Significance of acute pharmacological test in determining treatment tactics in acute myocardial infarction

Full Text

Возможность применения сердечных гликозидов при остром инфаркте миокарда не перестает обсуждаться до настоящего времени. Большинство исследователей высказываются против назначения этих препаратов, указывая на их неэффективность и снижение токсического порога в остром периоде заболевания. Однако существует мнение [9], что под влиянием строфантина одинаково часто отмечаются как улучшение насосной функции сердца, так и ее ухудшение, несмотря на наличие клинических проявлений недостаточности кровообращения или их отсутствие. Достоверными являются и исследования, доказывающие положительное влияние строфантина на функцию левого желудочка, особенно в тех случаях, когда она была исходно сниженной [7, 10].

Множество противоречивых мнений заставляет, с одной стороны, с большой осторожностью относиться к применению сердечных гликозидов, с другой — трудно представить себе более активные средства, применяемые в лечении сердечной недостаточности, чем данные препараты. В связи с этим возникает необходимость поисков новых способов использования гликозидов, которые позволили бы расширить показания к их назначению при остром инфаркте миокарда. В литературе последних лет стали появляться сообщения, посвященные сочетанному применению сердечных гликозидов и нитратов. Такая терапия показана в тех случаях, когда монотерапия гликозидами неэффективна (при критической степени дилатации полости левого желудочка или высоком риске гликозидной интоксикации). Кроме того, существует мнение, что сочетание препаратов способствует нивелированию их нежелательных эффектов [1, 2, 5]. В литературе мы не нашли данных, касающихся изменений гемодинамики под влиянием комбинированной терапии у больных острым инфарктом миокарда без клинических признаков недостаточности кровообращения.

Целью настоящей работы было изучение сократительной способности миокарда и гемодинамики до и после введения препаратов, а также оценка возможности применения комбинированной терапии и определение критериев ее назначения. В основу методики исследования была положена острая фармакологическая проба.

Обследовано 46 больных острым инфарктом миокарда, доставленных в клинику в 1—3-и сутки от начала заболевания. Диагноз устанавливали по клинической картине, данным ЭКГ и результатам лабораторного анализа. Трансмуральный инфаркт миокарда диагностировали у 95,7% больных, мелкоочаговое поражение — у 4,3%. Локализация в 84,8% случаев была в передней стенке левого желудочка и лишь в 15,2% — в задней. Клинических проявлений сердечной недостаточности в момент поступления не выявлено. Все обследованные были одинаковы по возрасту, срокам развития заболевания, величине поражения. Неоднородность имела место в локализации поражения.

Исследования проводили в двух вариантах: в первом — острую фармакологическую пробу ставили со строфантином. Этот вид исследования был выполнен в контрольной группе (20 чел.). Во втором — строфантин вводили на фоне действия нитроглицерина (основная группа из 26 больных).

Больным контрольной группы вливание 0,05% раствора строфантина производили струйно в количестве 0,5 мл. Больным основной группы ту же самую дозу строфантина назначали после капельного введения 1—2 мл 1% спиртового раствора нитроглицерина фирмы «Биофарм» со скоростью 6—8 капель в минуту до снижения АД на 10—15% от исходного уровня. но не ниже 12,0/8,0 кПа. Действие строфантина оценивали через 20 мин от начала инъекции, принимая во внимание, что на 20-й минуте еще сохраняется инотропный эффект и нарастает хронотропный [6].

С целью изучения показателей гемодинамики и сократимости миокарда проводили эхокардиографическое обследование больных. Определяли конечный систолический и диастолический объем, ударный и минутный объем, фракцию выброса, степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка, скорость циркулярного укорочения мышечного волокна, сердечный индекс, диаметр левого предсердия, митрально-септальную сепарацию. Кроме того, высчитывали отношение периода напряжения левого желудочка ко времени изгнания [3]. Длительность периода напряжения определяли как расстояние между зубцом Q на ЭКГ и точкой открытия аортального клапана на эхокардиограмме. Период изгнания находили от точки открытия аортального клапана до точки его закрытия по эхокардиограмме. Этот показатель высокочувствителен к появлению ранних признаков нарушения сократительной функции миокарда и не зависит от наличия зон диссинергий, что очень важно при использовании одномерной эхокардиографии [3].

Исходные величины всех изученных параметров были низкими или приближались к нижней границе нормы. Критерием деления стала исходная величина фракции выброса, которая является наиболее ранним признаком ухудшения функционального состояния сердца [4, 8]. По величине фракции выброса больные основной и контрольной групп были разделены на две подгруппы. У больных 1-й подгруппы величина фракции выброса была равна или меньше 45%, во 2-й — показатели гемодинамики были близкими к общепринятой нижней границе нормы, а величина фракции выброса превышала 45%. В контрольной группе у больных 1-й подгруппы при постановке острой фармакологической пробы обнаружена тенденция к улучшению гемодинамических показателей при исходно низких их значениях. У одного больного на 25-й минуте от начала введения строфантина на экране эхокардиографа было зарегистрировано появление редких суправентрикулярных экстрасистол.

Во 2-й подгруппе прослеживалась явная зависимость ответной реакции миокарда левого желудочка на введение строфантина от исходного состояния гемодинамики: происходило незначительное уменьшение ударного объема и других гемодинамических показателей.

В основной группе у больных 1-й подгруппы наблюдались достоверные благоприятные гемодинамические сдвиги: уменьшение по сравнению с исходным конечного систолического объема и увеличение конечного диастолического объема соответствовали нарастанию ударного и минутного объема, степени укорочения переднезаднего размера левого желудочка, сердечного индекса, скорости циркулярного укорочения мышечного волокна. Положительные изменения претерпевал показатель митрально-септальной сепарации. Величина диаметра левого предсердия и отношение периода напряжения левого желудочка ко времени изгнания оставались прежними и были в пределах общепринятой нормы. Преимущество сочетанного введения препаратов было бесспорным в связи с большей диастолической разгрузкой левого желудочка, в то же время отсутствие динамики сердечного индекса по сравнению с этим показателем в той же подгруппе контрольной группы свидетельствовало о сложном взаимодействии строфантина и нитроглицерина.

Менее демонстративными были изменения во 2-й подгруппе, хотя по некоторому уменьшению ударного и минутного объема сердца в сравнении с исходной величиной и по урежению ритма можно судить о сохранении экономного режима работы, что является важным фактором в условиях пораженного миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Острый инфаркт миокарда часто сопровождается ухудшением сократительной способности миокарда.
2. Анализ динамики показателей сократимости миокарда в ответ на введение строфантина показал его эффективность в тех случаях, когда фракция выброса была менее 45%.
3. Наиболее благоприятное изменение гемодинамических параметров и сократительной способности миокарда в ответ на сочетанное введение строфантина и нитроглицерина происходило у больных с фракцией выброса, равной 45% или меньше этой величины.

About the authors

L. N. Goncharova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saratov

T. I. Kaplanova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saratov

References

Supplementary files