Prevention of paracolostomal complications following abdominoperineal extirpation of the rectum

Full Text

История хирургии кишечных стом переступила 200-летний рубеж. Современная история колостомии начинается с сообщения Теодора Бильрота (1879) о вынужденном завершении резекции сигмовидной кишки ушиванием периферического конца кишки наглухо с погружением его в брюшную полость и выведением центрального конца кишки в нижний угол лапаротомной раны. Так впервые была сформирована концевая колостома [2]. Актуальной остаётся проблема медико-социальной помощи стомированным больным в России. Удельный вес больных с IV стадией колоректального рака на протяжении многих лет остаётся высоким и достигает 25% [1], следовательно, количество больных с пожизненной стомой будет увеличиваться. К боковым грыжам (по классификации Chevrel-Rath, 2000) относятся параколостомические грыжи, частота которых, по данным разных авторов, составляет 1,6-33% среди всех послеоперационных грыж [3, 4]. Цель настоящего исследования - разработка оптимального способа наложения концевой колостомы у больных колоректальным раком после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Проанализированы результаты хирургического лечения 142 больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки за 2005-2011 гг. Всем больным выполнено оперативное лечение в объёме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с наложением постоянной концевой колостомы. Из 142 больных мужчин было 68 (47,88%), женщин 74 (52,11%). Распределение больных по возрасту: до 50 лет - 29 (20,4%), 50-59 лет - 67 (47,2%), 60-69 лет - 13 (9,2%), старше 70 лет - 33 (23,2%). Из 142 больных 137 (96,47%) получили предоперационную лучевую терапию (из них 25 больных - дистанционную гамма-терапию в разовой дозе 2 Гр до суммарной очаговой дозы 38-42 Гр, 112 пациентов - среднефракционную дистанционную гамма-терапию в разовой дозе 5 Гр до суммарной очаговой дозы 25 Гр). У остальных пациентов были противопоказания для проведения лучевой терапии: распадающаяся опухоль, кровотечение из опухоли и острая кишечная непроходимость. У 78 (55%) больных была II стадия опухолевого процесса (T3-4N0-3M0), у 44 (31%) - III стадия (T1-4N1-3M0). Больных с I стадией (T1-2N0M0) было 16 (11,2%), с IV стадией (T1-4N0-3M1) - 4 (2,8%). По данным морфологического исследования преобладала аденокарцинома кишечника различной степени дифференцировки - 112 (79%) больных. Недифференцированный рак выявлен у 28 (20%), меланома прямой кишки - у 2 (1,4%) пациентов. Мы выполнили 44 (30,98%) комбинированные операции (табл. 1). В соответствии с применявшимися в клинике методами формирования концевой колостомы за анализируемый 6-летний период, который в целом отражает поиски путей оптимизации способов создания и профилактики осложнений искусственного заднего прохода, нами было выделено две группы больных. В группу сравнения (данные анализировали ретроспективно) включён 101 больной: после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки колостому накладывали классическим способом, который заключается в послойном подшивании выводимой кишки к передней брюшной стенке. Ко второй группе (основной, проспективное исследование) отнесён 41 больной: на конечном этапе операции формировали колостому с использованием аллопластического материала. Методика нового способа наложения колостомы состоит в следующем. После выполнения основного этапа брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в левой боковой области живота формируют тоннель для выведения стомы. После выведения через него мобилизованного участка ободочной кишки со стороны брюшной полости отдельными швами к стоме подшивают аллопластический материал, создавая манжетку на внутрибрюшной части выведенной кишки. Полоски сетки фиксируют узловыми швами по окружности колостомической раны к париетальной брюшине со стороны брюшной полости. Противопоказание к применению данного способа колостомии - наличие инфицированного выпота в брюшной полости. Ранние послеоперационные осложнения в области концевой колостомы у больных группы сравнения зарегистрированы в 19 (18,8%) случаях из 101 (табл. 2). Наиболее грозными из них были заворот тонкой кишки вокруг выведенной стомы (1 пациент), ретракция стомы (2 пациента), некроз стенки выведенной кишки (2 пациента) и перфорация стенки кишки (1 пациент). Все эти осложнения потребовали повторного оперативного лечения, летальных исходов не было. При ретроспективном изучении отдалённых результатов в группе сравнения было отмечено возникновение осложнений в области колостомы у 14 из 101 оперированного больного в сроки от 3 мес до 5 лет после радикального вмешательства. Как видно из табл. 3, наибольший удельный вес в структуре осложнений после выписки имели параколостомические грыжи и выпадение кишки (пролапс). В основной группе результаты лечения были удовлетворительными. На ранних сроках у 1 (2,4%) пациента развилось кровотечение из стомы, у 1 (2,4%) - частичный некроз стенки стомы. Поздних параколостомических осложнений не выявлено. В качестве иллюстрации приводим клинический пример. Больной Н. 64 лет поступил в Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ с диагнозом «рак нижнеампулярного отдела прямой кишки». При фиброколоноскопии выявлена опухоль прямой кишки, нижний полюс которой расположен на расстоянии 3 см от анального жома, опухоль циркулярно поражает кишку. Морфологическое исследование: умеренно дифференцированная аденокарцинома. После предоперационной лучевой терапии проведена экстирпация прямой кишки с наложением постоянной колостомы традиционным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном осмотре через 6 мес у больного выявлена параколостомическая грыжа больших размеров (рис. 1). Данное осложнения потребовало повторного оперативного вмешательства. В основной группе больных при контрольных обследованиях в ранние, ближайшие и отделённые сроки специфических параколостомических осложнений не отмечено. ВЫВОДЫ 1. Применение разработанного способа колостомии привело не только к существенному улучшению непосредственных результатов лечения, но и к сокращению количества ранних и поздних параколостомических осложнений по сравнению с традиционными методами. Это создаёт предпосылки для лучшей реабилитации радикально оперированных больных раком прямой кишки. 2. Всё вышеизложенное даёт основание считать разработанную нами методику формирования постоянной колостомы методом выбора при выполнении радикальных хирургических вмешательств по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Таблица 1 Комбинированные операции при проведении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с наложением постоянной концевой колостомы Название операции Количество Экстирпация матки с придатками 10 Удаление метастазов в печени 3 Резекция передней брюшной стенки 6 Экстирпация влагалища 6 Резекция семенных пузырьков 4 Резекция предстательной железы 14 Резекция мочевого пузыря 1 Всего 44 Таблица 2 Частота и характер ранних послеоперационных осложнений в области колостомы у пациентов группы сравнения (101 человек) Ранние осложнения Абс. % Некроз стенки выведенной кишки 2 1,9 Околостомные дерматиты 4 3,9 Параколостомические абсцессы 2 1,9 Лигатурные свищи 3 2,9 Ретракция стомы 2 1,9 Заворот вокруг стомы 1 0,9 Перфорация колостомы 1 0,9 Кровотечение из колостомы 3 2,9 Эвентрация 1 0,9 Всего 19 18,81 Таблица 3 Частота и характер поздних параколостомических осложнений у больных в группе сравнения Поздние осложнения Абс. % Параколостомические грыжи 7 6,9 Стриктуры колостомы 1 0,9 Выпадение ободочной кишки через стому 4 3,9 Параколостомические свищи 1 0,9 Итого 14 13,86 Рисунок 1 Тойчуев.tif

About the authors

Z M Toychuev

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: zoom09_83@mail.ru

I G Gataullin

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

I R Aglullin

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

M R Khamitov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

M R Kaji

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

References

Supplementary files