Профилактика осложнений беременности и родов у юных женщин

Аннотация

В настоящее время, несмотря на общую тенденцию к снижению рождаемости в России среди женщин основных групп фертильного возраста, отмечается рост частоты родов у юных. Подростковая беременность, обусловленная ранним началом половой жизни, плохой осведомленностью о методах контрацепции и недостаточно широким их распространением, является весьма серьезной проблемой в области гинекологии [4].

Полный текст

За 30 последних лет доля матерей моложе 20 лет увеличилась с 28,4 до 47,8%. Ежегодно в России рожают около 1,5 тыс. подростков в возрасте 15 лет, 9 тыс. — 16 лет, 30 тыс. — 17 лет. Число детей, рожденных женщинами моложе 18 лет, в общем числе родившихся составляет в среднем 2,3%.

Особенности течения беременности и родов

Беременность у подростков протекает в сложных условиях, обусловленных возрастной функциональной незрелостью, неадекватностью адаптационных механизмов, что неблагоприятно сказывается на течении беременности и родовом акте. Имеет место и неудовлетворительное формирование гестационной доминанты, что чревато невынашиванием и отклонением в развитии плода, а в дальнейшем недостаточностью родовой доминанты. Определенную роль играет и возрастная особенность формирования таза. Наблюдаются гипоплазия матки в связи с незавершенностью ее дифференцировки, неустойчивость и напряженность гомеостатических реакций, а также более низкий уровень секреции эстрогенов и прогестерона, который в периоде, предшествующем беременности, предопределяет формирование фетоплацентарной недостаточности, а следовательно, гипоксии и гипотрофии плода [2].

Среди осложнений беременности первое место занимает анемия, которая представляет собой специфическую опасность. Анемия способствует гипоксии плода, преждевременным родам и летальности матери и плода. На втором месте — угроза прерывания (26,6%). У 16—17-летних беременных гестозы отмечены в 2 раза чаще, чем у 20—25-летних беременных контрольной группы, а у родивших до 15 лет — в 2 раза чаще, чем у 16 и 17-летних.

Среди экстрагенитальных заболеваний наиболее часто встречались анемия (у каждой третьей женщины), гипертония, хронический и острый пиелонефрит, хронический тонзиллит, заболевания желудочно-кишечного тракта.

У рожениц в возрасте младше 15 лет имеет место следующая структура основных осложнений в родах: клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери, что является следствием незаконченного роста таза, слабость родовой деятельности; травмы родовых путей; гипотоническое кровотечение. В то же время у рожениц 16—18 лет структура осложнений несколько иная: быстрые роды либо первичная слабость родовой деятельности; разрывы шейки матки и промежности; гипотоническое кровотечение. Частота осложнений во время беременности и родов достоверно выше в группе младшего возраста (до 15 лет) и при наличии экстрагенитальной патологии.

Диагностика, профилактика и лечение плацентарной недостаточности

Для юных беременных характерно страдание плода в виде его гипоксии и задержки роста вследствие плацентарной недостаточности, поэтому у них очень важно правильно оценить функцию плаценты и провести адекватную терапию ее недостаточности с целью пролонгирования беременности до срока, с которого возможно выхаживание ребенка. Плацентарная недостаточность, как правило, проявляется снижением маточного и фетоплацентарного кровообращения.

Для оценки состояния фетоплацентарной системы и внутриутробного плода проводят исследования сыворотки крови на плацентарный лактоген, альфа-фетопротеин, эстрадиол, серотонин на сроках 14—16, 26—28 и 32—34 нед. [1], а также кардиотахограмму (КТГ), сцинтиграфию и допплерометрию плода. Кардиомониторное наблюдение позволяет выявить начальные признаки внутриутробной гипоксии или метаболических нарушений. Оценка КТГ в 8— 10 баллов свидетельствует об отсутствии изменений сердечной деятельности у плода, 6—7 — является пограничной и требует профилактического лечения плацентарной недостаточности, 0—5 — указывает на тяжелое состояние плода (табл. 1).

Таблица 1

Модифицированная шкала Фишера для оценки КТГ плода

Параметры КТГ	Баллы
	0	1	2
Базальный ритм	Прогрессирующая брадикардия	Персистирующая тахи- и брадикардия	Нормокардия, транзиторная тахи- и брадикардия
Амплитуда осцилляций	Монотонность ритма	Сальтаторный ритм	Вариабельность ритма от 6 до 25 уд./мин
Акцелерации	Отсутствуют	Периодические	Спорадические
Децелерации	Поздние атипичные вариабельные	Вариабельные	Отсутствуют
Частота	Более 75%	50—70%	Менее 50%

Таблица 2

Оценка биофизического профиля плода

Параметры	Баллы
	2	1	0
Нестрессовый тест (НСТ)	Пять акцелераций и более с амплитудой не менее 15 ударов и продолжительностью 15 с, связанных с движениями плода в течение 20 минут	От двух до четырех акцелераций с амплитудой не менее 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с, связанных с движениями плода в течение 20 минут	Одна акцелерация или их отсутствие в течение 20 минут
Двигательная активность	Не менее трех больших (туловища и конечностей) эпизодов двигательной активности плода в течение 30 минут. Одновременные движения конечностей и туловища принимаются за одно движение	Одно или два движения плода в течение 30 минут	Отсутствие движений плода в течение 30 минут
Частота ДДП	Не менее одного эпизода дыхательных движений плода продолжительностью не менее 60 с в течение 30 минут	Не менее одного эпизода дыхательных движений плода продолжительностью 30—60 с в течение 30 минут	Отсутствие дыхательных движений плода в течение 30 минут или продолжительностью их менее 30 секунд.
Мышечный тонус	Не менее одного эпизода возвращения конечностей плода из разогнутого положения в согнутое, а также один эпизод возвращения позвоночника из разогнутого в согнутое положение	Не менее одного эпизода возвращения конечностей плода из разогнутого положения в согнутое или один эпизод возвращения позвоночника из разогнутого положения в согнутое	Конечности в разогнутом положении. Движения плода не сопровождаются их сгибанием. Раскрытая кисть
Объем околоплодных вод	Жидкость четко определяется в полости матки. Вертикальный диаметр свободного участка вод — 2 см и более	Вертикальный диаметр свободного участка вод — не менее 2 см, дно — более 1см	Тесное расположение в мелких частей плода. Вертикальный диаметр наибольшего свободного участка вод — менее 1 см
Степень зрелости плаценты	0-1	На задней стенке плацента выявляется с трудом; 2-я степень	3-я степень

Ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени позволило исследовать большее количество биофизических параметров, дающих представление о внутриутробном состоянии плода так называемого биофизического профиля, весьма показательного для выявления гипоксии на ранних стадиях (табл. 2). Биофизический профиль плода оценивают по балльной системе. Нереактивный НСТ в сочетании с биофизической оценкой в 8 баллов и выше свидетельствует о нормальном состоянии плода, и в этом случае повторное исследование не требуется. При наличии нереактивного НСТ и оценке в 5, 6 или 7 баллов необходимы повторное исследование и профилактическое лечение плацентарной недостаточности. При оценке от 4 до 2 баллов акушерскую тактику выбирают с учетом признаков зрелости плода и степени подготовленности родовых путей. Крайне неблагоприятен прогноз в отношении исхода беременности при оценке биофизического профиля плода от 0 до 2 баллов, при этом состоянии показано немедленное родоразрешение. Максимальная оценка по всем параметрам составляет 12 баллов.

Сцинтиграфию и допплерометрию применяют с целью оценки состояния кровообращения в плаценте.

При отклонении показателей исследуемых параметров от нормы проводят мероприятия, направленные на улучшение маточно-плацентарного кровообращения следующим путем: расширением сосудов в системе маточно- и плодово-плацентарных бассейнов, расслаблением мускулатуры матки, а также улучшением реологических и коагуляционных свойств крови в системе «мать—плацента—плод».

Схема профилактики фетоплацентарной недостаточности

Назначения	Длительность	Способ применения	Срок применения, нед.
Трентал	7—10 дней	внутрь по 1 таблетке 2 раза в день	32—34 36—38
Токоферола ацетат	7—10 дней	внутримышечно по 100 мг один раз в день или внутрь по одной капсуле 3 раза в день	16—22 32—34
Центральная электроанальгезия	7—10 дней	длительностью от 1—2 ч через день при частоте следования импульсов до 800 Гц	18—20 32—34

Схема лечения при фетопланцентарной недостаточности

Назначения	Длительность	Способ применения
Трентал	от 4 до 6 нед	3—4 инъекции внутривенно по 5 мг на 400 мл раствора (5% глюкозе, 0,9% изотоническом растворе, реополюгликине), затем перейти на прием внутрь по одной таблетке 3 раза в день
Токоферола ацетат	2 нед	внутримышечно по 100 мг 3 раза в день (суточная доза — 300 мг), затем дозу следует снизить до 100 мг один раз в день или внутрь по одной капсуле 3 раза в день
Папаверина гидрохлорид или	2 нед	подкожно внутримышечно 2% раствор — 2 мл суточной дозы. Внутрь по одной таблетке (0,02— 0,1) 2 раза в день,
Но-шпа (при отсутствии противопоказаний)		внутримышечно 2% раствор — 2 мл суточной дозы. Внутрь по одной таблетке (0,04—0,08) 2 раза в день.
Центральная электроанальгезия	от 6 до 7 процедур	20—30 минут в день при частоте от 800 до 1000 Гц.

Для профилактики аномалии родовой деятельности и при необходимости обезболивающего эффекта обязательна центральная электроанальгезия по 20 минут 5 — 7 процедур при частоте до 2000 Гц.

Показания для профилактической госпитализации беременных в дневной либо однодневный стационар для юных женщин должны быть расширены. Первая госпитализация рекомендуется в I триместре для оценки соматического здоровья юной беременной, вторая — на сроке 18 — 20 нед с целью выявления осложнений беременности и аномалии развития плода, третья — на сроке 26 — 28 нед с целью профилактики ОПГ гестоза и анемии, четвертая — на сроке 32 — 34 нед для определения состояния фетоплацентарного комплекса и признаков гипоксии плода. В случае отклонения от нормального течения беременности показана госпитализация на любых сроках.

Ведение родов и послеродового периода

По мнению большинства авторов, родоразрешение беременных желательно проводить в высококвалифицированных родовспомогательных учреждениях 2 и 3 этапа. Для благополучного ведения родов необходимы следующие условия: а) регулярное введение спазмолитиков; б) достаточное обезболивание; в), предоставление акушерского сна после 6—8 часов малоэффективной родовой деятельности; г) профилактика гипоксии плода; д) своевременная профилактика гипотонического кровотечения введением утеротонических средств в конце второго периода (желательно метилэргометрина после рождения теменных бугров); ж) родоразрешение путем кесарева сечения целесообразно проводить при возникновении акушерского осложнения, угрожающего жизни матери [3].

Вопрос о кормлении грудью решается в зависимости от планов родителей, опекунов или усыновителей ребенка. По отношению к родильницам младше 15 лет, а иногда и более старшим, отказывающимся от детей, применяются меры, направленные на прекращение лактации.

В послеродовом периоде женщина должна быть осмотрена акушером-гинекологом дважды: в течение 10—12 дней после выписки из стационара и через 6—8 недель после родов. В дальнейшем наблюдение осуществляется один раз в 3 месяца, через год — один раз в год. Необходимо обеспечить наблюдение за несовершеннолетней со стороны терапевта, невропатолога и других специалистов в связи с возможными нарушениями: гипертензией после осложненного течения беременности и родов (у 15%), патологией функции почек и мочевыделительной системы (у 30%), нейроэндокринными расстройствами (у 24— 26%).

Период адаптации к внеутробной жизни у детей затягивается. У них меньше масса и длина тела, что является, вероятно, одним из защитных механизмов для юных матерей и их потомства. Дети, рожденные юными матерями, составляют контингент повышенного риска и нуждаются в особом внимании со стороны детских поликлиник.

Итак, необходимо пересмотреть систему оценки социально-биологических пренатальных факторов риска и выделить возраст для матери до 16 лет с оценкой в 4 балла. Юных беременных старше 16 лет следует отнести к группе риска II степени, а младше 16 лет и с ЭГП — к III степени риска родов (высокого и высочайшего).