About prognostic signs in the initial period of postpartum delusional psychoses

Abstract

Recently, interest in psychoses in the postpartum period has revived. V. K. Prorokova et al. (1960) rightly point out the syndromic diversity and nosological heterogeneity of mental diseases in the puerperium. In this regard, it is especially important to identify prognostically significant signs of the initial (prepsychotic) period of these mental diseases for the purpose of their early diagnosis and differentiated treatment. The role of various pathogenic factors preceding the development of psychosis should also be clarified.

Full Text

В последнее время оживился интерес к психозам в послеродовом периоде. В. К. Пророкова и соавт. (1960) справедливо указывают на синдромальное разнообразие и нозологическую неоднородность психических заболеваний в пуэрперии. В этой связи особенно важным представляется выделение прогностически значимых признаков начального (препсихотического) периода данных психических заболеваний с целью их ранней диагностики и дифференцированного лечения. Следует также уточнить роль различных патогенных факторов, предшествующих развитию психоза.

Авторам настоящего сообщения хотелось бы поделиться результатами углубленного изучения той формы собственно послеродовых (соматогенных) психозов, которые проявлялись преимущественно бредовыми (параноидными и аффективноппараноидными) расстройствами, наиболее трудными в диагностическом отношении.

В настоящем сообщении изложены результаты изучения бредовых психозов различной природы. С целью клинико-динамического и клинико-статистического их исследования были установлены нозологические и типологические совокупности признаков, представляющих диагностико-прогностическую ценность. В сравнительном плане были изучены 22 послеродовых бредовых психоза соматогенной природы, ведущим этиологическим фактором которых явилось физиогенное психическое истощение родильниц. Бредовые нарушения развились у них на фоне астенической недостаточности интеллекта и ориентировки, тревожно депрессивного или анксиозно-фобического аффекта в сочетании с растерянностью. Бред был представлен вначале несистематизированными идеями отношения (у 17 больных) и значения (у 5), к которым затем присоединялись идеи преследования (у 20), воздействия (у 4), инсценировки и интерметаморфозы (у 4), депрессивный бред с идеями самоунижения и виновности (у 3), ипохондрический бред (у 1).

Для оценки кодирования и обработки материала был составлен специальный перечень признаков. Клинические данные анализировали математически с позиций вероятностного подхода в 2 этапа. Сначала с помощью ЭВМ вычисляли доверительные границы вероятности каждого признака [1], что дало возможность определить частотность всех признаков. Однако известно, что высокая частота и вероятность тех или иных проявлений болезни не всегда соответствуют их диагностической ценности. Поэтому был проведен второй вид вычислений [2], позволивший определить прогностическое значение признаков послеродовых психозов.

С высокой степенью вероятности у больных послеродовыми психозами встречаются различные преморбидные отклонения личности: шизоидный аутизм (у 3), истерическая инфантильность (у 1), психопатическая акцентуировка личности (у 4), Астенические черты характера (у 5), невротические реакции в анамнезе (у 4). Их прогностическое значение неодинаково: наиболее неблагоприятны в этом отношении астенические признаки преморбидной личности (их относительная диагностическая ценность — 100%). Формированию бредовых послеродовых психозов содействуют такие черты характера, как тревожная мнительность, боязливость, склонность к неврастеническим и депрессивным формам реагирования. На высоте психоза они способствуют более быстрому появлению астенической растерянности и аффекта недоумения.

Экзогенные патогенные факторы, предшествовавшие развитию психоза у изученных больных, были весьма разнообразными. Наиболее значимую группу составляли осложнения родов и послеродового периода, ведущие к физическому и психическому истощению. Они были у всех больных и, судя по их прогностической значимости, являлись в целом ведущими в этиологическом отношении. При этом у 19 женщин имело место сочетание 2 и более осложнений. Наиболее часто отмечалась слабость родовой деятельности с затяжным течением родов (у 12); наблюдалось гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде (у 7), перинеотомия и разрывы промежности I—II ст. (у 6).

Кроме нарушений в родах, патогенное значение имеют также инфекционные осложнения в послеродовом периоде, наблюдавшиеся у 17 женщин: мастит (у 2), септикопиемия (у 3), эндомиометрит (у 3), субфебрилитет неясного генеза (у 9). У многих из них установлены хронические воспалительные заболевания: хронический тонзиллит (у 4), хронический синусит (у 2), пиелит и пиелонефрит (у 3), аднексит (у 2).

Особая роль в развитии послеродовых бредовых психозов принадлежит психической травме. Переживания больных, вызванные осложненными семейными ситуациями, самой беременностью и родами, производственными конфликтами, констатированы у 14 больных. У большинства из них психогении приняли затяжной характер, оставаясь выраженными и в послеродовом периоде.

Прогностическое значение инициальных психических расстройств лучше раскрывается при их динамическом анализе. Психические заболевания в наших наблюдениях начинались с периода допсихотических нарушений, длившегося 2—6 дней. Признаки этого периода появлялись чаще (у 14 из 22 больных) на 2—5-й день после родов, но могли возникнуть и позже, вплоть до 8-го дня. Они характеризовались тревогой, страхом, боязливым ожиданием, субдепрессивными отклонениями, беспокойным поведением, которые, однако, специфического прогностического значения не имеют. Для предсказания надвигающегося психоза, по нашим данным, важно обнаружить иные нарушения — астеническое недоосмысливание ситуации, недостаточность ориентировки. В дальнейшем на возможность появления бредовых нарушений указывало появление чувства беспомощности в сочетании с аффектом недоумения и растерянности, вслед за которым следовали подозрительность, опасения, чувство угрозы, иллюзорное восприятие окружающего. После них, наконец, развивался бред, чаще в виде отрывочных идей отношения и значения, в форме непосредственного чувственного бредового восприятия действительности или в виде бредового ее истолкования. По мере развития психоза бредовые расстройства становились доминирующими в психическом статусе больных.

Наши данные имеют непосредственное отношение к профилактике послеродовых психозов. Во-первых, представляется важной всесторонняя соматическая оценка беременных, выявление и лечение хронических инфекций и заболеваний внутренних органов, устранение или смягчение травмирующих психику ситуаций. Во-вторых, при осложнениях родов и послеродового периода необходимо своевременное обнаружение астении и других отмеченных выше прогностически значимых инициальных нару­шений. При их появлении показано лечение родильниц не только акушером-гинеко­логом, но и психиатром. Совершенно, очевидно, что раннее психиатрическое лечение (психотропными средствами в сочетании с психотерапией в условиях акушерского стационара) родильниц с данного рода состояниями будет препятствовать развитию полного психоза. Наконец, анализ инициальных расстройств психики (еще в допсихотическом состоянии) позволит выявить ряд специфических признаков, указываю­щих на возможность появления именно бредовой формы психоза, что также важно для выбора средств предупреждающего дифференцированного лечения: к психотроп­ным препаратам седативного действия необходимо присоединять препарат направлен­ного антибредового эффекта.