Лечение анафилактического шока у двухмесячного ребенка

Аннотация

Лекарственный анафилактический шок обычно развивается у людей зрелого возраста и гораздо реже у детей, причем в основном старшего возраста. Анафилактический шок у детей первого года жизни описан лишь в единичных случаях. В связи с этим мы считаем целесообразным представить описание случая анафилактического шока у ребенка в возрасте 2 мес 11 дней.

Полный текст

Лекарственный анафилактический шок обычно развивается у людей зрелого возраста и гораздо реже у детей, причем в основном старшего возраста [1]. Анафилактический шок у детей первого года жизни описан лишь в единичных случаях [2]. В связи с этим мы считаем целесообразным представить описание случая анафилактического шока у ребенка в возрасте 2 мес 11 дней.

Девочка С., была доставлена в клиническую больницу № 1 г. Казани 13.02.1987 г. в 15 ч службой скорой помощи в крайне тяжелом состоянии, развившемся после повторной инъекции пенициллина. Неделю назад у ребенка появился кашель, повысилась температура до 38,5°. Участковым врачом был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение: горчичники, пенициллин по 250 тыс ЕД 3 раза в день внутримышечно. Первая инъекция пенициллина была сделана вместе с димедролом, без реакции, и лечение продолжалось в течение трех дней. После девятой инъекции пенициллина у ребенка внезапно возникли резкая слабость, адинамия, через 20 мин неравномерное дыхание с последующей его остановкой, потеря сознания, обильная мелкопятнистая сыпь на коже лица, туловища и конечностей. Мать (медицинская сестра) ввела ребенку 1 % раствор димедрола в дозе 1 мл внутримышечно, после этого установилось нерегулярное дыхание, ребенок слабо вскрикнул. В 14 ч 50 мин (через 45 мин после первых симптомов шока) врачом скорой помощи были сделаны внутримышечные инъекции 0,1% раствора адреналина (0,2 мл) и 3% раствора преднизолона (1 мл), дан увлажненный кислород. Ребенок был госпитализирован с диагнозом — анафилактический шок на пенициллин.

Ребенок родился у молодых здоровых родителей (матери — 29 лет, отцу — 28). Беременность первая, протекала без гестоза. На сроке 12 нед мать перенесла ОРВИ, медикаменты не принимала, но имела профессиональный контакт с пенициллином (делала инъекции больным). Питание ее было разнообразным, но нерациональным, с избыточным употреблением сдобы, сладостей, рыбы; в связи с большой прибавкой в массе тела неоднократно проводила разгрузочные дни (до 2 кг яблок в день).

Беременность переношенная (на 1 мес), родоразрешена путем кесарева сечения по причине длительного безводного периода и слабой родовой деятельности. Перед родами у матери отмечалось повышение АД и температуры тела до 39°, по поводу которых получала лекарственные препараты (неизвестно какие) внутримышечно и внутривенно. Масса тела ребенка при рождении — 4,300 г, длина тела — 59 см. На 3-й день жизни ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных 1-й детской больницы с диагнозом — родовая травма центральной нервной системы в виде пирамидной недостаточности, ателектазы легких, где было назначено лечение ампициллином внутримышечно, витамином В. В первые 15 дней жизни ребенок получал донорское грудное молоко, поскольку мать была госпитализирована в гинекологическое отделение в связи с нагноением послеоперационных швов. В последующем ребенок находился на естественном вскармливании. С первых же дней кормления ребенка грудью мать заметила появление гиперемии щек, которая усилилась и стала постоянной с 1,5 мес после введения в питание ребенка яблочного сока; трещинки, появившиеся за ушными раковинами, свидетельствовали о наличии у ребенка себорейной экземы.

При поступлении в отделение состояние ребенка было крайне тяжелым, температура тела нормальной. Сознание спутанное, дыхание самостоятельное, нерегулярное, с частотой 35 в 1 мин. Отмечалась незначительная гиперемия зева. На коже лица, туловища и конечностей — обильная мелкопятнистая сыпь розового цвета на фоне цианоза кожи нижних конечностей, ягодиц, спины. Имелась общая мышечная гипотония. Масса тела — 6500 г. Большой родничок размером 2X2 см на уровне костей, края плотноватые. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца были приглушены, выслушивался нежный систолический шум, пульс 182

слабого наполнения, 136 уд в 1 мин; АД измерить не удалось. Живот мягкий, не вздут, печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Мочеиспускание самостоятельное.

Анализ периферической крови: Hb — 1,86 ммоль/л, л.— 8,7-10⁹/л, п.— 4%, с.— 24%, э.— 0%, л.— 62%, мон,— 10%; СОЭ — 5 мм/час. Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, реакция кислая, белок — отрицательный, сахар — отрицательный, лейкоциты — 3—5 в поле зрения, эпителий плоский — 1—2 в поле зрения. Копроцитограмма: лейкоциты — 0—1 в поле зрения, слизь +. На электрокардиограмме: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 120 уд. в 1 мин, нормальное положение электрической оси сердца, признаки умеренного преобладания правого желудочка в пределах возрастной нормы. На рентгенограмме органов грудной клетки: признаки нарушения бронхиальной проходимости на уровне крупных бронхов, воспалительные тени отсутствуют; диафрагма и синусы в норме. Положение срединной тени обычное, тень верхнего средостения умеренно расширена за счет вилочковой железы. Осмотр невропатологом: в неврологическом статусе негрубая пирамидная недостаточность в ногах.

В стационаре ребенок был изолирован в бокс, все инъекции делали на месте, отдельным набором ранее не использованных шприцев. Проводили интенсивную неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию (внутривенно 3% раствор преднизолона по 1 мл — 30 мг) в 5 мл физиологического раствора и 10% раствор хлористого кальция по 1 мл однократно в сутки; внутримышечно 2,5% раствор дипразина по 0,15 мл 2 раза в день в сочетании с инфузионной терапией (внутривенно капельно 50 мл гемодез, 50 мл 15% раствора маннитола из расчета 5—10 мл/кг массы), давали аскорбиновую кислоту внутрь, периодически увлажненный кислород.

Состояние девочки на фоне проводимой терапии значительно улучшилось. На 3-й день она стала более активной, хорошо сосала, нормализовалось дыхание, исчезли цианоз и мраморность кожи, сыпь стала увядать. АД макс.— 10,6 кПа (по пульсу). Для дальнейшего наблюдения и обследования на 5-й день заболевания ребенок был переведен в аллергологическое отделение 7-й детской больницы с диагнозом — анафилактический шок на пенициллин; экзема себорейная ограниченная, возможно пищевой этиологии; остаточные явления ОРВИ; увеличение вилочковой железы.

Состояние при поступлении удовлетворительное, температура тела нормальная. Ребенок веселый, активный, находится на грудном вскармливании. На щечках единичные элементы папулезной сыпи, остальная кожа чистая. В легких перкуторный звук легочной, дыхание пуэрильное. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает на 0,5 см из-под края реберной дуги. Стул до 4—5 раз в день, полужидкой консистенции, плохо переваренный (со слов матери — с рождения).

Анализ периферической крови: Нb — 1,86 ммоль/л, э.— 5,1-10¹²/л, л.— 9,2-10⁹/л, э.— 6%, п.— 1%, с.— 39%, лимф.— 33%, мон.— 21%; СОЭ — 8 мм/ч. Анализ мочи: лейкоциты — 5—6 в поле зрения, эпителий плоский — 3—6 в поле зрения. При бактериологическом исследовании кала выявлен дисбактериоз, характеризующийся наличием гемолизирующей кишечной палочки (60%). В аллергологическом отделении было продолжено противоаллергическое лечение (внутримышечно 1% раствор димедрола в дозе 0,1 мл, преднизолон 2 раза в день внутрь в суточной дозе 5 мг с постепенным снижением и отменой через 5 дней).

Параллельно было проведено аллергологическое обследование in vitro с пенициллином. Полученные результаты (см. табл.) подтвердили наличие сенсибилизации к данному препарату, реакция лизиса лейкоцитов (РЛЛ) — 30% при норме 10%, реакция дегрануляции тучных клеток крысы (РДТК) — 60% при норме 10—15%, реакция пассивного переноса антител по Прауснитцу — Кюстнеру (РПК) 2+ (в норме отрицательная). Кроме этого, была поставлена РПК с пищевыми аллергенами, поскольку мать отмечала появление более ранних кожных проявлений после кормления ребенка грудью и введения яблочного сока. Данная реакция дала положительный результат со многими продуктами повседневного питания (см. табл.).

Таблица. Результаты аллергологического обследования ребенка С., 2 мес 11 дней

Аллергены	Ан	РПК	РЛЛ	РДТК	Провокационные пробы
Лекарства
пенициллин	пол.	2 +	30%	60%
Продукты питания
желток яйца	отр.	4-
коровье молоко	отр.	+			сыпь на щеках
сахар	отр.	+			—«—
яблоко	пол.	2+			—«—
картофель	отр.	3+			—«—
свекла	отр.	3+			—«—
морковь	отр.	3+			—«—
греча	отр.	2+			отр.
рис	отр.	2+			отр.
овес	отр.	+			отр.
пшеничная мука	отр.	2+			сыпь на щеках
сайда	отр.	отр.
кефир	отр.				гиперемия щек
перловая крупа	отр.				отр.
ячневая крупа	отр.				отр.
капуста	отр.				сыпь на коже ягодиц
пшено	отр.				сыпь на щеках

Поскольку положительный результат РПК может отражать, с одной стороны, этиологическую роль аллергена, а с другой — быть показателем субклинической сенсибилизации, была проанализирована переносимость этих продуктов ребенком путем поочередного их введения в рацион матери с последующим кормлением ребенка и оценкой реакции на них. Было установлено, что на часть употребляемых матерью продуктов (коровье молоко, сахар, яблоко, картофель, морковь, пшеничная мука) у ребенка появляется сыпь, а на другие продукты (греча, рис, овес, перловая, ячневая крупы) реакция не наблюдается. Матери была назначена диета с исключением продуктов, вызвавших сыпь, то есть аллергенных для ребенка, с заменой их адекватными. Результаты таких действий привели к ремиссии экземы. Девочку выписали из отделения на 12-й день болезни в удовлетворительном состоянии. Матери были даны следующие рекомендации: не применять в лечении ребенка препараты пенициллинового ряда и цефалоспорины, а ей самой исключить профессиональный и бытовой контакты с антибиотиками; отказаться на 2—3 мес от употребления аллергенных продуктов; провести ребенку лечение дисбактериоза; повторно проконсультироваться через 3 мес.

В катамнезе через 3,6 и 10 мес состояние ребенка было вполне удовлетворительным: активная, аппетит хороший. В 4 мес введен прикорм в виде ячневой и гречневой каш. Кефир, пюре из свежей капусты, моркови, яблок вызвали сыпь на щеках. Проведено лечение дисбактериоза энтеросептолом в течение 7 дней, затем лактобактерином в течение 1 мес. После лечения стул стал регулярным, обычной консистенции. Назначен курс неспецифической гипосенсибилизации гистоглобулином, позволивший расширить диету.

В возрасте 10 мес состояние ребенка оставалось вполне удовлетворительным. Масса тела — 10 кг. Психомоторное развитие соответствует возрасту: ходит с поддержкой. Имеет 6 зубов, находится на естественном вскармливании и получает прикорм по возрасту, но с исключением картофеля, сладостей, концентрированных мясных бульонов и облигатных аллергенов, поскольку попытка их введения вызывала на щеках появление мелкопапулезной сыпи. Сохраняется сенсибилизация к пенициллину.

Данный случай представляет большой интерес в двух аспектах: во-первых, ранним развитием у ребенка анафилактического шока. Его появление в первые месяцы жизни ребенка при первом назначении пенициллина указывает на предшествующую к нему сенсибилизацию, которая возникла, по-видимому, внутриутробно в результате профессионального контакта матери с ним и усилилась в периоде новорожденности (ребенок получал ампициллин). Известно, что для всех пенициллинов, в том числе полусинтетических, основной структурой является 6-аминопенициллиновая кислота, которая обладает наиболее выраженными антигенными свойствами [1]. Следовательно, детям, рожденным матерями, имеющими профессиональный контакт с антибиотиками, данные препараты следует назначать с большой осторожностью или вообще их не вводить.

Во-вторых, из данного примера видно, что развитию анафилактического шока предшествовала аллергическая реакция на введение яблочного сока. Эта реакция в виде гиперемии щек не привлекла внимание участкового педиатра, хотя мать указывала на это явление. Согласно нашим многолетним наблюдениям, продолжение употребления аллергенных продуктов обусловливает рост пищевой полисенсибилизации и таким образом значительно повышает аллергическую реактивность организма, облегчая развитие сенсибилизации к другим аллергенным веществам, в данном случае к пенициллину. Исходя из этого можно заключить, что к методам профилактики полиаллергии относятся раннее обнаружение виновных пищевых аллергенов, их временное исключение из рациона ребенка, а также параллельное назначение неспецифической гипосенсибилизирующей терапии.