Значение острой фармакологической пробы в определении лечебной тактики при остром инфаркте миокарда

Аннотация

Множество противоречивых мнений заставляет, с одной стороны, с большой осторожностью относиться к применению сердечных гликозидов, с другой — трудно представить себе более активные средства, применяемые в лечении сердечной недостаточности, чем данные препараты. В связи с этим возникает необходимость поисков новых способов использования гликозидов, которые позволили бы расширить показания к их назначению при остром инфаркте миокарда. В литературе последних лет стали появляться сообщения, посвященные сочетанному применению сердечных гликозидов и нитратов.

Полный текст

Возможность применения сердечных гликозидов при остром инфаркте миокарда не перестает обсуждаться до настоящего времени. Большинство исследователей высказываются против назначения этих препаратов, указывая на их неэффективность и снижение токсического порога в остром периоде заболевания. Однако существует мнение [9], что под влиянием строфантина одинаково часто отмечаются как улучшение насосной функции сердца, так и ее ухудшение, несмотря на наличие клинических проявлений недостаточности кровообращения или их отсутствие. Достоверными являются и исследования, доказывающие положительное влияние строфантина на функцию левого желудочка, особенно в тех случаях, когда она была исходно сниженной [7, 10].

Множество противоречивых мнений заставляет, с одной стороны, с большой осторожностью относиться к применению сердечных гликозидов, с другой — трудно представить себе более активные средства, применяемые в лечении сердечной недостаточности, чем данные препараты. В связи с этим возникает необходимость поисков новых способов использования гликозидов, которые позволили бы расширить показания к их назначению при остром инфаркте миокарда. В литературе последних лет стали появляться сообщения, посвященные сочетанному применению сердечных гликозидов и нитратов. Такая терапия показана в тех случаях, когда монотерапия гликозидами неэффективна (при критической степени дилатации полости левого желудочка или высоком риске гликозидной интоксикации). Кроме того, существует мнение, что сочетание препаратов способствует нивелированию их нежелательных эффектов [1, 2, 5]. В литературе мы не нашли данных, касающихся изменений гемодинамики под влиянием комбинированной терапии у больных острым инфарктом миокарда без клинических признаков недостаточности кровообращения.

Целью настоящей работы было изучение сократительной способности миокарда и гемодинамики до и после введения препаратов, а также оценка возможности применения комбинированной терапии и определение критериев ее назначения. В основу методики исследования была положена острая фармакологическая проба.

Обследовано 46 больных острым инфарктом миокарда, доставленных в клинику в 1—3-и сутки от начала заболевания. Диагноз устанавливали по клинической картине, данным ЭКГ и результатам лабораторного анализа. Трансмуральный инфаркт миокарда диагностировали у 95,7% больных, мелкоочаговое поражение — у 4,3%. Локализация в 84,8% случаев была в передней стенке левого желудочка и лишь в 15,2% — в задней. Клинических проявлений сердечной недостаточности в момент поступления не выявлено. Все обследованные были одинаковы по возрасту, срокам развития заболевания, величине поражения. Неоднородность имела место в локализации поражения.

Исследования проводили в двух вариантах: в первом — острую фармакологическую пробу ставили со строфантином. Этот вид исследования был выполнен в контрольной группе (20 чел.). Во втором — строфантин вводили на фоне действия нитроглицерина (основная группа из 26 больных).

Больным контрольной группы вливание 0,05% раствора строфантина производили струйно в количестве 0,5 мл. Больным основной группы ту же самую дозу строфантина назначали после капельного введения 1—2 мл 1% спиртового раствора нитроглицерина фирмы «Биофарм» со скоростью 6—8 капель в минуту до снижения АД на 10—15% от исходного уровня. но не ниже 12,0/8,0 кПа. Действие строфантина оценивали через 20 мин от начала инъекции, принимая во внимание, что на 20-й минуте еще сохраняется инотропный эффект и нарастает хронотропный [6].

С целью изучения показателей гемодинамики и сократимости миокарда проводили эхокардиографическое обследование больных. Определяли конечный систолический и диастолический объем, ударный и минутный объем, фракцию выброса, степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка, скорость циркулярного укорочения мышечного волокна, сердечный индекс, диаметр левого предсердия, митрально-септальную сепарацию. Кроме того, высчитывали отношение периода напряжения левого желудочка ко времени изгнания [3]. Длительность периода напряжения определяли как расстояние между зубцом Q на ЭКГ и точкой открытия аортального клапана на эхокардиограмме. Период изгнания находили от точки открытия аортального клапана до точки его закрытия по эхокардиограмме. Этот показатель высокочувствителен к появлению ранних признаков нарушения сократительной функции миокарда и не зависит от наличия зон диссинергий, что очень важно при использовании одномерной эхокардиографии [3].

Исходные величины всех изученных параметров были низкими или приближались к нижней границе нормы. Критерием деления стала исходная величина фракции выброса, которая является наиболее ранним признаком ухудшения функционального состояния сердца [4, 8]. По величине фракции выброса больные основной и контрольной групп были разделены на две подгруппы. У больных 1-й подгруппы величина фракции выброса была равна или меньше 45%, во 2-й — показатели гемодинамики были близкими к общепринятой нижней границе нормы, а величина фракции выброса превышала 45%. В контрольной группе у больных 1-й подгруппы при постановке острой фармакологической пробы обнаружена тенденция к улучшению гемодинамических показателей при исходно низких их значениях. У одного больного на 25-й минуте от начала введения строфантина на экране эхокардиографа было зарегистрировано появление редких суправентрикулярных экстрасистол.

Во 2-й подгруппе прослеживалась явная зависимость ответной реакции миокарда левого желудочка на введение строфантина от исходного состояния гемодинамики: происходило незначительное уменьшение ударного объема и других гемодинамических показателей.

В основной группе у больных 1-й подгруппы наблюдались достоверные благоприятные гемодинамические сдвиги: уменьшение по сравнению с исходным конечного систолического объема и увеличение конечного диастолического объема соответствовали нарастанию ударного и минутного объема, степени укорочения переднезаднего размера левого желудочка, сердечного индекса, скорости циркулярного укорочения мышечного волокна. Положительные изменения претерпевал показатель митрально-септальной сепарации. Величина диаметра левого предсердия и отношение периода напряжения левого желудочка ко времени изгнания оставались прежними и были в пределах общепринятой нормы. Преимущество сочетанного введения препаратов было бесспорным в связи с большей диастолической разгрузкой левого желудочка, в то же время отсутствие динамики сердечного индекса по сравнению с этим показателем в той же подгруппе контрольной группы свидетельствовало о сложном взаимодействии строфантина и нитроглицерина.

Менее демонстративными были изменения во 2-й подгруппе, хотя по некоторому уменьшению ударного и минутного объема сердца в сравнении с исходной величиной и по урежению ритма можно судить о сохранении экономного режима работы, что является важным фактором в условиях пораженного миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Острый инфаркт миокарда часто сопровождается ухудшением сократительной способности миокарда.
2. Анализ динамики показателей сократимости миокарда в ответ на введение строфантина показал его эффективность в тех случаях, когда фракция выброса была менее 45%.
3. Наиболее благоприятное изменение гемодинамических параметров и сократительной способности миокарда в ответ на сочетанное введение строфантина и нитроглицерина происходило у больных с фракцией выброса, равной 45% или меньше этой величины.