Лечение анафилактического шока у двухмесячного ребенка
- Авторы: Потемкина А.М.1,2,3, Ситдикова И.В.1,2,3, Клыкова Т.В.1,2,3
-
Учреждения:
- Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина
- детская клиническая больница № 1
- детская клиническая больница № 7
- Выпуск: Том 70, № 3 (1989)
- Страницы: 181-184
- Тип: Статьи
- Статья получена: 30.01.2022
- Статья одобрена: 30.01.2022
- Статья опубликована: 15.06.1989
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/99850
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj99850
- ID: 99850
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Лекарственный анафилактический шок обычно развивается у людей зрелого возраста и гораздо реже у детей, причем в основном старшего возраста. Анафилактический шок у детей первого года жизни описан лишь в единичных случаях. В связи с этим мы считаем целесообразным представить описание случая анафилактического шока у ребенка в возрасте 2 мес 11 дней.
Ключевые слова
Полный текст
Лекарственный анафилактический шок обычно развивается у людей зрелого возраста и гораздо реже у детей, причем в основном старшего возраста [1]. Анафилактический шок у детей первого года жизни описан лишь в единичных случаях [2]. В связи с этим мы считаем целесообразным представить описание случая анафилактического шока у ребенка в возрасте 2 мес 11 дней.
Девочка С., была доставлена в клиническую больницу № 1 г. Казани 13.02.1987 г. в 15 ч службой скорой помощи в крайне тяжелом состоянии, развившемся после повторной инъекции пенициллина. Неделю назад у ребенка появился кашель, повысилась температура до 38,5°. Участковым врачом был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение: горчичники, пенициллин по 250 тыс ЕД 3 раза в день внутримышечно. Первая инъекция пенициллина была сделана вместе с димедролом, без реакции, и лечение продолжалось в течение трех дней. После девятой инъекции пенициллина у ребенка внезапно возникли резкая слабость, адинамия, через 20 мин неравномерное дыхание с последующей его остановкой, потеря сознания, обильная мелкопятнистая сыпь на коже лица, туловища и конечностей. Мать (медицинская сестра) ввела ребенку 1 % раствор димедрола в дозе 1 мл внутримышечно, после этого установилось нерегулярное дыхание, ребенок слабо вскрикнул. В 14 ч 50 мин (через 45 мин после первых симптомов шока) врачом скорой помощи были сделаны внутримышечные инъекции 0,1% раствора адреналина (0,2 мл) и 3% раствора преднизолона (1 мл), дан увлажненный кислород. Ребенок был госпитализирован с диагнозом — анафилактический шок на пенициллин.
Ребенок родился у молодых здоровых родителей (матери — 29 лет, отцу — 28). Беременность первая, протекала без гестоза. На сроке 12 нед мать перенесла ОРВИ, медикаменты не принимала, но имела профессиональный контакт с пенициллином (делала инъекции больным). Питание ее было разнообразным, но нерациональным, с избыточным употреблением сдобы, сладостей, рыбы; в связи с большой прибавкой в массе тела неоднократно проводила разгрузочные дни (до 2 кг яблок в день).
Беременность переношенная (на 1 мес), родоразрешена путем кесарева сечения по причине длительного безводного периода и слабой родовой деятельности. Перед родами у матери отмечалось повышение АД и температуры тела до 39°, по поводу которых получала лекарственные препараты (неизвестно какие) внутримышечно и внутривенно. Масса тела ребенка при рождении — 4,300 г, длина тела — 59 см. На 3-й день жизни ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных 1-й детской больницы с диагнозом — родовая травма центральной нервной системы в виде пирамидной недостаточности, ателектазы легких, где было назначено лечение ампициллином внутримышечно, витамином В. В первые 15 дней жизни ребенок получал донорское грудное молоко, поскольку мать была госпитализирована в гинекологическое отделение в связи с нагноением послеоперационных швов. В последующем ребенок находился на естественном вскармливании. С первых же дней кормления ребенка грудью мать заметила появление гиперемии щек, которая усилилась и стала постоянной с 1,5 мес после введения в питание ребенка яблочного сока; трещинки, появившиеся за ушными раковинами, свидетельствовали о наличии у ребенка себорейной экземы.
При поступлении в отделение состояние ребенка было крайне тяжелым, температура тела нормальной. Сознание спутанное, дыхание самостоятельное, нерегулярное, с частотой 35 в 1 мин. Отмечалась незначительная гиперемия зева. На коже лица, туловища и конечностей — обильная мелкопятнистая сыпь розового цвета на фоне цианоза кожи нижних конечностей, ягодиц, спины. Имелась общая мышечная гипотония. Масса тела — 6500 г. Большой родничок размером 2X2 см на уровне костей, края плотноватые. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца были приглушены, выслушивался нежный систолический шум, пульс 182
слабого наполнения, 136 уд в 1 мин; АД измерить не удалось. Живот мягкий, не вздут, печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Мочеиспускание самостоятельное.
Анализ периферической крови: Hb — 1,86 ммоль/л, л.— 8,7-109/л, п.— 4%, с.— 24%, э.— 0%, л.— 62%, мон,— 10%; СОЭ — 5 мм/час. Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, реакция кислая, белок — отрицательный, сахар — отрицательный, лейкоциты — 3—5 в поле зрения, эпителий плоский — 1—2 в поле зрения. Копроцитограмма: лейкоциты — 0—1 в поле зрения, слизь +. На электрокардиограмме: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 120 уд. в 1 мин, нормальное положение электрической оси сердца, признаки умеренного преобладания правого желудочка в пределах возрастной нормы. На рентгенограмме органов грудной клетки: признаки нарушения бронхиальной проходимости на уровне крупных бронхов, воспалительные тени отсутствуют; диафрагма и синусы в норме. Положение срединной тени обычное, тень верхнего средостения умеренно расширена за счет вилочковой железы. Осмотр невропатологом: в неврологическом статусе негрубая пирамидная недостаточность в ногах.
В стационаре ребенок был изолирован в бокс, все инъекции делали на месте, отдельным набором ранее не использованных шприцев. Проводили интенсивную неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию (внутривенно 3% раствор преднизолона по 1 мл — 30 мг) в 5 мл физиологического раствора и 10% раствор хлористого кальция по 1 мл однократно в сутки; внутримышечно 2,5% раствор дипразина по 0,15 мл 2 раза в день в сочетании с инфузионной терапией (внутривенно капельно 50 мл гемодез, 50 мл 15% раствора маннитола из расчета 5—10 мл/кг массы), давали аскорбиновую кислоту внутрь, периодически увлажненный кислород.
Состояние девочки на фоне проводимой терапии значительно улучшилось. На 3-й день она стала более активной, хорошо сосала, нормализовалось дыхание, исчезли цианоз и мраморность кожи, сыпь стала увядать. АД макс.— 10,6 кПа (по пульсу). Для дальнейшего наблюдения и обследования на 5-й день заболевания ребенок был переведен в аллергологическое отделение 7-й детской больницы с диагнозом — анафилактический шок на пенициллин; экзема себорейная ограниченная, возможно пищевой этиологии; остаточные явления ОРВИ; увеличение вилочковой железы.
Состояние при поступлении удовлетворительное, температура тела нормальная. Ребенок веселый, активный, находится на грудном вскармливании. На щечках единичные элементы папулезной сыпи, остальная кожа чистая. В легких перкуторный звук легочной, дыхание пуэрильное. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает на 0,5 см из-под края реберной дуги. Стул до 4—5 раз в день, полужидкой консистенции, плохо переваренный (со слов матери — с рождения).
Анализ периферической крови: Нb — 1,86 ммоль/л, э.— 5,1-1012/л, л.— 9,2-109/л, э.— 6%, п.— 1%, с.— 39%, лимф.— 33%, мон.— 21%; СОЭ — 8 мм/ч. Анализ мочи: лейкоциты — 5—6 в поле зрения, эпителий плоский — 3—6 в поле зрения. При бактериологическом исследовании кала выявлен дисбактериоз, характеризующийся наличием гемолизирующей кишечной палочки (60%). В аллергологическом отделении было продолжено противоаллергическое лечение (внутримышечно 1% раствор димедрола в дозе 0,1 мл, преднизолон 2 раза в день внутрь в суточной дозе 5 мг с постепенным снижением и отменой через 5 дней).
Параллельно было проведено аллергологическое обследование in vitro с пенициллином. Полученные результаты (см. табл.) подтвердили наличие сенсибилизации к данному препарату, реакция лизиса лейкоцитов (РЛЛ) — 30% при норме 10%, реакция дегрануляции тучных клеток крысы (РДТК) — 60% при норме 10—15%, реакция пассивного переноса антител по Прауснитцу — Кюстнеру (РПК) 2+ (в норме отрицательная). Кроме этого, была поставлена РПК с пищевыми аллергенами, поскольку мать отмечала появление более ранних кожных проявлений после кормления ребенка грудью и введения яблочного сока. Данная реакция дала положительный результат со многими продуктами повседневного питания (см. табл.).
Таблица. Результаты аллергологического обследования ребенка С., 2 мес 11 дней
Аллергены | Ан | РПК | РЛЛ | РДТК | Провокационные пробы |
Лекарства |
|
|
|
|
|
пенициллин | пол. | 2 + | 30% | 60% |
|
Продукты питания |
|
|
|
|
|
желток яйца | отр. | 4- |
|
|
|
коровье молоко | отр. | + |
|
| сыпь на щеках |
сахар | отр. | + |
|
| —«— |
яблоко | пол. | 2+ |
|
| —«— |
картофель | отр. | 3+ |
|
| —«— |
свекла | отр. | 3+ |
|
| —«— |
морковь | отр. | 3+ |
|
| —«— |
греча | отр. | 2+ |
|
| отр. |
рис | отр. | 2+ |
|
| отр. |
овес | отр. | + |
|
| отр. |
пшеничная мука | отр. | 2+ |
|
| сыпь на щеках |
сайда | отр. | отр. |
|
|
|
кефир | отр. |
|
|
| гиперемия щек |
перловая крупа | отр. |
|
|
| отр. |
ячневая крупа | отр. |
|
|
| отр. |
капуста | отр. |
|
|
| сыпь на коже ягодиц |
пшено | отр. |
|
|
| сыпь на щеках |
Поскольку положительный результат РПК может отражать, с одной стороны, этиологическую роль аллергена, а с другой — быть показателем субклинической сенсибилизации, была проанализирована переносимость этих продуктов ребенком путем поочередного их введения в рацион матери с последующим кормлением ребенка и оценкой реакции на них. Было установлено, что на часть употребляемых матерью продуктов (коровье молоко, сахар, яблоко, картофель, морковь, пшеничная мука) у ребенка появляется сыпь, а на другие продукты (греча, рис, овес, перловая, ячневая крупы) реакция не наблюдается. Матери была назначена диета с исключением продуктов, вызвавших сыпь, то есть аллергенных для ребенка, с заменой их адекватными. Результаты таких действий привели к ремиссии экземы. Девочку выписали из отделения на 12-й день болезни в удовлетворительном состоянии. Матери были даны следующие рекомендации: не применять в лечении ребенка препараты пенициллинового ряда и цефалоспорины, а ей самой исключить профессиональный и бытовой контакты с антибиотиками; отказаться на 2—3 мес от употребления аллергенных продуктов; провести ребенку лечение дисбактериоза; повторно проконсультироваться через 3 мес.
В катамнезе через 3,6 и 10 мес состояние ребенка было вполне удовлетворительным: активная, аппетит хороший. В 4 мес введен прикорм в виде ячневой и гречневой каш. Кефир, пюре из свежей капусты, моркови, яблок вызвали сыпь на щеках. Проведено лечение дисбактериоза энтеросептолом в течение 7 дней, затем лактобактерином в течение 1 мес. После лечения стул стал регулярным, обычной консистенции. Назначен курс неспецифической гипосенсибилизации гистоглобулином, позволивший расширить диету.
В возрасте 10 мес состояние ребенка оставалось вполне удовлетворительным. Масса тела — 10 кг. Психомоторное развитие соответствует возрасту: ходит с поддержкой. Имеет 6 зубов, находится на естественном вскармливании и получает прикорм по возрасту, но с исключением картофеля, сладостей, концентрированных мясных бульонов и облигатных аллергенов, поскольку попытка их введения вызывала на щеках появление мелкопапулезной сыпи. Сохраняется сенсибилизация к пенициллину.
Данный случай представляет большой интерес в двух аспектах: во-первых, ранним развитием у ребенка анафилактического шока. Его появление в первые месяцы жизни ребенка при первом назначении пенициллина указывает на предшествующую к нему сенсибилизацию, которая возникла, по-видимому, внутриутробно в результате профессионального контакта матери с ним и усилилась в периоде новорожденности (ребенок получал ампициллин). Известно, что для всех пенициллинов, в том числе полусинтетических, основной структурой является 6-аминопенициллиновая кислота, которая обладает наиболее выраженными антигенными свойствами [1]. Следовательно, детям, рожденным матерями, имеющими профессиональный контакт с антибиотиками, данные препараты следует назначать с большой осторожностью или вообще их не вводить.
Во-вторых, из данного примера видно, что развитию анафилактического шока предшествовала аллергическая реакция на введение яблочного сока. Эта реакция в виде гиперемии щек не привлекла внимание участкового педиатра, хотя мать указывала на это явление. Согласно нашим многолетним наблюдениям, продолжение употребления аллергенных продуктов обусловливает рост пищевой полисенсибилизации и таким образом значительно повышает аллергическую реактивность организма, облегчая развитие сенсибилизации к другим аллергенным веществам, в данном случае к пенициллину. Исходя из этого можно заключить, что к методам профилактики полиаллергии относятся раннее обнаружение виновных пищевых аллергенов, их временное исключение из рациона ребенка, а также параллельное назначение неспецифической гипосенсибилизирующей терапии.
Об авторах
А. М. Потемкина
Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина; детская клиническая больница № 1; детская клиническая больница № 7
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань; Казань
И. В. Ситдикова
Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина; детская клиническая больница № 1; детская клиническая больница № 7
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань; Казань
Т. В. Клыкова
Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина; детская клиническая больница № 1; детская клиническая больница № 7
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань; Казань
Список литературы
- Аллергические болезни у детей. / Руководство для врачей.— Под ред. М. Я. Студеникина, T. С. Соколовой.— М., Медицина, 1986.
- Говоров Д. А.//Акуш. и гин.—1965.— № 4.— С. 145—146.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)