Prevention of complications of pregnancy and childbirth in young women

Abstract

Currently, despite the general trend towards a decrease in the birth rate in Russia among women of the main groups of childbearing age, there is an increase in the frequency of childbirth among young people. Teenage pregnancy, caused by early onset of sexual activity, poor awareness of contraceptive methods and their insufficient distribution, is a very serious problem in the field of gynecology [4].

Full Text

В настоящее время, несмотря на общую тенденцию к снижению рождаемости в России среди женщин основных групп фертильного возраста, отмечается рост частоты родов у юных. Подростковая беременность, обусловленная ранним началом половой жизни, плохой осведомленностью о методах контрацепции и недостаточно широким их распространением, является весьма серьезной проблемой в области гинекологии [4].

За 30 последних лет доля матерей моложе 20 лет увеличилась с 28,4 до 47,8%. Ежегодно в России рожают около 1,5 тыс. подростков в возрасте 15 лет, 9 тыс. — 16 лет, 30 тыс. — 17 лет. Число детей, рожденных женщинами моложе 18 лет, в общем числе родившихся составляет в среднем 2,3%.

Особенности течения беременности и родов

Беременность у подростков протекает в сложных условиях, обусловленных возрастной функциональной незрелостью, неадекватностью адаптационных механизмов, что неблагоприятно сказывается на течении беременности и родовом акте. Имеет место и неудовлетворительное формирование гестационной доминанты, что чревато невынашиванием и отклонением в развитии плода, а в дальнейшем недостаточностью родовой доминанты. Определенную роль играет и возрастная особенность формирования таза. Наблюдаются гипоплазия матки в связи с незавершенностью ее дифференцировки, неустойчивость и напряженность гомеостатических реакций, а также более низкий уровень секреции эстрогенов и прогестерона, который в периоде, предшествующем беременности, предопределяет формирование фетоплацентарной недостаточности, а следовательно, гипоксии и гипотрофии плода [2].

Среди осложнений беременности первое место занимает анемия, которая представляет собой специфическую опасность. Анемия способствует гипоксии плода, преждевременным родам и летальности матери и плода. На втором месте — угроза прерывания (26,6%). У 16—17-летних беременных гестозы отмечены в 2 раза чаще, чем у 20—25-летних беременных контрольной группы, а у родивших до 15 лет — в 2 раза чаще, чем у 16 и 17-летних.

Среди экстрагенитальных заболеваний наиболее часто встречались анемия (у каждой третьей женщины), гипертония, хронический и острый пиелонефрит, хронический тонзиллит, заболевания желудочно-кишечного тракта.

У рожениц в возрасте младше 15 лет имеет место следующая структура основных осложнений в родах: клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери, что является следствием незаконченного роста таза, слабость родовой деятельности; травмы родовых путей; гипотоническое кровотечение. В то же время у рожениц 16—18 лет структура осложнений несколько иная: быстрые роды либо первичная слабость родовой деятельности; разрывы шейки матки и промежности; гипотоническое кровотечение. Частота осложнений во время беременности и родов достоверно выше в группе младшего возраста (до 15 лет) и при наличии экстрагенитальной патологии.

Диагностика, профилактика и лечение плацентарной недостаточности

Для юных беременных характерно страдание плода в виде его гипоксии и задержки роста вследствие плацентарной недостаточности, поэтому у них очень важно правильно оценить функцию плаценты и провести адекватную терапию ее недостаточности с целью пролонгирования беременности до срока, с которого возможно выхаживание ребенка. Плацентарная недостаточность, как правило, проявляется снижением маточного и фетоплацентарного кровообращения.

Для оценки состояния фетоплацентарной системы и внутриутробного плода проводят исследования сыворотки крови на плацентарный лактоген, альфа-фетопротеин, эстрадиол, серотонин на сроках 14—16, 26—28 и 32—34 нед. [1], а также кардиотахограмму (КТГ), сцинтиграфию и допплерометрию плода. Кардиомониторное наблюдение позволяет выявить начальные признаки внутриутробной гипоксии или метаболических нарушений. Оценка КТГ в 8— 10 баллов свидетельствует об отсутствии изменений сердечной деятельности у плода, 6—7 — является пограничной и требует профилактического лечения плацентарной недостаточности, 0—5 — указывает на тяжелое состояние плода (табл. 1).

Таблица 1

Модифицированная шкала Фишера для оценки КТГ плода

Параметры КТГ	Баллы
	0	1	2
Базальный ритм	Прогрессирующая брадикардия	Персистирующая тахи- и брадикардия	Нормокардия, транзиторная тахи- и брадикардия
Амплитуда осцилляций	Монотонность ритма	Сальтаторный ритм	Вариабельность ритма от 6 до 25 уд./мин
Акцелерации	Отсутствуют	Периодические	Спорадические
Децелерации	Поздние атипичные вариабельные	Вариабельные	Отсутствуют
Частота	Более 75%	50—70%	Менее 50%

Таблица 2

Оценка биофизического профиля плода

Параметры	Баллы
	2	1	0
Нестрессовый тест (НСТ)	Пять акцелераций и более с амплитудой не менее 15 ударов и продолжительностью 15 с, связанных с движениями плода в течение 20 минут	От двух до четырех акцелераций с амплитудой не менее 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с, связанных с движениями плода в течение 20 минут	Одна акцелерация или их отсутствие в течение 20 минут
Двигательная активность	Не менее трех больших (туловища и конечностей) эпизодов двигательной активности плода в течение 30 минут. Одновременные движения конечностей и туловища принимаются за одно движение	Одно или два движения плода в течение 30 минут	Отсутствие движений плода в течение 30 минут
Частота ДДП	Не менее одного эпизода дыхательных движений плода продолжительностью не менее 60 с в течение 30 минут	Не менее одного эпизода дыхательных движений плода продолжительностью 30—60 с в течение 30 минут	Отсутствие дыхательных движений плода в течение 30 минут или продолжительностью их менее 30 секунд.
Мышечный тонус	Не менее одного эпизода возвращения конечностей плода из разогнутого положения в согнутое, а также один эпизод возвращения позвоночника из разогнутого в согнутое положение	Не менее одного эпизода возвращения конечностей плода из разогнутого положения в согнутое или один эпизод возвращения позвоночника из разогнутого положения в согнутое	Конечности в разогнутом положении. Движения плода не сопровождаются их сгибанием. Раскрытая кисть
Объем околоплодных вод	Жидкость четко определяется в полости матки. Вертикальный диаметр свободного участка вод — 2 см и более	Вертикальный диаметр свободного участка вод — не менее 2 см, дно — более 1см	Тесное расположение в мелких частей плода. Вертикальный диаметр наибольшего свободного участка вод — менее 1 см
Степень зрелости плаценты	0-1	На задней стенке плацента выявляется с трудом; 2-я степень	3-я степень

Ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени позволило исследовать большее количество биофизических параметров, дающих представление о внутриутробном состоянии плода так называемого биофизического профиля, весьма показательного для выявления гипоксии на ранних стадиях (табл. 2). Биофизический профиль плода оценивают по балльной системе. Нереактивный НСТ в сочетании с биофизической оценкой в 8 баллов и выше свидетельствует о нормальном состоянии плода, и в этом случае повторное исследование не требуется. При наличии нереактивного НСТ и оценке в 5, 6 или 7 баллов необходимы повторное исследование и профилактическое лечение плацентарной недостаточности. При оценке от 4 до 2 баллов акушерскую тактику выбирают с учетом признаков зрелости плода и степени подготовленности родовых путей. Крайне неблагоприятен прогноз в отношении исхода беременности при оценке биофизического профиля плода от 0 до 2 баллов, при этом состоянии показано немедленное родоразрешение. Максимальная оценка по всем параметрам составляет 12 баллов.

Сцинтиграфию и допплерометрию применяют с целью оценки состояния кровообращения в плаценте.

При отклонении показателей исследуемых параметров от нормы проводят мероприятия, направленные на улучшение маточно-плацентарного кровообращения следующим путем: расширением сосудов в системе маточно- и плодово-плацентарных бассейнов, расслаблением мускулатуры матки, а также улучшением реологических и коагуляционных свойств крови в системе «мать—плацента—плод».

Схема профилактики фетоплацентарной недостаточности

Назначения	Длительность	Способ применения	Срок применения, нед.
Трентал	7—10 дней	внутрь по 1 таблетке 2 раза в день	32—34 36—38
Токоферола ацетат	7—10 дней	внутримышечно по 100 мг один раз в день или внутрь по одной капсуле 3 раза в день	16—22 32—34
Центральная электроанальгезия	7—10 дней	длительностью от 1—2 ч через день при частоте следования импульсов до 800 Гц	18—20 32—34

Схема лечения при фетопланцентарной недостаточности

Назначения	Длительность	Способ применения
Трентал	от 4 до 6 нед	3—4 инъекции внутривенно по 5 мг на 400 мл раствора (5% глюкозе, 0,9% изотоническом растворе, реополюгликине), затем перейти на прием внутрь по одной таблетке 3 раза в день
Токоферола ацетат	2 нед	внутримышечно по 100 мг 3 раза в день (суточная доза — 300 мг), затем дозу следует снизить до 100 мг один раз в день или внутрь по одной капсуле 3 раза в день
Папаверина гидрохлорид или	2 нед	подкожно внутримышечно 2% раствор — 2 мл суточной дозы. Внутрь по одной таблетке (0,02— 0,1) 2 раза в день,
Но-шпа (при отсутствии противопоказаний)		внутримышечно 2% раствор — 2 мл суточной дозы. Внутрь по одной таблетке (0,04—0,08) 2 раза в день.
Центральная электроанальгезия	от 6 до 7 процедур	20—30 минут в день при частоте от 800 до 1000 Гц.

Для профилактики аномалии родовой деятельности и при необходимости обезболивающего эффекта обязательна центральная электроанальгезия по 20 минут 5 — 7 процедур при частоте до 2000 Гц.

Показания для профилактической госпитализации беременных в дневной либо однодневный стационар для юных женщин должны быть расширены. Первая госпитализация рекомендуется в I триместре для оценки соматического здоровья юной беременной, вторая — на сроке 18 — 20 нед с целью выявления осложнений беременности и аномалии развития плода, третья — на сроке 26 — 28 нед с целью профилактики ОПГ гестоза и анемии, четвертая — на сроке 32 — 34 нед для определения состояния фетоплацентарного комплекса и признаков гипоксии плода. В случае отклонения от нормального течения беременности показана госпитализация на любых сроках.

Ведение родов и послеродового периода

По мнению большинства авторов, родоразрешение беременных желательно проводить в высококвалифицированных родовспомогательных учреждениях 2 и 3 этапа. Для благополучного ведения родов необходимы следующие условия: а) регулярное введение спазмолитиков; б) достаточное обезболивание; в), предоставление акушерского сна после 6—8 часов малоэффективной родовой деятельности; г) профилактика гипоксии плода; д) своевременная профилактика гипотонического кровотечения введением утеротонических средств в конце второго периода (желательно метилэргометрина после рождения теменных бугров); ж) родоразрешение путем кесарева сечения целесообразно проводить при возникновении акушерского осложнения, угрожающего жизни матери [3].

Вопрос о кормлении грудью решается в зависимости от планов родителей, опекунов или усыновителей ребенка. По отношению к родильницам младше 15 лет, а иногда и более старшим, отказывающимся от детей, применяются меры, направленные на прекращение лактации.

В послеродовом периоде женщина должна быть осмотрена акушером-гинекологом дважды: в течение 10—12 дней после выписки из стационара и через 6—8 недель после родов. В дальнейшем наблюдение осуществляется один раз в 3 месяца, через год — один раз в год. Необходимо обеспечить наблюдение за несовершеннолетней со стороны терапевта, невропатолога и других специалистов в связи с возможными нарушениями: гипертензией после осложненного течения беременности и родов (у 15%), патологией функции почек и мочевыделительной системы (у 30%), нейроэндокринными расстройствами (у 24— 26%).

Период адаптации к внеутробной жизни у детей затягивается. У них меньше масса и длина тела, что является, вероятно, одним из защитных механизмов для юных матерей и их потомства. Дети, рожденные юными матерями, составляют контингент повышенного риска и нуждаются в особом внимании со стороны детских поликлиник.

Итак, необходимо пересмотреть систему оценки социально-биологических пренатальных факторов риска и выделить возраст для матери до 16 лет с оценкой в 4 балла. Юных беременных старше 16 лет следует отнести к группе риска II степени, а младше 16 лет и с ЭГП — к III степени риска родов (высокого и высочайшего).