Surgical techniques of intraocular lens-capsular bag complex stabilization during cataract phacoemulsification in patients with lens subluxation

Full Text

Одна из актуальных проблем катарактальной хирургии — удаление катаракты с подвывихом хрусталика [1–3]. На сегодняшний день технические возможности и мастерство хирургов позволяют не только оперировать, но и имплантировать интраокулярную линзу (ИОЛ) в капсульный мешок в сложных клинических случаях с явлениями выраженного факодонеза. Однако с увеличением количества данных операций увеличилось и число обращений пациентов с децентрацией или дислокацией комплекса «ИОЛ-капсульный мешок-внутрикапсульное кольцо». По данным ФГАУ НМИЦ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. С.Н. Фёдорова» количество операций по поводу репозиций ИОЛ за последние 10 лет увеличилось в 2 раза: 2007 г. — 144 операции, 2017 г. — 283 вмешательства.

В большинстве случаев, учитывая перспективы возможной дислокации, хирурги выбирают тактику внекапсульной фиксации ИОЛ [4–7], что не только нефизиологично, но и осложняет ход операции и послеоперационного периода. Таким образом, актуальна разработка способа фиксации ИОЛ непосредственно в ходе факоэмульсификации катаракты.

Цель исследования: разработать способ и оценить эффективность одномоментной верхней фиксации моноблочных ИОЛ к радужной оболочке в ходе факоэмульсификации катаракты с сублюксацией хрусталика.

В исследование были включены 32 пациента (37 глаз) в возрасте 63±8,5 года с осложнённой катарактой плотностью II–III степени в сочетании с подвывихом хрусталика I–II степени. У 6 пациентов (9 глаз) была медикаментозно компенсированная открытоугольная глаукома стадии 1–2а. На 30 глазах катаракта была осложнена псевдоэксфолиативным синдромом 2–3-й степени. Критериями исключения были отягощённая соматическая патология, в анамнезе инфаркт, инсульт, сахарный диабет (табл. 1).

 

 

Во всех случаях была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией внутрикапсульного кольца и моноблочной ИОЛ.

Под местной капельной анестезией осуществляли основной хирургический доступ 2,0 мм и парацентез 0,4 мм по лимбу на 10 и 14 часах соответственно. Капсулорексис выполняли цанговым пинцетом на дисперсном вискоэластике, придерживая положение хрусталика чоппером. С помощью гидродиссекции максимально добивались вращения ядра в капсульном мешке. Удаление ядра выполняли приёмом факочоп на приборе Stellaris c системой DigiFlow® управления ирригационным потоком для повышенной стабильности внутриглазного давления (ВГД).

После удаления ядра ставили внутрикапсульное кольцо и производили удаление хрусталиковых кортикальных масс по окружности кольца с помощью коаксиальной ирригационно-аспирационной системы. Инжектором на когезивном вискоэластике заводили моноблочную ИОЛ в капсульный мешок. Вымывали вискоэластик и герметизировали полость глаза.

В зависимости от объёма оперативного вмешательства пациенты были разделены на две группы.

Первая группа — 18 пациентов (21 глаз), с обращением после 2018 г., которым было ­проведено дополнительно одномоментное интраоперационное подшивание моноблочной ИОЛ к радужке в вертикальном положении за верхний опорный элемент. Исходная средняя острота зрения составила 0,2±0,15, ВГД 16±3,21 мм рт.ст.

Под местной анестезией осуществляли основной хирургический доступ 2,0 мм и парацентез 0,4 мм. На дисперсивном вискоэластике производили капсулорексис, удерживая чоппером ядро хрусталика, а потом за противоположный край рексиса. Диаметр капсулорексиса оптимален в пределах 4,5–5,0 мм, а его расположение допускается слегка эксцентрично вниз. Ядро удаляли методом факочопа.

Имплантировали внутрикапсульное кольцо и проводили аспирацию экваториальных кортикальных масс. На когезивном вискоэластике эластичную моноблочную ИОЛ заводили с помощью инжектора, ротировали её в вертикальное положение. Оптическую часть ИОЛ вывихивали в передний капсулорексис таким образом, чтобы произошёл охват ИОЛ передней капсулой.

С помощью нити из полипропилена через основной доступ прошивали радужку в середине расстояния от корня до края зрачка, выводили иглу и подхватывали верхний опорный элемент моноблочной ИОЛ. Иглу заводили за радужку и выводили наружу через парацентез. Не вынимая полностью иглу из полости глаза, возвращали её над радужкой, над местом прикрепления нити обратно в основной доступ, затягивали узел нити. Подвесной уздечный шов сохраняет диафрагмальную функцию радужки, удерживает ИОЛ и верхний край капсулорексиса. ИОЛ возвращали обратно в правильное положение внутрь капсульного мешка, удаляли вискоэластик из передней камеры и позади ИОЛ. Завершали операцию герметизацией ­доступов.

Вторую группу составили 14 пациентов (16 глаз), с обращением до 2018 г., которым ранее проведена факоэмульсификация при несостоятельности капсульной поддержки. В 13 случаях им через 6±1,5 мес были вынуждены произвести репозицию моноблочной ИОЛ за оба опорных элемента. Средняя острота зрения к моменту репозиции составила 0,28±0,21, ВГД 24,2±0,65 мм рт.ст.

Под капельной и парабульбарной анестезией, не расширяя зрачок, выполняли роговичный косой парацентез на 10 ч копьевидным ножом шириной 1,0 мм под углом 60°. Далее, ротируя нож в просвете парацентеза, надавливали им на его нижнюю губу раны, опорожняли переднюю камеру до соприкосновения комплекса «ИОЛ-капсульный мешок» с радужной оболочкой. Ротационным крючком центрировали его, предварительно введя 0,1–0,2 мл когезивного вискоэластика в переднюю камеру. Определив проекцию гаптических элементов ИОЛ, производили их подшивание за радужку узловым швом через парацентез полипропиленовой нитью 10-0.

Всем пациентам были проведены исследования остроты зрения и измерения ВГД на 1–3-и сутки и через 3, 6, 9 и 12 мес после оперативного вмешательства. Ультразвуковое биомикроскопическое исследование выполняли через 6±1,5 мес. Срок наблюдения за пациентами составил 12 мес.

В обеих группах оперативное вмешательство прошло без осложнений. Во второй группе на 1-е сутки после операции в 2 (12,5%) случаях отмечена гифема с транзиторной послеоперационной гипертензией, в 1 (6,25%) случае — признаки витреального блока (измельчание передней камеры, повышение ВГД, болевой синдром, который был купирован витрэктомией).

В 81,3% случаев во второй группе и в 100% в первой группе течение раннего послеоперационного периода было ареактивным, доступы адаптированы, отсутствовала наружная фильтрация. Зарегистрирована незначительная конъюнктивальная инъекция. Роговица прозрачная, с зеркальным блеском. Передняя камера углубилась. Радужка структурная, рисунок и цвет не изменены. Зрачок округлый с хорошей реакцией на свет, в пределах медикаментозного мидриаза, рефлекс равномерный, розовый. ИОЛ имела центральную капсульную фиксацию. Изменения состояния глазного дна не выявлены по сравнению с исходным ­состоянием.

Острота зрения в первой группе на 1–3-и сутки после операции достигла 0,77±0,19 и оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения. Во второй группе полученные на 1–3-и сутки высокие функциональные результаты 0,78±0,18 в связи с дислокацией ИОЛ ухудшились (табл. 2). В 3 случаях децентрация ИОЛ выявлена через 3 мес после фако­эмульсификации катаракты, на 6 глазах — через 6 мес, на 4 глазах — через 9 мес. В первой группе на протяжении всего срока наблюдения дислокаций ИОЛ не было. Статистически значимая разница остроты зрения между группами зафиксирована на сроке наблюдения 6 и 9 мес (p=0,016 и p=0,03 соответственно).

 

 

ВГД на протяжении всего срока наблюдения в первой группе не превышало толерантных значений. Во второй группе в связи с повышенной подвижностью ИОЛ через 3 мес после факоэмульсификации катаракты ВГД повысилось на 11%, через 6 мес — на 41%, через 9 мес — на 23% по отношению к значениям на 1–3-и сутки (рис. 1). 10 пациентов находились на гипотензивной терапии до репозиции ИОЛ.

 

Рис. 1. Динамика внутриглазного давления в различные сроки наблюдения в обеих группах (М±m, мм рт.ст.)

 

По данным ультразвуковой биомикроскопии ИОЛ во всех случаях была фиксирована и находилась в центральном положении (рис. 2).

 

Рис. 2. А. Ультразвуковая биомикроскопия. Сканограмма подвывиха хрусталика 2-й степени пациента Б. 54 лет до оперативного лечения катаракты. Б. Тот же пациент после одномоментной верхней фиксации моноблочных интраокулярных линз к радужной оболочке в ходе факоэмульсификации катаракты с сублюксацией хрусталика

 

Вывод

Разработанный способ одномоментной верхней фиксации моноблочных интраокулярных линз к радужной оболочке в ходе факоэмульсификации катаракты с сублюксацией хрусталика эффективен, безопасен и позволяет полностью реабилитировать пациентов с факодонезом за одно хирургическое вмешательство.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

S Yu Kopaev

S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: burtseva-alena@yandex.ru
SPIN-code: 4270-0480
Russian Federation, Moscow, Russia

I A Il´inskaya

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: burtseva-alena@yandex.ru
SPIN-code: 4029-5441
Russian Federation, Moscow, Russia

A A Burtseva

S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Author for correspondence.
Email: burtseva-alena@yandex.ru
Russian Federation, Moscow, Russia

References

Supplementary files