Laser treatment of chronic central serous chorioretinopathy with a point of leakage in the subfoveolar zone without fluorescein angiography

Abstract

Keywords

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) — часто встречающееся заболевание центральной зоны сетчатки, поражающее людей молодого трудоспособного возраста. В то же время ЦСХ — одно из наименее изученных заболеваний, включённых в группу пахихориоидальных. Для ЦСХ характерно появление отслоек пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки в области макулы. Многие авторы связывают появление заболевания со стрессом, однако до сих пор причина и патогенез ЦСХ до конца не выяснены [1–3].

Несмотря на то обстоятельство, что основным методом диагностики ЦСХ служит флюоресцентная ангиография глазного дна, в последнее время появляются работы по корреляции изменений в пигментном эпителии сетчатки, выявленных с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) и флюоресцентной ангиографии глазного дна [4]. Многие специалисты рассматривают флюоресцентную ангиографию как инвазивную, с риском нежелательных явлений, поэтому перед её проведением учитывают ряд противопоказаний, способных усугубить состояние пациента во время или после исследования [5, 6].

По классификации ЦСХ делят на острую (типичную) и хроническую (атипичную). Острая форма ЦСХ характеризуется внезапным появлением процесса с точкой фильтрации и транссудативной отслойкой нейроэпителия. Чаще всего острая форма имеет благоприятный прогноз и самопроизвольно разрешается, но при отсутствии закрытия точки фильтрации возникает хронический процесс, поэтому ЦСХ сроком 3 мес и более относят к хронической форме, которая требует лечения [2, 4, 7].

Последние работы многих авторов показывают, что длительное ожидание самопроизвольного разрешения процесса может привести к необратимым дистрофическим изменениям в фоторецепторном слое фовеолярной зоны сетчатки и, соответственно, к низкому зрению даже после прилегания пигментного эпителия и нейроэпителия [5, 8, 9].

В настоящее время существует много методов лечения хронической формы ЦСХ. Основная цель лечения при ЦСХ — прилегание нейроэпителия сетчатки [2, 6–10].

Различные лекарственные препараты свою эффективность не доказали, поэтому в настоящее время идут поиск и разработка различных методик лазерного лечения данной патологии. Эффективность лазерного лечения ЦСХ достигается за счёт слабого термического воздействия на зону фильтрации, в результате чего прекращается поступление жидкости в сетчатку, происходит активация насосной функции пигментного эпителия и ускоряется резорбция субретинальной жидкости [6, 11].

Лазерное лечение при ЦСХ считают высокоэффективным, но при наличии точки просачивания в зоне фовеолы многие авторы остерегаются осуществлять такую терапию. Эти данные убеждают нас в необходимости поиска дополнительной диагностики и усовершенствования методики лазерного лечения хронической ЦСХ с точкой фильтрации в аваскулярной зоне [2, 12].

Цель исследования — разработать метод диагностики и лечение больных хронической ЦСХ с точкой фильтрации в фовеолярной зоне с помощью лазера Integre Pro Scan 561 нм.

Для поставленной цели решали следующие задачи:
1) выявить ОКТ-признаки точки просачивания и провести лазерное лечение без проведения флюоресцентной ангиографии;
2) оценить влияние лазерного лечения на ­динамику остроты зрения и толщину сетчатки по данным ОКТ.

Под наблюдением находились 26 пациентов (32 глаза) в возрасте от 32 до 54 лет (средний возраст 41,4±2,4 года) с хронической ЦСХ (16 мужчин и 10 женщин). Все пациенты жаловались на затемнение, уменьшение контрастности изображения, микропсии, а также наличие пятна в глазу. Острота зрения до лазерного лечения в среднем составляла 0,78±0,15 (от 0,7 до 1,0).

Всем пациентам было проведено комплексное офтальмологическое обследование. При ОКТ использовали спектральный оптический когерентный томограф RTVue-100 (Optovue, США), с помощью которого оценивали высоту отслойки нейроэпителия и толщину сетчатки в центральной зоне. Всем пациентам была проведена ОКТ в режиме ангиографии (ОКТ-ангиография) для исключения наличия признаков хориоидальной неоваскуляризации. С помощью режима En Face ОКТ-ангиографии определяли точку фильтрации, признаком которой была деструкция пигментного эпителия в зоне отслойки нейроэпителия либо локальная отслойка пигментного эпителия. Толщина сетчатки в центре фовеа по данным ОКТ была от 278 до 482 мкм (в среднем 322,6±45,1 мкм), а высота отслойки нейроэпителия — от 128 до 342 мкм (в среднем 180,2±16,2 мкм).

У всех пациентов точка фильтрации диагностирована в субфовеолярной или юкстафовеолярной зоне (150 мкм от фовеолы). Субфовеолярная точка фильтрации выявлена на 10 глазах, юкстафовеолярная — на 22 глазах.

Всем пациентам проводили лечение на лазерной установке Integre Pro Scan (Ellex, Австралия). До лечения осуществляли подбор лазерной энергии путём нанесения единичных коагулятов за пределами сосудистых аркад, о чём было сообщено пациенту. Подбор мощности лазера начинался при экспозиции 10 мс с самых низких параметров мощности, постепенно увеличивая их на 10 мВт до получения коагулята I степени по классификации L’Esperance. Для лазерного воздействия использовали диаметр пятна 50–100 мкм, количество аппликатов составляло от 3 до 12. Лазерное вмешательство проводили под местной инстилляционной анестезией 0,5% раствором проксиметакаина (алкаина) с использованием контактной линзы Ocular Mainster 1Х.

Повторный осмотр после лечения выполняли через 1 и 6 мес. При контрольном осмотре определяли остроту зрения, проводили ОКТ с измерением толщины сетчатки в центральной зоне и ОКТ-ангиографию.

Первый контрольный осмотр пациентов осуществляли через 1 мес после лазерного лечения, осложнений не было. Субъективно все пациенты отметили улучшение зрения, исчезновение пятна перед глазом и микропсии, а также повышение контрастности и улучшение качества центрального зрения.

При офтальмоскопии зоны отслойки пигментного эпителия и нейроэпителия в области фовеа не выявлено. В зоне лазерного воздействия видимых повреждений сетчатки не было, жалоб пациентов на появление скотомы не зафиксировано. Дополнительного лазерного воздействия не потребовалось.

При определении остроты зрения через 1 мес выявлена следующая положительная динамика: средняя максимально корригируемая острота зрения увеличилась с 0,78±0,15 до 0,89±0,08 (p >0,05), через 6 мес было дополнительное увеличение до 0,92±0,04 (p >0,05).

По данным ОКТ на всех глазах зарегистрировано полное прилегание нейроэпителия сетчатки, отслойка нейроэпителия отсутствовала. Толщина сетчатки в фовеа по данным ОКТ уменьшилась в среднем на 216,2±11,2 мкм (p <0,05). У 2 пациентов при повторном осмотре через 6 мес выявлен рецидив ЦСХ с точкой просачивания в новом месте. Этим пациентам было проведено повторное лечение по данной методике лазерного воздействия.

Глубина и площадь повреждения сетчатки при распространении тепловой волны напрямую зависят от длины волны лазерного излучения, а также его мощности и экспозиции. При правильно подобранных параметрах лазерного излучения, используя очень короткую экспозицию и малую мощность, можно сохранить нейроэпителий сетчатки интактным, о чём свидетельствует отсутствие зоны видимого повреждения сетчатки после лазерного лечения и жалоб на появления скотом в центральном поле зрения [4, 12, 13]. Короткий импульс низкой мощности создаёт термическую волну, которая гаснет, не успевая распространиться до нейроэпителия сетчатки и вызвать денатурацию белка. Это и объясняет принцип действия данной методики лазерного лечения [1, 4].

Использование режима лазерного воздействия очень короткими импульсами и низкой мощности для лечения хронической ЦСХ с точкой фильтрации в области фовеа служит новым методом лечения данной патологии. Избирательное воздействие лазера 561 нм на меланопротеиновые гранулы ретинального пигментного эпителия при минимальном повреждении окружающих тканей и отсутствие рецидивов заболевания позволяют проводить лазерные вмешательства даже в аваскулярной зоне фовеа [3, 6, 12].

Применение лазерного излучения для лечения патологии центральной зоны сетчатки с длиной волны 561 нм считают более обоснованным из-за особенностей взаимодействия данной длины волны со структурами сетчатки. Вследствие того, что ксантофильный пигмент жёлтого пятна поглощает данное излучение слабо, можно производить лечение аваскулярной области эффективно, без появления скотом в центральном поле зрения [14].

Клинический пример. Пациент Т. 32 лет обратился с жалобами на затемнение в левом глазу и снижение контрастной чувствительности, а также затруднение чтения и уменьшенное изображение на протяжении 6 мес. Острота зрения левого глаза составила 1,0. Данному пациенту были проведены ОКТ макулы для определения отслойки нейроэпителия и ОКТ-ангиография для исключения хориоидальной неоваскуляризации и идентификации точки фильтрации (рис. 1).

На рис. 1 красным выделена точка просачивания. Данное место подвергли лазерному воздействию длиной волны 561 нм мощностью 60 мВт и экспозицией 0,01 с. Размер коагулята был 50 мкм, количество — 5 без наложений друг на друга.

Рис. 1. Данные оптической когерентной томографии и ангиографии левого глаза пациента Т.

Через 1 мес после проведённого лечения при осмотре пациент прежних жалоб не предъявлял, острота зрения была 1,0, появления скотом в центральном поле зрения не отмечал. Динамика толщины сетчатки представлена на рис. 2.

Рис. 2. Динамика толщины сетчатки пациента Т. по данным оптической когерентной томографии

На рис. 2 в нижней части представлено ОКТ-изображение макулы левого глаза до лечения с отслойкой нейроэпителия. В верхней части рис. 2 — томограмма того же пациента через 1 мес после лечения. Отслойки нейроэпителия нет, в области пигментного эпителия видно едва заметное повреждение пигментного эпителия.

Выводы

1. Признаки, выявляемые при оптической когерентной томографии и характерные для точки просачивания, позволяют выполнить лазерное лечение при центральной серозной хориоретинопатии без выполнения флюоресцентной ангиографии.

2. Использование индивидуально подобранных параметров лазерного лечения при хронической центральной серозной хориоретинопатии с точкой фильтрации в аваскулярной зоне позволяет добиться улучшения остроты зрения и снижения толщины сетчатки без функционального повреждения пигментного эпителия и нейроэпителия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.