The importance of anesthesia and radiography in X-ray manometry and endoscopy of the biliary tract

Abstract

In our clinic for 1962-1964. out of 100 patients with cholecystitis, cholelithiasis, cancer of the biliary tract and pancreatic head, surgical cholangiography was performed in 98, control cholangiography - in 9 and postoperative - in 6. In 45 patients, surgical cholangiography was combined with a manometric study.

Full Text

В нашей клинике за 1962—1964 гг. из 100 больных с холециститом, холелитиазом, раком желчных путей и головки поджелудочной железы была произведена операционная холангиография у 98, контрольная холангиография — у 9 и послеоперационная — у 6. У 45 больных операционная холангиография сочеталась с манометрическим исследованием.

У 20% больных были получены холангиограммы, истолкование которых было затруднено, а порой и совсем невозможно из-за наслоений на желчные пути контрастного вещества, выливающегося из пункционного отверстия (при неправильной методике пункции), из-за недостаточной контрастности снимков, неправильной укладки кассеты, недостаточного Герметизма вокруг дренажа или канюли, из-за артефактов (пузырьки воздуха, кровяные сгустки, слизь). На качество холангиограмм в большой мере влияют также методы обезболивания и техника рентгенографирования.

При операциях местная анестезия применена у 68 больных, эндотрахеальный эфир- но-кислородный наркоз с миорелаксантами — у 27, масочный эфирно-кислородный наркоз — у 5.

Проведение канюли через надрез пузырного протока или через культю его в просвет общего желчного протока было затруднено у больных, оперированных под местной анестезией, которая в ряде случаев не обеспечивает необходимой для этих манипуляций экспозиции. Малле-Ги (1961), О. А. Чистяков (1962) не отмечают влияния вида обезболивания мрентгеноманометрическое исследование. Наши наблюдения показывают, что введение до операции промедола с атропином и листенона внутривенно для создания апноэ, а также вид обезболивания не оказывают существенного влияния на величину остаточного давления и быстроту прохождения контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Однако при оценке результатов манометрического исследования необходимо учитывать течение наркоза, реакцию больного, характер и количество вводимых медикаментов, как и упущения в методике. Травматичность манипуляций в области пузырного протока, отодвигание наполненного газом желудка и кишечника, которые усиленно сокращаются, беспокойство больного вызывают временный спазм сфинктера Одди. Так, у 3 больных, оперированных под местной анестезией, отмечено повышение остаточного давления, которое не могло быть объяснено препятствием в дистальном отделе общего желчного протока. У одного из этих больных на холангиограмме отмечался рефлюкс контрастного вещества в панкреатический проток.

При операциях, проводимых под эфирно-кислородным наркозом, не было ни одного повышения остаточного давления, не связанного с препятствием или стойким спазмом сфинктера Одди (отмечались и другие признаки, указывающие на гипертонус).

После фармакодинамической проверки нитроглицерином при манометрии и последующего затем введения миорелаксанта для создания апноэ наступает более стойкое по времени расслабление сфинктера Одди и мускулатуры кишечника. На серийных холангиограммах наблюдается ускоренная эвакуация контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

При масочном эфирно-кислородном наркозе, несмотря на проведение за 5 мин. до рентгенографии гипервентиляции кислородом для создания апноэ, из-за наличия дыхательных экскурсий получаются малоконтрастные «шевеленные» снимки.

Неправильная укладка больного на операционном столе с имеющейся на нем рентгенопленкой, как и неудачное подкладывание под больного кассеты во время операции ведут к «срезанным» снимкам.

При использовании туннеля конструкции коллектива авторов Института хирургии им. Вишневского (В. В. Виноградов, Э. В. Гришкевич, П. Н. Мазаев, Л. В. Осиповский, 1962) эти недостатки не отмечаются.

При проведении операции под местной анестезией большое значение имеет предварительное инструктирование больного. За несколько дней до операции больного следует тренировать в задержке дыхания, а также в лежании на валике. При экстренной операции больному объясняют, что во время операции ему предстоит задержать дыхание на несколько секунд, и просят научиться по команде делать это.

Больной во время операции иногда нечетко задерживает дыхание, поэтому рентгенотехник перед экспонированием пленки должен быстро убедиться в отсутствии дыхательных движений и только после этого включить реле времени.

При операции, идущей под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами, для получения хороших снимков необходима четкая слаженность действий хирурга, анестезиолога и рентгенотехника.

После измерения давления в желчных путях и подведения кассеты производится центрация тубуса передвижного рентгеновского аппарата на нижние ребра. Затем быстро вводится миорелаксант внутривенно. Одновременно начинают медленно под небольшим давлением вводить контрастное вещество. Тотчас после окончания введения хирург и анестезиолог, проводящий управляемое дыхание, отходят от операционного стола, и рентгенотехник включает реле времени.

Первый снимок при такой методике производится при открытии сфинктера Одди, второй и третий — через интервалы в 2—3 мин.

Холедохоскопия, примененная у 8 больных, производилась при операции под местной анестезией у одного больного, под масочным эфирно-кислородным наркозом — у 2, под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом с миорелаксантами — у 5.

У тучных больных с большим передне-задним размером, узкой реберной дугой, выступающей из-под ребер застойной печенью при дыхательных экскурсиях введение холедохоскопа в просвет общего желчного протока и осмотр его дистального отдела затруднены.

При этих условиях для свободного манипулирования холедохоскопом необходим широкий доступ, релаксация брюшных мышц, неподвижность диафрагмы, что достигается лишь введением миорелаксантов.