Статистические аспекты внематочной беременности

Аннотация

Проанализировано 244 случая внематочной беременности по данным трех гинекологических учреждений г. Казани в 1994-1995 гг. Отмечено, что она встречается так же часто, как и в предыдущие годы. Подчеркивается, что особое внимание следует уделить поиску эффективных методов профилактики отдаленного результата оперативных вмешательств, использованию ультразвукового сканирования, лапароскопии и других современных методов диагностики.

Полный текст

Повсеместно встречаемая в гинекологических стационарах внематочная беременность всегда привлекает внимание врачей в связи с возможностью Пассивного внутреннего кровотечения и гиповолемического шока, опасного для жизни больной. Немаловажное значение имеют отдаленные последствия в виде образования спаек в малом тазу, повторной внематочной беременности и вторичного бесплодия.

Изучение этой проблемы имеет длительную историю, и ей посвящены многочисленные научные исследования, однако в структуре и клинике внематочной беременности особых сдвигов не наблюдается. Нет тенденции к снижению частоты заболевания, а наоборот, многими авторами отмечается ее увеличение [3, 4, 6, 8, 9].

Внематочная беременность требует в основном оказания экстренной помощи, при этом важное значение имеют оснащенность лечебного учреждения современной аппаратурой и инструментарием (лапароскопические, ультразвуковые аппараты с трансвагинальным датчиком, инструментарий для микрохирургических реконструктивных операций и лабораторная служба). Существенно обеспечение круглосуточной работы этих подразделений в ургентные дни. Если таковые отсутствуют, то основными методами диагностики остаются клинические исследования и кульдоцентез, описанный еще в 1911 г. До настоящего времени внематочную временность устраняют хирургическим путем, хотя в перспективе в определенных случаях возможны нехирургические методы с применением метотрексата, антипрогестеронового препарата RU-486, трихосантина и простагландинов F_2a и Е₂. Однако прежде чем рекомендовать эти методы для широкого применения, необходимо дальнейшее изучение их возможных побочных действий и осложнений. Несмотря на простоту техники операции по поводу прервавшейся трубной беременности, позднее обращение части таких женщин и недостаточность реабилитационных мероприятий могут и в настоящее время привести к смертельным исходам. Согласно данным Госкомстата РФ за 1992 г. [5], в структуре материнской смертности внематочная беременность составляла 9,2%.

По отчетным данным управления здравоохранения г. Казани за 1993— 1995 гг., частота внематочной беременности на 1000 беременностей (роды, аборты, внематочные беременности) достигла 9,8. Почти такая же ее частота была отмечена в 50 штатах США за 1970— 1978 гг. [9], в различных географических регионах США распространенность внематочной беременности не различалась.

Нами проанализированы случаи внематочной беременности за 1994— 1995 гг. , зарегистрированные в трех гинекологических учреждениях города, каждое из которых по 2 дня в течение недели круглосуточно оказывает ургентную помощь. Всего за этот период была оказана помощь 244 женщинам с внематочной беременностью. В стационар они поступали в основном в ургентные дни, причем 114 (46,7%) женщин — в дневное время, 130 (53,3%) — во время работы ургентной смены. 162 (66,4%) беременные были доставлены врачами скорой помощи из дома, остальные — через женскую консультацию.

При поступлении в стационар 230 (94,3%) женщин жаловались на боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку (34,4%). Симптом Щеткина— Блюмберга был положительным у 129 (52,9%) женщин, напряжение брюшной стенки выявлено у 70 (28,7%). С момента появления жалоб в первые сутки были госпитализированы 70 (28,7%) беременных, в течение первой недели — 64 (26,2%), более чем недели — 102 (41,8%). Эти данные подтверждают отсутствие медицинской настороженности у женщин репродуктивного возраста, недостаточный уровень санитарно-профилактической работы консультаций, а отсюда — запаздывание с более ранним оказанием помощи таким беременным. Более раннее поступление женщин происходило при прерывании беременности по типу разрыва трубы. Так, из 68 больных с прервавшейся внематочной беременностью по типу разрыва трубы 32 (47,1%) женщины были госпитализированы в течение суток с момента появления первых жалоб.

При госпитализации АД было нормальным у 168 (68,8%) больных, систолическое давление ниже 90 мм рт.ст. — у 61 (25%). Наличие кровянистых выделений из половых путей различной интенсивности наблюдалось у 191 (78,3%) больной. При вагинальном исследовании у 117 (47,9%) женщин выявлена болезненность в области придатков матки, у 161 (66%) — в заднем своде, у 111 (45,5%) — выпячивание последнего, у 98 (40%) — увеличение размеров придатков. У 66 (27%) женщин было невозможно пальпировать придатки матки из-за напряжения передней брюшной стенки. Кульдоцентез был произведен в 214 (87,7%) случаях, положительный результат получен у 199 (93%) беременных.

Ультразвуковое исследование проведено 49 (20,3%) больным, диагноз подтвержден у 13 (26,5%), остался сомнительным у 23 (46,9%), оказался отрицательным у 13 (26,5%). Результаты ультразвукового исследования, по нашему мнению, зависят от разрешающей способности аппарата, наличия трансвагинального датчика и квалификации специалиста.

Внематочная беременность может наступить в любом возрасте репродуктивного периода. Однако она преимущественно наблюдается в возрасте от 21 до 40 лет. При распределении больных по частоте встречаемости по пятилетним возрастным группам мы получили равномерность данных: от 21 года до 25 лет было 56 (22,9%) женщин, от 26 до 30 - 55 (22,5%), от 31 до 35 - 58 (23,8%), от 36 до 40 - 55 (22,5%). Значительно реже внематочная беременность встречалась у женщин до 20 лет (4,5%) и старше 40 лет (3,3%).

В анамнезе у 183 (75%) беременных были роды, у 157 (64,3%) — аборты. Нерожавших было 60 (24,6%), не имевших аборты — 85 (34,8%). На каждую рожавшую женщину в среднем приходилось по 1,5 родов, тогда как среднее число абортов превышало 3.

У 28 (11,5%) женщин внематочная беременность оказалась первой беременностью. Эти цифры свидетельствуют о резком увеличении числа первобеременных с внематочной беременностью по сравнению с данными М.С. Александрова и Л.Ф. Шинкаревой 11], которые наблюдали ее только у 2,2% женщин. Такой рост мы склонны объяснять добрачным началом половой жизни. части женщин, сменой партнеров и ростом в последние годы заболеваний, передающихся половым путем. До возникновения внематочной беременности от воспалительных заболеваний придатков матки лечились 30 женщин, 3 беременные перенесли гонорею, 2 — сифилис. Первичным бесплодием страдали 16 (6,6%) женщин, вторичным — 5 (2,0%). В анамнезе оперативное вмешательство в брюшной полости отмечено у 70 (28,7%) больных.

После госпитализации в стационар в первые 2 часа были прооперированы 192 (78,7%) женщины, в течение 12 часов — 14 (5,7%), одних суток — 5 (2,0%), 3 — 9 (3,7%), 4-7 дней - 14 (5,7%). 12 (4,9%) больным потребовалось наблюдение более одной недели.

Трубная беременность в 131 (53,7%) случае развилась в правой ив ИЗ (46,3%) — в левой маточной трубе. Эти данные совпадают с показателями других авторов [1, 2]. Привитие плодного яйца в основном происходило в ампулярном отделе трубы (62,3%). Трубная беременность прервалась по типу трубного аборта в 72,1% случаев и по типу разрыва трубы — в 27,9%. Спаечный процесс в брюшной полости был обнаружен у 59 (24,2%) больных; у 99 (40,6%) женщин в брюшной полости было выявлено от 100 до 200 мл излившейся крови, у 119 (48,8%) — от 200 до 1000 мл, у 19 (7,8%) — от 1000 до ? 2000 мл, у 5 (2,0%) — более 2000 мл. Реинфузия крови произведена 14 (5,7%) больным.

Попутные операции в виде резекции яичников, стерилизация второй трубы и другие оперативные вмешательства потребовались 86 (35,2%) пациенткам. Послеоперационный период в основном протекал без осложнений, и большинство женщин (65,2%) были выписаны на 8—11-й день после операции.

Таким образом, данные литературы и собственные исследования показывают, что, несмотря на современные достижения медицинской науки, меры по предупреждению внематочной беременности являются недостаточно эффективными, и она встречается с той же частотой, что и в предыдущие годы. В последние годы, кроме рутинного подхода к диагностике внематочной беременности и традиционных способов ее разрешения используются ультразвуковое сканирование с применением трансвагинального датчика, лапароскопия, проводятся реконструктивные оперативные вмешательства с помощью микрохирургической и лапароскопической техники, а также нехирургические методы лечения.

Поскольку невозможно предупредить наступление внематочной беременности, особое внимание должно быть уделено поиску эффективных методов профилактики отдаленных последствий оперативных вмешательств, приводящих к образованию спаечного процесса в малом тазу и, как следствие, к бесплодию и повторной внематочной беременности.