Rhythms of cardiac activity and their disturbances

Abstract

The first edition of A.M.Sigal's book, published more than 20 years ago, immediately attracted attention by the originality of the approach to the issue of cardiac arrhythmias, by grouping the material according to the principle of auscultatory-rhythmic medical perception of cardiac arrhythmias at the patient's bedside, by the musical system for recording auscultatory phenomena.

Full Text

Первое издание книги А. М. Сигала, вышедшее более 20 лет тому назад, сразу обратило на себя внимание оригинальностью подхода к вопросу о нарушениях ритма сердца, группированием материала по принципу аускультативно-ритмического врачебного восприятия нарушений ритма сердца у постели больного, нотной системой записи аускультативных феноменов.

Столь большой срок, отделивший первое и второе издания, делает понятным, что автор написал фактически новую книгу. Добавлены новые главы, разделы, отражены громадный прогресс кардиологии, и особенно физиологии и патофизиологии функции ритма сердца, большой личный опыт автора за эти годы. От старой книги остались, в основном, расположение материала, некоторые схемы и, что наиболее важно,— принцип подхода к проблеме нарушений ритма в клинике с чисто клинических позиций. Автор широко пользуется нотной записью, графиками, приводит многочисленные электрокардиограммы. Но все это у А. М. Сигала представляет собой иллюстрацию к тому, что слышит врач, и помогает ему разобраться в нарушениях ритма у постели больного. Сам автор, большой знаток электрокардиографии, подчеркивает во введении, что он идет „не от электрокардиографии к клинике, а, наоборот, от клиники и аускультативного восприятия ритма к электрокардиографии". Это сугубо служебное, вспомогательное место электрокардиографии в клинике, по нашему мнению, не только не умаляет значение ее (как и других лабораторно-­инструментальных методов исследования), но обеспечивает правильное использова­ние и соответствующее „место" электрографии в логике синтетического врачебного мышления.

Автор не случайно назвал свою книгу „Ритмы...". Первая глава в „Общей части" так и начинается с изложения основных понятий ритма вообще и его характеристики. Это как бы вводит читателя во все последующее изложение, как общей, так и остальных частей — разделов книги: эйритмии и их варианты, темпы ритмически протекающей сердечной деятельности и их колебания, аритмии. Как показывает опыт работы в ГИДУВе, знакомство с нотной записью не столь уж распространено среди врачей, как предполагает автор, и приходится сожалеть о том, что именно эта первая глава, посвященная учению о ритме вообще, не иллюстрирована нотными схемами. Надо надеяться, что следующее издание книги устранит этот недостаток.

В освещении проблемы субординации центров автоматии хорошо бы привести эмбриологические исследования и новое содержание понятия „физиологической блокады" на атриовентрикулярной границе, гипотезу о функционально-синаптических взаимоотношениях в специфической системе сердца.

Хорошо и подробно описаны ритмы с расщеплением и раздвоением тонов и их клиническое значение и особенно подробно, в отдельной главе, ритм галопа. Остро полемически автор отстаивает точку зрения о существовании лишь одного, пресистолического, галопа, имеющего значение „крика сердца о помощи". Вместе с тем он подчеркивает действенность в ряде случаев терапевтических мероприятий и исчезновение под их влиянием столь грозного ритма. Термин „прегалоп", который предлагает А. М. Сигал для маятникообразного ритма, переходящего после пробы с физической нагрузкой в галоп, не облегчает понимание этого запутанного и сложного вопроса. Надо надеяться, что новая фонокардиографическая методика привнесет в ближайшем времени необходимые коррективы. Все же, нам кажется, что ритм галопа, связанный с блокадой ножек пучка Гиса, имеющей ясный патогенез и далеко не всегда столь мрачное значение, заслуживает более четкого выделения в клинической оценке.

Особое внимание привлекает глава 6 — „Темпы сердечного ритма, их колебания, механизм и клиническое значение". В этой части книги детально, глубоко и с большой эрудицией изложены нарушения ритма, разнообразного по существу характера и значения: номо- (или нормо-) топные бради- и тахикардии, атриовентрикулярные ритмы, блокады, пароксизмальные тахикардии, редкие синдромы. Очень хороши схемы, таблицы, иллюстрации вообще. Четко вырисовывается позиция А. М. Сигала в таких дискуссионных вопросах, как механизм пароксизмальной тахикардии, классификация атриовентрикулярных нарушений и т. д. Автор формулирует положение о том, что предсердная пароксизмальная тахикардия является клиническим синдромом с трепетанием предсердий и соотношением 1:1 в основе. Эта точка зрения приводит к выделению клиники и терапии этой формы пароксизмальной тахикардии. Отсюда следует и то, что узловая форма рассматривается как совершенно иная по патогенезу — гетеротропная, как и желудочковая. Не споря о трудностях различия предсердной и узловой форм, а часто и невозможности их дифференциации, нельзя безоговорочно согласиться с подобной трактовкой предсердной формы; приступы типа пароксизмальной тахикардии на фоне обычного трепетания предсердий, в том числе и при „ритмичном сцеплении“, связанные с соотношением 1:1, приходилось встречать и рецензенту. Однако, признание возможности гетеротопной тахикардии с центром в атриовентрикулярном узле и ниже, хоть и редкие, но четкие кривые с локализацией центра в предсердиях не позволяют принять отстаиваемую автором теорию предсердной пароксизмальной тахикардии, как связанной с совершенно особым механизмом.

Раздел о темпах сердечного ритма, написанный со свойственной автору четкостью позиций, вызывает и некоторые сомнения в целесообразности полного отказа от классифицирования нарушений ритма по принципу превалирования изменений той или иной функции специфической системы. В жертву нежеланию с ними считаться автор в этой главе принес и сам аускультативно-ритмический подход. Как же иначе объяснить то, что в этом разделе о темпах сердечного ритма фигурирует частичная атриовентрикулярная блокада с выпадениями и аритмией? Не выиграла ли бы в стройности изложения эта часть книги, если бы автор нарушения атриовентрикулярной проводимости в соответствии с прекрасной схемой (таблица 4, стр. 112— ИЗ) рассматривал без подчинения принципу темпа? Тем более, что точное определение понятия „аритмия“, даваемое автором в главе И, вполне подходит к этим формам нарушения атриовентрикулярной проводимости. Это же замечание можно сделать и в отношении некоторых других нарушений ритма.

Очень хорошо написаны главы, посвященные экстрасистолиям. Автор, несомненно, прав, считая гипотезу о „входной“ и „выходной“ блокадах в учении о парасистолиях излишней, а не только не находящей себе экспериментального подтверждения. Стоило бы отметить и тот факт, что при аллоритмиях экстрасистолы „локализуются“ в экзальтационном периоде, когда подпороговые импульсы приобретают „пороговый“ характер.

Подробно, и клинически, и электрокардиографически, написана глава о мерцаельной аритмии. Но мы не можем согласиться с тем, что вопрос о „круговом ритме“ в ее патогенезе (и при мерцании, и при трепетании предсердий) следует отбросить. Вопрос этот снова и снова является предметом споров и дискуссий в кардиологической литературе. Поэтому, лучше все же при трепетании говорить, как и при мерцании, о волнах „ff“, а не о Р. Нельзя согласиться так же с крайне отрицательной оценкой терапии хинидином. По нашему опыту, применение хинидина, при соответствующих показаниях и условиях, в терапии мерцания предсердий позволяет добиться восстановления синусового ритма в значительной части случаев.

В „Заключении“, призванном сосредоточить внимание на: 1) клиническом значении расстройств ритмической функции, 2) роли нервной системы и ее отделов в их природе, 3) прогрессе в изучении патологии сердечного ритма, достигнутом за последнее время, 4) перспективах дальнейшего изучения этого важного и сложного раздела патологии сердца, автор как бы резюмирует многое уже сказанное им раньше в соответствующих главах, формулируя ряд обобщающих положений по важнейшим вопросам проблемы.

А. М. Сигал широко известен как кардиолог с большим кругозором, широкой эрудицией и яркой индивидуальностью, выступающей весьма рельефно в его многочисленных и интересных работах. Рецензируемая книга читается с увлечением, так же, как она и написана. Чувствуется, что автор полон стремления поделиться всем тем, что он накопил, продумал, пережил. Этот синтез большой литературной эрудиции, преломляемый в свете личного опыта и понимания, делает книгу интересной и для специалиста-кардиолога, и для практика-терапевта в широком смысле слова. По ряду вопросов с автором хочется спорить, например, о целесообразности полного отказа от классифицирования нарушений ритма, основанного на физиологических функциях, но от остроты и полемичности по ряду положений автора книга не проигрывает. Она предназначена не для студента, а для врача, с которым, как с врачом, и делится А. М. Сигал своими знаниями и опытом. В отечественную кардиологическую литературу автор внес ценный вклад. Надо надеяться, что третье издание книги по столь живому вопросу появится в более короткие сроки, чем это было со вторым.