Глюкокортикостероидная терапияпри вирусном гепатите у детей

Полный текст

Несмотря на большое количество работ, посвященных лечению детей, больных вирусным гепатитом (ВГ), вопрос этот еще полностью не решен. Ряд авторов рекомендуют наряду с базисной терапией применение глюкокортикостероидов [1, 6, 7]. Основанием для их назначения служит свойственное им противовоспалительное, противоаллергическое действие, способность стабилизировать клеточные мембраны и стимулировать белково-синтетическую функцию печени [7], положительно влиять на жировой обмен [9] и на состояние РЭС печени [8], нормализовать окислительно-восстановительные процессы [3].

В то же время установлено, что глюкокортикостероиды обладают иммунодепрессивным эффектом и их назначение может повлечь за собой ослабление защитных реакций организма [10]. На фоне лечения глюкокортикостероидами происходит снижение уровня Т- и В-лимфоцитов и иммуноглобулинов, подавление макрофагальной и лимфоцитарной активности [4], снижение уровня лизоцима в крови [2], нарушение формирования полноценного иммунного ответа на внедрение вируса [3]. Кроме того, при гормональной терапии возникают такие побочные явления, как стероидные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, остеопороз, задержка роста, обострение бактериальной инфекции, лунообразное лицо [5]. Это ограничивает показания к назначению глюкокортикостероидов.

С целью уточнения целесообразности применения глюкокортикостероидов при ВГ у детей, а также выбора оптимальной продолжительности курса на протяжении 1979—1981 гг. мы провели наблюдения за 364 детьми в возрасте от 1 мес до 14 лет. Из них вирусный гепатит А (ВГА) был диагностирован у 328 детей, вирусный гепатит В (ВГВ) — у 36. Наряду с общепринятой терапией 105 детей получали глюкокортикостероиды. Контрольную группу составили 259 больных со среднетяжелой формой ВГА, которым гормоны не назначали. По возрасту, сезону года и срокам госпитализации группы были идентичны. Для больных тяжелыми формами ВГА и ВГВ контрольную группу подобрать не удалось, так как при этих формах заболевания, как правило, лечили глюкокортикостероидами.

Показаниями для назначения глюкокортикостероидов были выраженные желтуха и интоксикация либо отсутствие эффекта от проводимой общепринятой терапии. Часть детей получала гормоны в связи с обострением заболевания. Об эффективности гормональной терапии судили по улучшению самочувствия, появлению аппетита, прекращению рвоты, уменьшению желтухи. Различия в непосредственном эффекте гормонов при ВГА и ВГВ не установлено.

Обострения заболевания наблюдались одинаково часто в обеих группах. При выписке у детей исследуемой группы чаще обнаруживались остаточные явления в виде незначительного (20,7 ± 1,7 ммоль/л) повышения уровня билирубина (у 18% против 3,5% в контрольной группе). При катамнестическом обследовании через 1 и 6 мес у детей, получавших глюкокортикостероиды, достоверно чаще регистрировались остаточные явления: увеличение размеров печени, повышение показателей тимоловой пробы, реже — увеличение уровня билирубина.

 

Таблица 1

Клинико-биохимические показатели у больных среднетяжелой формой вирусного гепатита при различной длительности гормонотерапии

Длительность курса, дней	Длительность (день болезни)		Сроки нормализации  (день болезни)			Обострения, %	Средний койко-день
	интоксикации	желтухи	билирубин	АлАТ	тимоловая проба
5—13	13±2-	21±8	33±11	25±10	32±8	—	41 ±10
16—-21	14±2	18±6	28±5	20±5	43±10	—	33±7
23—67	13±3	20 ±6	38±20	31±7	30±14	Р<0,05	46±18

 

Единого мнения о наиболее рациональной длительности курса гормонотерапии при ВГ нет. Для решения этого вопроса мы проанализировали клинико-биохимические показатели у 105 детей. У 61 ребенка заболевание протекало в среднетяжелой (табл. 1), у 44 — в тяжелой форме (табл. 2). Были сопоставлены по эффективности курсы лечения — короткий (1—2 нед), средней продолжительности (2—3 нед) и длительный (4—8 нед). При назначении глюкокортикостероидов более чем на 3 нед снижение дозы и их отмену проводили под контролем биохимических показателей.

Как видно из табл. 1, длительность курса гормонотерапии не оказала существенного влияния на сроки интоксикации, желтухи, биохимических отклонений. Однако у 20% детей, получавших гормоны более 3 нед, наблюдались обострения ВГ. При тяжелых формах ВГ (см. табл. 2) достоверно затягивались сроки нормализации билирубина, чаще присоединялись интеркуррентные инфекции, возникали обострения, удлинялось время пребывания больного в стационаре. Независимо от тяжести гепатита при катамнестическом обследовании остаточные явления чаще регистрировались у детей, получавших глюкокортикостероиды более 3 нед.

 

Таблица 2

Клинико-биохимические показатели у больных тяжелой формой вирусного гепатита при различной длительности гормонотерапии

Длительность курса, дней	Длительность (день болезни)		Сроки нормализации (день болезни)			Обострения, %	Интеркуррентные инфекции	Средний койко-день
	интоксикации	желтухи	билирубин	АлАТ	тимоловая проба
5—8	10±2	22±6	34 ±11	26±10	31±15	—	14,3	37±8
23—73	14±3	29±15	49±21 Р<0,05	44±23 Р<0,02	35±21	37,5 Р<0,02	62,5   Р<0,02	56±19 Р<0,01

 

Среди наблюдавшихся нами 364 больных у 48 (13%) отмечалось обострение ВГ, которое у 11 из них развилось на фоне гормонотерапии, продолжавшейся у 10 пациентов более 3 нед. Двум из этих больных лечение гормонами было продолжено до 45 и 67 дней, что, однако, не предотвратило появления второго обострения. Синдром Иценко—Кушинга был отмечен у 4 (3,7%) больных, из них 3 ребенка получали гормоны в течение 37, 49 и 55 дней.

Таким образом, по нашим наблюдениям было установлено, что назначение глюкокортикостероидов при среднетяжелой форме В ГА не оказывает существенного положительного влияния на клинико-биохимические показатели, наоборот, в этих случаях чаще возникают остаточные явления при выписке и катамнестическом наблюдении. При длительности курса гормонотерапии более 3 нед увеличивается вероятность развития обострений болезни, присоединения интеркуррентных инфекций, появления осложнений гормонотерапии, кроме того, удлиняются сроки нормализации клинико-биохимических показателей и время пребывания больного в стационаре, особенно при тяжелой форме ВГ.

Выводы

1. Показаниями к назначению глюкокортикостероидов при ВГ у детей следует считать выраженную желтуху, тяжелую интоксикацию и отсутствие эффекта от общепринятой терапии.
2. Применение глюкокортикостероидов при среднетяжелых формах ВГА нецелесообразно.
3. Назначение гормонов не предупреждает возникновения обострений ВГ.
4. Лучшие результаты получены при гормонотерапии длительностью не более 3 нед.

Об авторах

А. И. Шиленок

Горьковский медицинский институт; детский гепатитный центр г. Горького

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра детских инфекций

Россия, Горький; Горький

Т. В. Павлова

Горьковский медицинский институт; детский гепатитный центр г. Горького

Email: info@eco-vector.com

Кафедра детских инфекций

Россия, Горький; Горький

В. В. Краснов

Горьковский медицинский институт; детский гепатитный центр г. Горького

Email: info@eco-vector.com

Кафедра детских инфекций

Россия, Горький; Горький

М. В. Животовский

Горьковский медицинский институт; детский гепатитный центр г. Горького

Email: info@eco-vector.com

Кафедра детских инфекций

Россия, Горький; Горький

Л. А. Живина

Горьковский медицинский институт; детский гепатитный центр г. Горького

Email: info@eco-vector.com

Кафедра детских инфекций

Россия, Горький; Горький

Список литературы

Дополнительные файлы