Спондилоптоз у пациентов детского, подросткового и юношеского возраста

Полный текст

Введение

Спондилоптоз позвонка LV представляет собой редкую нозологическую форму вертеброгенной патологии у детей, подростков и людей молодого возраста [1, 2]. По мнению американских авторов A.M. Lak и соавт., опубликовавших свою статью в 2020 г., к настоящему времени распространённость спондилоптоза неизвестна ни в детской, ни во взрослой популяции больных [3].

Представленные в современной медицинской литературе сведения о частоте спондило­птоза у растущих пациентов носят несистематизированный характер и отражают личный опыт отдельных авторов в лечении данной категории больных. Так, минимальную частоту спондилоптоза среди детей и подростков со спондилолистезом нижних поясничных позвонков приводят В.В. Платунов и соавт. — 0,9% клинических наблюдений (у 2 из 218 пролеченных пациентов) [4]. Максимальная частота диагностики спондилоптоза в группе детей со спондилолистезом озвучена С.В. Виссарионовым и соавт. — 15,38% случаев (у 4 из 26 оперированных авторами детей) [5]. Средние показатели диагностики спондилоптоза относительно указанных выше приводят В.В. Крутько и ­соавт. и M. Rivollier и соавт. — 4,76 и 14,28% клинических наблюдений соответственно [6, 7].

Материал и методы исследования

Научные публикации для написания обзора литературы были получены из современных электронных баз медицинской информации: PabMed, CYBERLENINKA, eLIBRARY, Google Scholar. С учётом малого количества научных публикаций по обсуждаемой теме глубина поиска литературных источников составила период с 1995 по 2021 г. Также в обзоре литературы приведены ссылки на 4 научные публикации 50–70-х годов прошлого века, без упоминания которых невозможно представлять современную информацию о спондилоптозе позвонка LV. Поиск литературных источников проведён по следующим ключевым словам на русском и английском языках: спондилоптоз (spondyloptosis), спондилолистез высокой степени смещения позвонка (spondylolisthesis high grade), дети и подростки (children and adolescents).

Результаты и обсуждение

Как следует из литературных источников, первыми спондилоптоз в отдельную, самую тяжёлую, V степень спондилолистеза позвонка LV выделили H. Junge и P. Kuhl в 1956 г. [8]. Эти немецкие авторы доработали всем известную классификацию H.W. Meyerding, согласно которой все случаи спондилолистеза следует подразделять на 4 степени, по величине переднего смещения вовлечённого в патологический процесс поясничного позвонка, что определяют на рентгенограмме поясничного отдела позвоночника и крестца в боковой проекции [9].

В последующие годы и до настоящего времени в клинической практике вертебрологии, кроме классификации H.W. Meyerding, широко используют классификации спондилолистеза, предложенные L.L. Wiltze и соавт. [10], И.М. Митбрейтом [11], P.G. Marchetti и P. Bar­tolozzi [12] и другими авторами.

После того как в 2005–2006 гг. международной группой исследователей (Spinal Deformity Study Group — SDSG) были опубликованы результаты изучения сагиттального позвоночно-тазового баланса у пациентов с дегенеративными деформациями позвоночника, канадские учёные J.M. Mac-Thiong и H. Labelle разработали классификацию педиатрических пояснично-крестцовых спондиолистезов [13]. Предложенная классификация основана на комплексной оценке трёх важнейших параметров: степени смещения тела позвонка, степени наклона таза и степени сбалансированности позвоночно-тазового баланса. Согласно критериям этой классификации, спондилоптоз у детей отнесён к категории с высокой степенью смещения позвонка (high-grade), с большой величиной ретроверсии таза и большой величиной наклона крестца. Кроме перечисленных параметров нарушения люмбо-сакрального сегмента, важную роль в патогенезе спондилоптоза у пациентов отводят переднему смещению тазобедренных суставов [5]. Это ещё в большей степени нарушает ориентацию позвоночника относительно крестца и нижних конечностей, являясь фактором высокой степени риска перелома межсуставной части дуги позвонка LV [14].

Кроме нарушений позвоночно-тазового баланса, у детей со спондилоптозом, как правило, диагностируют множественные дисплазии и аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, становящиеся фоном, на котором в постнатальном периоде формируется и прогрессирует заболевание [15, 16]. Так, M.W. Al-Sebay и соавт. демонстрируют клинический пример диагностики двусторонних спондилолизов межсуcтавной части дуг позвонков LII, LIII и LIV, спондилолистеза позвонка LIV у девочки-подростка с установленным спондилоптозом [17].

Группа учёных из Сингапура под руководством W.-M. Yue за 23 года работы проанализировала результаты комплексной лучевой диагностики у 27 пациентов, оперированных по поводу спондилоптоза на предмет наличия диспластических симптомов позвонков. Оказалось, что во всех случаях у больных была куполообразная форма верхних отделов позвонка SI. Линии спондилолиза межсуставной части дуг позвонка LV и незаращение задней части дуг верхних крестцовых позвонков были установлены по 88,9% клинических наблюдений соответственно. Трапециевидная форма позвонка LV зарегистрирована в 74,1% случаев. Реже всего — в 59,2% случаев — у пациентов диагностирована аномалия тропизма и гипоплазия суставных отростков нижних поясничных позвоночно-двигательных сегментов [18].

Из перечисленных выше дисплазий и аномалий развития люмбо-сакрального перехода у пациентов со спондилоптозом большое значение в патогенезе заболевания отводят куполообразной форме верхних отделов крестца [19, 20]. Так, комплексное динамическое наблюдение за двумя девочками в течение нескольких лет позволило G. Gutman и соавт. установить, что по мере того как горизонтально расположенная верхняя замыкательная пластинка позвонка SI трансформируется в куполообразную, увеличиваются угол наклона и степень переднего смещения позвонка LV. По мнению авторов, особенно ярко прогредиентное течение спондилолистеза выражено при наличии у пациента других дисплазий и аномалий развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, прежде всего спондилолиза дуг позвонков [21]. Японские исследователи H. Manabe и соавт. экспериментальным путём установили ведущую патогенетическую роль куполообразной формы верхних отделов крестца в развитии тяжёлых форм детского спондилолистеза [22].

L.J. Curylo и соавт. подтверждают тот факт, что дисплазии заднего опорного комплекса крестца снижают механическую прочность пояснично-крестцового отдела и способствуют сдвигу каудального поясничного позвонка. По данным авторов, из 53 пациентов со спондилолистезом категории «high grade» и спондило­птозом в 62% случаев присутствуют дисплазии задних элементов позвоночника [23].

Интересно отметить, что проведённое отечественными ортопедами исследование 98 детей с различными степенями тяжести спондилолистеза позволило объективно установить дисплазии и аномалии развития практически у такого же количества пациентов — у 64,27% (63 ребёнка). При этом у 30 (47,61%) детей было диагностировано по одной аномалии развития, у 19 (30,15%) — по две, у 14 (22,24%) человек — по три и более. В структуре диагностированных аномалий преобладали случаи выявления незаращения задней части дуг (spina bifida posterior) позвонка LV и/или крестцовых позвонков. В общей сложности у 63 детей случаи незаращения задней части дуг зарегистрированы в 89 позвонках, при этом были выявлены обе её формы, как «apperta», так и «occulta». Кроме дефектов задних отделов дуг отдельных позвонков, у пациентов исследуемой когорты были диагностированы случаи незаращения всего крестцового канала (hiatus sacralis totalis) у 15 (23,8%) человек и аномалии количества. Последние были представлены люмбализацией позвонка SI (11 детей, 17,46%) и сакрализацией позвонка LV (4 ребёнка, 6,34%) [24].

Объективное подтверждение спондилолистеза и спондилоптоза у детей основано на проведении обзорной рентгенографии поясничного отдела позвоночника и крестца. Это положение отражено в отчёте Комитета по доказательной медицине «Общества исследования сколиоза» (Scoliosis Research Society — SRS), в разделе, посвящённом методам диагностики поясничного спондилолистеза у детей [25]. Для постановки диагноза и проведения динамического наблюдения за течением патологического процесса наиболее информативна рентгенограмма в сагиттальной (боковой) проекции [26]. С целью установления характера нарушений сагиттального позвоночно-тазового баланса необходимо проведение рентгенографии всего позвоночника и таза с тазобедренными суставами в переднезадней и боковой проекциях в положении пациента стоя [27, 28].

Нормой сагиттального баланса принято считать ситуацию, при которой на рентгенограмме в боковой проекции вертикальный отвес, опущенный из середины тела позвонка CVII, «проходит» по передневерхнему углу позвонка SI — так называемая сагиттальная вертикальная ось (sagittal vertical axis) [29]. Вариантом нормы может быть ситуация, при которой вертикальный отвес в области крестца смещён кпереди или кзади, но не более чем на 2 см в каждом из направлений [30]. Превышение указанной величины свидетельствует о положительном (при смещении кпереди) или отрицательном (при смещении кзади) сагиттальном балансе [31]. Существует обоснованное мнение о том, что достоверно судить о состоянии сагиттального баланса можно лишь при оценке рентгенограммы головы, туловища, таза, бёдер, голеней и стоп в боковой проекции в положении пациента стоя [32].

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), проводимые пациентам со спондилоптозом, способны существенно детализировать характер патологии [33]. По мнению французских исследователей R. Vialle и соавт., именно КТ позволяет наиболее точно оценить основные количественные характеристики позвоночно-тазовых взаимоотношений в вертикальном положении пациентов и выработать наиболее рациональную тактику оперативного лечения спондилоптоза [34]. Результаты МРТ необходимы для оценки анатомических изменений мягкотканого связочного аппарата пояснично-крестцового отдела позвоночника, в том числе межпозвонковых дисков, степени компрессии дурального мешка и расположенных в нём элементов конского хвоста и сегментарных корешков [35].

В зависимости от характера и степени диагностированных нарушений у каждого конкретного ребёнка со спондилоптозом планируют индивидуальный объём хирургического вмешательства как безальтернативного метода проводимой терапии [3, 36, 37]. Цель операции — восстановление анатомических взаимоотношений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а значит во всей локомоторной цепи «позвоночник — таз — нижние конечности», декомпрессия корешков конского хвоста, купирование болевого синдрома, стабилизация поражённого отдела с формированием костного блока [2, 5].

Следует особо отметить, что, по мнению большинства специалистов, вопросы хирургического лечения спондилоптоза остаются дискутабельными [7, 38, 39]. Так, до настоящего времени не сформулирован алгоритм выбора метода оперативного вмешательства, остаются дискуссионными необходимость, степень и способы выполнения редукции сместившегося позвонка LV, научно не обоснована протяжённость зоны спондилодеза, не разработаны меры профилактики появления или усугубления неврологических расстройств, в том числе посредством нейрофизиологического мониторинга, отсутствуют общепринятые клинические и лучевые критерии оценки результатов проводимого лечения [6, 26, 40–44]. Достаточно сказать, что к настоящему времени набор оперативных технологий в лечении спондилоптоза варьирует от фиксации in situ [37, 43] до выполнения 360° реконструкции с изменением параметров пояснично-тазового баланса [45, 46].

Как следует из литературных источников, первым хирургом, оперировавшим пациента со спондилоптозом, был J.A. Jenkins. Этот английский врач в 1936 г. использовал передний спондилодез по способу Berns в оперативном лечении 16-летнего подростка со спондилоптозом [47]. С 60-х годов XX века в оперативном лечении спондилолистезов высокой степени стали применять методику L.L. Wiltse — спондилодез аутокостью in situ [48].

Неудовлетворённость результатами лечения спондилоптоза, прежде всего несостоятельностью спондилодеза, побудила американского хирурга R.W. Gaines разработать технику операции, заключающуюся в тотальной резекции тела позвонка LV из переднего внебрюшинного доступа (1-й этап), редукции позвонка LIV и заднем спондилодезе LIV–SI (2-й этап) с последующей иммобилизацией позвоночника корсетом до формирования костно-металлического блока [49]. За 25 лет, к 2005 г., автор прооперировал по разработанной им методике 30 больных [50].

Позднее K. Kalra и соавт. модифицировали операцию Гейнса, начав осуществлять резекцию только нижней части тела позвонка LV [51]. В нашей стране положительный опыт лечения спондилоптоза у 11-летней пациентки с помощью операции Гейнса представили сотрудники Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова [52].

С внедрением в вертебрологическую практику транспедикулярного спондилодеза (CD-­инструментарий) эта технология нашла своё применение и в хирургическом лечении спондилоптоза [53, 54]. Кроме традиционного варианта транспедикулярного спондилодеза, А.А. Афаунов и соавт. в лечении спондилоптоза у 22-летней пациентки с успехом применили аппарат внешней транспедикулярной фиксации для постепенной и дозированной, в течение 34 дней, редукции смещённого в полость таза позвонка LV. После успешного восстановления анатомических взаимоотношений на уровне позвоночно-двигательного сегмента LV–SI пациентке был произведён погружной этап транспедикулярного спондилодеза конструкцией из 6 полиаксиальных винтов. Завершающим этапом лечения был передний корпородез на уровне сегмента LV–SI аутотрансплантатом из крыла левой подвздошной кости, позволивший достичь стабилизации в 360° [55].

С.В. Виссарионов и соавт. в лечении детей со спондилолистезом III–IV степени тяжести и спондилоптозом с успехом применяют одно­этапное хирургическое вмешательство из заднего доступа под нейрофизиологическим интраоперационным контролем. Объём операции, по описанию авторов, состоит в ламинэктомии позвонка LV, ревизии позвоночного канала и радикулолиза, восстановлении сагиттального баланса позвоночника путём редукции тела позвонка LV, удалении дегенеративно изменённого межпозвонкового диска LV–SI, стабилизации металлоконструкциями и аутокостью пояснично-крестцового отдела позвоночника в физиологически правильном положении [5, 56].

При анализе научных публикаций последних лет, посвящённых оперативным технологиям в лечении спондилоптоза у растущих пациентов, обращает на себя внимание тот факт, что большинство авторов отдают предпочтение циркулярному спондилодезу как наиболее эффективному [3, 33, 36, 57]. Так, например, американские авторы W. Molinari и соавт. проанализировали результаты хирургического лечения спондилолистеза категории «high-grade» у 37 детей в зависимости от техники выполнения операции — заднего спондилодеза LIV–SI in situ (18 человек) и 360° реконструкции (19 человек). При изучении отдалённых результатов оказалось, что, например, псевдоартроз был зарегистрирован только у пациентов, оперированных задним спондилодезом, — 7 (38,88%) клинических наблюдений. Ревизионные операции, проведённые этим пациентам в объёме 360° реконструкции, позволили достичь во всех случаях адекватного циркулярного спондилодеза [58].

По мнению С.О. Рябых и соавт., использование техники 360° реконструкции с удалением дуги порочного позвонка LV и менингорадикулолизом позвонка SI, широким релизом в объёме «bone-disc-bone остеотомия» на уровне LV–SI с изменением угла наклона крестца — ключевой фактор достижения мобилизации и радикальной коррекции параметров пояснично-тазового баланса при тяжёлых формах спондилолистеза у детей [46]. В то же время при выполнении циркулярного спондилодеза с редукцией значительно возрастает риск неврологических осложнений [59, 60].

Существует мнение, что расширенный объём оперативного вмешательства на структурах позвоночного столба, особенно у больных младших возрастных групп, чреват опасностью задержки роста детских позвонков [61]. Литературные данные опровергают эти суждения. Так, M. Ruf и соавт. ретроспективно оценили 19 клинических случаев использования 91 педикулярного винта у детей 1–2 лет, оперированных по поводу различных заболеваний позвоночника. В отдалённом периоде у одного ребёнка зафиксирована поломка одного из винтов, у двух детей — нарушения винтового соединения. Авторы делают вывод о том, что применение педикулярных винтов зачастую бывает единственным способом надёжной фиксации структур позвоночника, и их установка не оказывает влияния на рост позвонков [62].

С этими выводами согласны J. Li и соавт., имплантировавшие 74 педикулярных винта 16 детям в возрасте 1–4 лет. Послеоперационная КТ показала неадекватную установку 5 (6,75%) винтов, при этом медиальной мальпозиции не зарегистрировано ни в одном из случаев. Отдалённые результаты оперативного лечения в сроки от 3 до 7 лет удалось изучить у 7 пациентов. Во всех клинических наблюдениях зарегистрированы обычные форма и размеры позвонков [63].

Ranade и соавт. приводят опыт установки 88 педикулярных винтов диаметром 3,5–5,5 мм для грудных позвонков и диаметром 4–6 мм для поясничных позвонков 16 детям младше 8 лет. В 6 (6,81%) наблюдениях посредством послеоперационной КТ была зафиксирована мальпозиция металлоконструкций, в одном из описанных случаев — медиальная. Авторы публикации высказывают мнение о том, что педикулярные винты точно можно устанавливать у самых маленьких детей [64].

В подтверждение сказанному J. Stulik и соавт. сообщают о безопасной возможности введения пары винтов в зубовидный отросток позвонка CII у детей годовалого возраста [65].

Анализ литературных источников, посвящённых спондилоптозу у детей, показывает, что эта патология может быть диагностирована у детей первых лет жизни [1, 2, 66–68]. В этих случаях следует помнить, что хирургические вмешательства могут приводить, по мнению Ж. Дюбуссе, к катастрофическим последствиям, так как вероятно нарушение сбалансированного роста несозревшего позвоночника и окружающих его структур. Автор убеждён, что в современной вертебрологии детского возраста главным является вопрос о том, когда и как начинать хирургическое лечение активно растущих детей с прогрессирующими деформациями позвоночника различной этиологии [69].

Изучение отделённых результатов лечения детей со спондилолистезом высокой степени показывает, и это парадоксально, что отсроченное хирургическое вмешательство, как правило, не приводит к серьёзным изменениям их качества жизни [59]. Так, канадские исследователи E. Bourassa-Moreau и соавт. проанализировали результаты лечения 34 детей, из которых 29 были оперированы по поводу спондилолистеза категории «high-grade». В ходе динамического исследования была использована анкета «Scoliosis Research Society (SRS)-22». Результаты анализа показали, что качество жизни пациентов, оперированных на позвоночнике и лечившихся консервативно, существенно ничем не различалось [70].

С этими выводами согласны китайские авторы X. Xue и соавт., использовавшие в ходе аналогичного исследования той же категории пациентов «шкалу Nawcastle-Ottawa» (NOS). Оказалось, что в группах оперированных и не оперированных детей статистически достоверной разницы в оценке критериев «шкалы NOS» не зарегистрировано [71]. Дети и подростки, кому оперативное лечение тяжёлых форм спондилолистеза приносит наибольшую пользу, имеют более низкие исходные показатели качества жизни, связанные со здоровьем [72].

Методы лечения, используемые в детской оперативной вертебрологии, «следуют» за развитием общей вертебральной хирургии [69]. В последнее время в связи с широким внедрением в клиническую медицину компьютерных и роботизированных технологий предпринимают успешные попытки разработки индивидуальных 3D-конструкций, используемых в педиатрической практике [73–75]. Так, М.А. Герасименко и соавт. в своей статье продемонстрировали первый положительный опыт 3D-проектирования и прототипирования в хирургическом лечении многоплоскостной деформации позвоночника, сформированной на фоне заднего клиновидного полупозвонка LI у 6-летней девочки [76].

Американские авторы J. Parthasarathy и соавт. при оперативном лечении спондилоптоза у подростка применили индивидуально изготовленные на 3D-принтере композитные модели фиксаторов, разработанных с учётом особенностей позвоночно-тазового баланса конкретного пациента. В своей статье авторы описывают технологию рабочего процесса изготовления подобных изделий, иллюстрируют особенности их использования в клинической практике [77].

Заключение

Спондилоптоз у детей, подростков и лиц молодого возраста представляет собой проблему, актуальность которой определяется, прежде всего, нерешённостью вопросов лечебной тактики. Очевидно, что лечение заболевания должно быть оперативным. При этом единого мнения в отношении сроков проведения и объёма хирургических вмешательств на сегодняшний день не существует.

Нормализация нарушенного позвоночно-­тазового баланса у детей со спондилоптозом — важнейшая задача проводимого лечения, и достичь её можно только путём использования техники 360º реконструкции поясничного отдела позвоночника и крестца. По мнению большинства авторов, дальнейшее совершенствование медицинских технологий позволит достигать лучших результатов хирургического лечения детей со спондилоптозом с минимальным риском неврологических осложнений при восстановленной анатомии позвоночника, таза и нижних конечностей, а их проспективный анализ позволит качественно изменить доказательность и силу рекомендаций по тактике лечения.

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной ­статье.

Об авторах

Евгений Геннадьевич Скрябин

Автор, ответственный за переписку.
Email: skryabineg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4128-6127
SPIN-код: 4125-9422
Scopus Author ID: 6507261198
ResearcherId: J-1627-2018

докт. мед. наук, проф., каф. травматологии и ортопедии

Список литературы

Дополнительные файлы