материнская смертность в мире обусловлена развитием АГ [3, 4], что составляет до 62 000–77 000 смертей в год [5]

Несмотря на проводимые исследования у беременных, ведущие сообщества по АГ не могут прийти к единому мнению по целевым уровням АД. Так, Европейское сообщество кардиологов рекомендует начинать медикаментозную терапию у всех беременных при стойком повышении систолического АД (САД) >150/95 мм рт.ст. и при значениях >140/90 мм рт.ст. у женщин с гестационной АГ (ГАГ) [1]. Согласно международным рекомендациям большинства стран Европы и Америки, необходимо стремиться к уровню АД ≤160/105 мм рт.ст. [6–8]. По рекомендациям, предложенным Ассоциацией кардиологов Канады, целевой уровень АД составляет САД 130–155 мм рт.ст. и диастолического АД 80–105 мм рт. ст. [9].

Российские рекомендации критериями назначения антигипертензивной терапии предлагают уровень АД ≥150/95 мм рт.ст. при хронической АГ (ХАГ) без поражения органов-мишеней и ≥140/90 мм рт.ст. при наличии поражений органов-мишеней, а также ГАГ и преэклампсии [10]. Согласно протоколу Министерства здравоохранения Республики Казахстан 2017 г., в качестве целевого уровня АД при ХАГ и ГАГ рекомендовано АД <140/90 мм рт.ст., критерием начала антигипертензивной терапии при ХАГ признано АД ≥140/90 мм рт.ст., при ГАГ — ≥150/100 мм рт.ст. [11].

Данные по целевым уровням АД при ГАГ и критериям начала антигипертензивной терапии в настоящее время крайне скудны и противоречивы. Отсутствие единого мнения по целевым уровням АД влечёт за собой расхождение мнений по критериям начала антигипертензивной терапии. От правильного определения целевых уровней АД в большей степени зависит подбор препарата, режима терапии и дозирования антигипертензивных средств. Большинство исследователей придерживаются сходного мнения в том, что при любом виде АГ не следует снижать уровень АД до значений менее 130/80 мм рт.ст., так как это может привести к нарушению маточно-плацентарного кровотока (МПК) [12–14].

До сих пор не существует дифференцированного подхода и определения чётких критериев по целевому уровню АД для беременных с ХАГ и ГАГ, особенно с учётом сроков беременности, изучение которых проведено в основных базах Кокрейновской библиотеки, PubMed, MEDLINE.

Одним из частых осложнений у беременных с АГ бывает нарушение МПК. Частота риска развития нарушений МПК у беременных с АГ достигает 70–100% [15, 16]. Несмотря на то обстоятельство, что осложнения при АГ независимо от её вида встречаются чаще, чем при физиологическом течении беременности, следует отметить, что при ХАГ данные осложнения встречаются чаще по сравнению с ГАГ [17].

Частые нарушения МПК у беременных с ХАГ по сравнению ГАГ подтверждаются сравнением нарушения кровотока в маточных артериях. Так, при углублённом изучении у беременных с ХАГ было выявлено нарушение кровотока в одной маточной артерии в 32,7%, при ГАГ — в 21,4% случаев. Стоит отметить, что при ХАГ чаще встречались двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях и гипоксия плода по сравнению с ГАГ [16].

В своих исследованиях О.В. Третьякова подтверждает, что нарушение МПК прямо пропорционально степени тяжести АГ [18]. Длительное нарушение МПК в дальнейшем приводит к развитию задержки внутриутробного развития плода [19]. Беременные с АГ и задержкой внутриутробного развития плода в 79,5% случаев имели нарушение МПК, и его частота прямо пропорциональна степени тяжести задержки развития плода. Так, при задержке внутриутробного развития плода I степени частота нарушений МПК составила 62,5%, при II степени — 83,3%, при III степени — 100% случаев [20].

Цель нашего исследования — оценить связь нарушения МПК с различным уровнем АД у беременных с ХАГ и ГАГ в различные сроки беременности с определением оптимального уровня САД.

Материал и методы исследования. Проведено проспективное когортное исследование по динамическому наблюдению за 110 беременными с АГ на базе перинатальных центров №1 и №3 г. Нур-Султана (Казахстан) в 2018–2019 гг. Эти беременные составили основную группу. В неё вошли 55 женщин с ХАГ и 55 с ГАГ. Формирование групп происходило сплошным методом, при котором в исследование включали всех беременных с АГ до момента получения необходимого количества исследуемых.

Критериями включения были возраст беременных от 18 до 45 лет, наличие АГ, верифицированной как ХАГ или ГАГ.

Критерии исключения:
– беременность, индуцированная вспомогательными репродуктивными технологиями;
– наличие симптоматической АГ, подтверждённой до или во время беременности;
– наличие сопутствующих соматических заболеваний, самостоятельно повышающих риск неблагоприятных исходов беременности и родов (пороков сердца, заболеваний миокарда, системных заболеваний соединительной ткани, неврологической патологии, травм и др.).

Все беременные с АГ получали гипотензивную терапию в соответствии с тяжестью и уровнем АД.

Работа выполнена в рамках диссертационной работы, одобрена локальным этическим комитетом (протокол №4 от 20.12.2018) и получила одобрение на публикацию результатов работы (протокол №14 от 20.04.2021).

С целью сравнения течения беременности и исходов родов у женщин с АГ была сформирована контрольная группа. Её составили 80 практически здоровых беременных, у которых отсутствовали соматические заболевания, влияющие на изменение гемодинамики.

Средний возраст женщин в основной группе составил 30,28±5,46 года (беременные с АГ), в контрольной группе — 31,6±5,68 года (р=0,67). По паритету родов достоверных различий в основной и контрольной группах не было (р=0,42).

Для качественного сбора информации и стратификации данных была разработана «индивидуальная карта беременной». В карту вносили следующую информацию: паспортную часть, антропометрические данные на момент взятия женщины на диспансерный учёт, данные анамнеза по сопутствующим заболеваниям, течению и исходам предыдущих беременностей и родов, результаты инструментальных (электрокардиографии, эхокардиографии) и лабораторных (общие анализы крови и мочи, глюкоза, креатинин, общий холестерин, липопротеиды низкой плотности) методов исследования. Также регистрировали данные по течению настоящей беременности: сроки повышения АД, уровень АД в определённые сроки гестации и после родов, госпитализации при данной беременности по поводу АГ и других заболеваний, оценка МПК, режимы и дозы назначенных гипотензивных препаратов. Помимо анамнеза и течения беременности, в карту вносили исходы родов, данные по новорождённым.

Основным методом мониторирования АД было офисное измерение, которое проводили в условиях перинатального центра аппаратом Omron HEM-FL31-E с соблюдением рекомендаций ESC 2018 [1]. В сравнительный анализ были включены показатели среднего офисного АД в следующие сроки гестации: 14–16, 20–22, 28–30, 34–36 нед беременности.

Для статистической обработки данных использовали программу SPSS ver. 20.0. Средние показатели выражали в виде среднего значения со стандартным отклонением (M±m) либо медианы (Ме) и интерквартильного размаха, после проверки на нормальность распределения. Критерием статистической значимости полученных результатов считали величину р <0,05. Сравнение двух независимых групп в зависимости от вида распределения проводили с помощью тестов Стьюдента, χ2 Пирсона, Манна–Уитни, при сравнении двух и более групп применяли критерий Краскела–Уоллиса.

Результаты и обсуждение. Первым этапом нашего исследования было сравнение частоты осложнений течения беременности и родов в группе беременных с АГ и в контрольной группе. Сравнительный анализ исходов беременности и родов между основной группой беременных с АГ и контрольной группой проводили по следующим осложнениям:
– преэклампсия лёгкой и тяжёлой степени;
– дородовое излитие околоплодных вод;
– атоническое кровотечение;
– слабость родовой деятельности;
– преждевременные роды;
– нарушение МПК (IА, IБ, II степени);
– дистресс плода;
– маловесный плод;
– состояние новорождённого 6 баллов и менее сразу после рождения (по шкале Апгар).

Несмотря на контроль и лечение АГ, в основной группе такие акушерские осложнения, как преэклампсия (p=0,001), слабость родовой деятельности (p=0,04), нарушение МПК (p=0,001), встречались достоверно чаще, чем в контрольной группе. При сравнительном анализе по исходам родов выявлено, что такие осложнения, как рождение маловесного ребёнка (p=0,001) и низкий балл по шкале Апгар (p=0,001), в основной группе статистически значимо встречались чаще, чем в контрольной группе. Следует отметить, что наиболее значимое различие между основной и контрольной группами выявлено по нарушению МПК (р=0,001).

Представленные данные указывают на имеющиеся различия по исходам беременности и родов в сравниваемых группах.

Было проведено сравнение частоты осложнений течения беременности и родов у беременных с различными видами артериальной гипертензии, такими как ХАГ и ГАГ. Выявлено увеличение частоты развития нарушений МПК в группе ХАГ по сравнению с ГАГ (р=0,04), тогда как по другим осложнениям беременности не было статистически значимых различий между ХАГ и ГАГ [21]. Представленные данные указывают на тренды рисков развития осложнений беременности, преимущественно при ХАГ, но без статистически значимых ­различий.

Следующим этапом исследования было проведение сравнения связи нарушения МПК в зависимости от уровней АД при ХАГ и ГАГ и сроков гестации. При этом нарушение МПК изучали при различных уровнях САД (≤119 мм рт.ст., 120–129 мм рт.ст., 130–139 мм рт.ст., 140–149 мм рт.ст. и ≥150 мм рт.ст.) и сроках беременности (14–16; 20–22; 34–36 нед).

На рис. 1 показана частота распределения беременных с АГ (включающая беременных с ХАГ и с ГАГ) в различные сроки беременности. Выявлено, что на сроке 14–16 нед беременности в 60,9% случаев (n=67) определён уровень 120–129 мм рт.ст., меньшее число наблюдений при 140–149 мм рт.ст. (n=2).

 

Рис. 1. Распределение беременных с артериальной гипертензией (АГ) в зависимости от сроков гестации и уровня артериального давления (мм рт.ст.)

 

По мере увеличения срока беременности распределение уровней АД изменялось: при сроке 28–30 и 34–36 нед отмечено увеличение значений АД среди беременных с АГ с уровнем 130–139 мм рт.ст. — 42,8% (n=47) и 50,5% (n=55) соответственно. Также было отмечено увеличение количества беременных с АГ, у которых возросла частота САД=140–149 мм рт.ст. до 21,8% (n=24) при 28–30 нед беременности и до 36,7% (n=40) при 34–36 нед.

Таким образом, по мере увеличения сроков беременности происходило перераспределение по уровням САД в сторону его повышения. Однако при этом отмечено, что, несмотря на тренд повышения САД, уровень 150 мм рт.ст. и более встречался в незначительном количестве случаев. При сравнении групп (контрольной, ХАГ, ГАГ) выявлены различия по уровню давления в различные сроки гестации (χ2=85,704, df=2, p <0,001).

По применению целевых уровней АД при АГ представлены рекомендации по выбору значений. Было показано, что при АГ увеличивается риск развития осложнений беременности и родов у беременных с АГ [1], что также подтверждено данными нашего исследования. Вместе с тем также выявлены различия в зависимости от вида АГ — ХАГ и ГАГ. Из всех рассмотренных нами осложнений (преэклампсия, дородовое излитие околоплодных вод, атоническое кровотечение, слабость родовой деятельности, преждевременные роды, дистресс плода, маловесный плод, низкий балл по Апгар) статистически значимые различия обнаружены между ХАГ и ГАГ по развитию нарушений МПК [21]. Выявление связи между развитием нарушения МПК и уровнем АД в исследуемых группах ХАГ и ГАГ могло бы улучшить наше представление и внести существенную помощь в плане дальнейшего ведения данных пациенток. При изучении связи нарушений МПК и уровней АД нами было рассмотрено САД при различных сроках беременности.

На рис. 2 представлена частота распределения беременных в сравнении с общей группой беременных с АГ, ХАГ и с беременными с ХАГ, у которых были выявлены ­маточно-плацентарные нарушения. Так, на сроке 14–16 нед отмечено, что среди группы беременных с ХАГ в 21,8% (n=24) и 19% (n=21) случаев определялось САД на уровне 120–129 мм рт.ст. и 130–139 мм рт.ст. соответственно. Уровень 150 мм рт.ст. и более при данном сроке беременности не зафиксирован, в том числе и у беременных с нарушением МПК. На сроке 14–16 нед беременности нарушение МПК при ХАГ было выявлено у 12,8% (n=14, из числа 50 беременных с ХАГ), и в основном у данного контингента САД было на уровне 120–129 и 130–139 мм рт.ст. — по 5,5% (n=6).

 

Рис. 2. Распределение беременных с артериальной гипертензией (АГ) и хронической артериальной гипертензией (ХАГ) в зависимости от сроков беременности; АД — артериальное давление; МПН — маточно-плацентарные нарушения

 

При рассмотрении на сроке 20–22 нед беременности при ХАГ уровень САД также был на уровне 120–129 и 130–139 мм рт.ст. и составил по 18,2% (n=20). При ХАГ с нарушением МПК у 8,2% женщин при данном сроке гестации уровень САД был также на уровне 120–129 и 130–139 мм рт.ст. соответственно — 7,3% (n=8) и 0,9% (n=1), тогда как при низком (≤119  мм рт.ст.) и высоком >140 мм рт.ст. уровнях АД не отмечено случаев с нарушением МПК.

При сроке наблюдения 28–30 нед беременности уровень САД преимущественно удерживался также на уровне 120–129 и 130–139 мм рт.ст., составив 23,6% (n=26) и 20% (n=22) соответственно. Была выявлена наименьшая частота нарушения МПК при уровне 130–149 мм рт.ст. Частота случаев ХАГ с нарушением МПК на данном сроке увеличилось до 12,7% и уменьшалось при значениях САД выше 130–149 мм рт.ст.

На позднем сроке гестации 34–36 нед определялось следующее распределение ХАГ по уровням САД: максимальное в 21,1% случаев (n=23) с уровнем 130–139 мм рт.ст., наименьшее — при самых низких и высоких уровнях САД, по 0,9% (n=1). Нарушение МПК при ХАГ возникало чаще при значениях САД 140–149 мм рт.ст. (7,3%, n=8).

Отмечено, что в случаях нарушения МПК у беременных с ХАГ рекомендуется придерживаться значений АД ниже 130 мм рт.ст. в сроки до 20 нед беременности. Применение этих рекомендаций могло бы положительно повлиять на прогноз ведения таких женщин. Это позволит ориентироваться на такой целевой уровень САД, с допустимым снижением САД менее 130 мм рт.ст. и более высоким значением САД до 140 мм рт.ст. на более поздних сроках беременности (до 30 нед).

На рис. 3 показана частота распределения беременных в сравнении с общей группой беременных с АГ и ГАГ, а также с беременными с ГАГ, у которых были выявлены маточно-плацентарные нарушения. В сроки 14–16 нед ­отмечено, что среди группы беременных с ГАГ в 39,1% (n=43) и 10,9% (n=12) случаев поддерживалось САД на уровне 120–129 и 130–139 мм рт.ст. соответственно. Уровень САД ≤119 и 150 мм рт.ст. и более при данном сроке беременности не зарегистрирован, в том числе и с нарушением МПК. На сроке 14–16 нед беременности нарушение МПК при ГАГ было выявлено у 7,3% женщин (n=8, из числа 50 беременных с ГАГ), и в основном у данного контингента САД определялось на уровне 120–129 и 130–139 мм рт.ст. — по 5,5% (n=6) и 1,8% (n=2) соответственно.

 

Рис. 3. Распределение беременных с артериальной гипертензией (АГ) и гестационной артериальной гипертензией (ГАГ) в зависимости от сроков беременности; АД — артериальное давление; МПН — маточно-плацентарные нарушения

 

На сроке 20–22 нед беременности при ГАГ САД также было также на уровне 120–129 и 130–139 мм рт.ст. — 32,7% (n=36) и 9,1% (n=10) соответственно. При ГАГ нарушение МПК было у 7,3% при данном сроке гестации, при уровне САД 120–129 мм рт.ст. выявлены маточно-плацентарные нарушения у 5,5% (n=6) женщин. При уровне более 130 мм рт.ст. не обнаружено случаев нарушений МПК, но нужно иметь в виду, что именно на сроке беремен­ности 20 нед и более при повышении АД выставляют диагноз ГАГ, поэтому чаще определяются при данном виде АГ не такие высокие цифры АД.

По мере увеличения срока беременности нарастает САД. В сроки 28–30 нед беременности у 22,7% (n=25) и 18,2% (n=20) женщин определяется уровень 130–139 и 140–149 мм рт.ст. ­соответственно. Нарушение МПК у беременных с ГАГ при данном сроке беременности максимально было определено при уровне САД 140–149 мм рт.ст. — 3,6% (n=4), аналогичная ситуация зарегистрирована в 34–36 нед. ГАГ при сроке 34–36 нед беременности в большей степени определялась при уровнях САД 130–139 мм рт.ст. (29,4%) и 140–149 мм рт.ст. (20,2%). При ГАГ на данном сроке гестации нарушения МПК выявлены в 7,4% случаев (n=8), при уровнях САД 130–139 и 140–149 мм рт.ст. — по 3,7% (n=4).

Итак, представленные данные указывают, что чаще при ГАГ отмечаются уровни САД 130–139 и 140–149 мм рт.ст. Развитие нарушений МПК в большей степени связано также с этими уровнями САД, что диктует необходимость достижения более низких целевых значений САД у беременных с ГАГ, независимо от сроков беременности. Оптимален уровень САД ниже 120 мм рт.ст. для беременных с ГАГ, что можно заключить на основании связи между частотой развития нарушений МПК и уровней САД.

Таким образом, на сроке 28–30 нед для беременных с ХАГ оптимальным уровнем САД было 130–139 мм рт.ст., где частота нарушений МПК составила 13,6%. Тогда как снижение уровня САД ˂119 мм рт.ст. и 120–129 мм рт.ст. привело к росту нарушений МПК до 33,3 и 30,8% случаев. При подъёме уровня САД до 140–149 мм рт.ст. у беременных с ХАГ также происходил рост нарушений МПК до 50%.

На сроке 34–36 нед у беременных с ХАГ складывается аналогичная ситуация. При снижении САД до 120–129 мм рт.ст. частота нарушений МПК составила 23,3%, при повышении САД до 140–149 мм рт.ст. частота нарушений МПК была 44,4%. Тогда как наименьшее количество нарушений МПК на данном сроке беременности у женщин с ХАГ (8,7%) было зафиксировано при уровне САД 130–139 мм рт.ст.

Частота нарушений МПК у беременных с ГАГ выявила следующую тенденцию: на сроке 14–16 и 20–22 нед гестации оптимальным был уровень САД ˂119 мм рт.ст., в то время как в 28–30 и 24–36 нед наименьшее количество нарушений МПК отмечено при уровне САД 120–129 мм рт.ст.

Полученные результаты свидетельствуют, что целевые уровни АД для беременных с ХАГ и ГАГ должны быть различными. Для предупреждения нарушений плацентарного кровообращения у беременных с ХАГ рекомендуется придерживаться значений АД ниже 129 мм рт.ст. в ранние сроки беременности (до 20 нед), в поздние сроки (20–30 нед) — ниже 130–139 мм рт.ст. Однако следует отметить, что у беременных с ГАГ в первой половине гестации оптимально АД ниже 119 мм рт.ст., а во второй половине — до 120–129 мм рт.ст. Следовательно, полученные данные позволяют, осуществить дифференцированный подход в выборе режимов назначения антигипертензивных препаратов для беременных и улучшить перинатальные исходы у женщин с гестозом и плацентарной недостаточностью.

Выводы

1. Увеличение частоты осложнений беременности и родов в значительной степени отмечено у беременных с артериальной гипертензией.
2. Частота развития нарушения маточно-­плацентарного кровотока выше у беременных с артериальной гипертензией.
3. В зависимости от вида артериальной гипертензии выявлены различия в нарушении маточно-плацентарного кровотока, которые чаще определялись у беременных с хронической артериальной гипертензией (25,5%) по сравнению с гестационной артериальной гипертензией (14,5%, р=0,04).
4. Для предупреждения нарушений маточно-плацентарного кровотока у беременных с хронической артериальной гипертензией рекомендуется придерживаться значений артериального давления ниже 129 мм рт.ст. в ранние сроки беременности (до 20 нед). В более поздние сроки (20–30 нед) допустимо артериальное давление до 130–139 мм рт.ст.
5. Для беременных с гестационной артериальной гипертензией в первой половине беременности рекомендованный целевой уровень артериального давления — ниже 119 мм рт.ст. Во второй половине беременности он повышается до 120–129 мм рт.ст.

 

Участие авторов. М.Д.М. — сбор и обобщение материала исследования, написание отдельных разделов; А.С.К. — руководство работой, написание основных разделов; Н.А.Л. — обобщение полученных материалов исследования, осуществление стилистической обработки содержания статьи; В.Р.В. — общее руководство работой, редактирование; А.С.И. — сбор и обобщение материала; Р.Г.Н. — сбор информации, интерпретация и математическая обработка результатов исследования; А.М.М. — математическая обработка результатов исследования и обобщение материала.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

M D Medubayeva

Astana Medical University

Email: k-aiman@yandex.ru
Kazakhstan, Nur-Sultan city, Kazakhstan

A S Kerimkulova

Astana Medical University

Author for correspondence.
Email: k-aiman@yandex.ru
Kazakhstan, Nur-Sultan city, Kazakhstan

N A Latypova

Astana Medical University

Email: k-aiman@yandex.ru
Kazakhstan, Nur-Sultan city, Kazakhstan

V R Veber

Yaroslav-the-Wise Novgorod State University

Email: k-aiman@yandex.ru
Russian Federation, Veliky Novgorod, Russia

A S Idrisov

Astana Medical University

Email: k-aiman@yandex.ru
Kazakhstan, Nur-Sultan city, Kazakhstan

R G Nurpeissova

Astana Medical University

Email: k-aiman@yandex.ru
Kazakhstan, Nur-Sultan city, Kazakhstan

M A Mar­kabayeva

Astana Medical University

Email: k-aiman@yandex.ru
Kazakhstan, Nur-Sultan city, Kazakhstan

References

Supplementary files