Кетоацидоз у детей

Аннотация

Склонность детей к ацетоническим состояниям (кетоацидозу) связывают с функциональной незрелостью печени, повышенным тонусом симпатической иннервации и лабильностью нервной системы. В развитии заболевания большое значение придается конституциональным аномалиям и нарушению диеты. Учащение случаев кетоацидоза у детей с выраженными клиническими проявлениями и недостаточное знакомство педиатров с диагностикой данного состояния побудили нас изучить особенности клиники, диагностики и лечения кетоацидоза у детей.

Полный текст

Склонность детей к ацетоническим состояниям (кетоацидозу) связывают с функциональной незрелостью печени, повышенным тонусом симпатической иннервации и лабильностью нервной системы [1, 3, 4]. В развитии заболевания большое значение придается конституциональным аномалиям и нарушению диеты [2, 50].

Учащение случаев кетоацидоза у детей с выраженными клиническими проявлениями и недостаточное знакомство педиатров с диагностикой данного состояния побудили нас изучить особенности клиники, диагностики и лечения кетоацидоза у детей.

Под наблюдением было 119 больных, находившихся в последние 3,5 года на лечении во 2-й детской больнице г. Казани с диагнозом «кетоацидоз» (ацетонемическая рвота). Частоту случаев кетоацидоза по годам определяли в расчете на число детей, прошедших через стационар в данном году. В последние годы выявлено увеличение количества таких больных. Так, в 1983 г. этот показатель был равен 7%, в 1984 г.— 9,9%, в 1985 г.— 14,7% и за 6 мес. 1986 г.— 20,5%.

По возрасту преобладали дети от 1 до 7 лет: от 9 мес до 1 года — 3 ребенка, от 1 до 2 лет — 23, от 2 до 3 — 22, с 3,до 7 — 52, от 7 до 12 — 19.

В первые два дня болезни поступили 50,2% больных: в тяжелом состоянии — 19%, в среднетяжелом — 71%, в удовлетворительном — 10%. С диагнозом «ацетонемическая рвота» или «кетоацидоз» было направлено 39% больных; остальные дети поступили по поводу острого респираторного заболевания, гастрита, пиелонефрита, холецистита, отравления, миокардита, сахарного диабета, а также в связи с необходимостью обследования. Такая пестрая картина свидетельствует о трудностях диагностики на догоспитальном этапе.

Основной жалобой детей была повторная рвота, причем у ²/з из них она продолжалась больше 2—3 дней (до 7 дней). Все дети жаловались на плохой аппетит, недомогание, головную боль, вялость, слабость, жажду и сухость во рту, 19,3% — на тошноту, 22,5% — на боли в животе, которые чаще локализовались в эпигастрии и вокруг пупка. Хирургическая патология у больных была исключена. У 16% детей отмечалась склонность к запорам, у остальных нарушений стула не было. Более чем у половины больных в анамнезе были указания на аномалии конституции в виде нервно-артритического (40,8%) и аллергического (38,2%) диатеза. Частые заболевания (более 4 раз в год) были у 41,5% детей, сопутствующие (холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, пиелонефрит) — у 36,3%. У 67,7% детей болезнь была спровоцирована нарушениями диеты: перееданием жиров и мясных продуктов (жирный мясной бульон, сливочное масло, торт, шоколад, орехи, мясо в большом количестве). У 27,0% детей кетоацидозу предшествовали ОРВИ и обострения сопутствующих заболеваний.

Повышение температуры до 38 — 39,5° было отмечено у ²/з больных, у большинства оно было кратковременным и наблюдалось чаще на 2 и 3-й дни болезни.

Выраженные симптомы интоксикации констатированы у 69% больных и проявлялись многократной рвотой (54%), резкой вялостью, бледностью кожи и видимых слизистых, гиподинамией, анорексией и мышечной гипотонией. Часто возникало сонливое состояние. Менингеальные симптомы были у 2 детей, сопорозное состояние — у 5. Симптомы обезвоженности в разной степени имели место более чем у половины детей.

Изменения со стороны сердца в виде тахикардии были у 46%, приглушенности тонов — у 36,5%. У 47,2% детей было выявлено увеличение печени. У большинства больных язык был обложенным, привлекал внимание характерный запах ацетона изо рта. Продолжительность интоксикации составляла 3—4 дня. Нерезко выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (покашливание, заложенность носа и гиперемия зева) были у 68% детей. При поступлении резко положительная реакция на ацетон в моче обнаружена у 62,5% детей, положительная реакция — у остальных. Результаты исследования на содержание глюкозы в моче у всех больных были отрицательными. У 80% обследованных в первые дни заболевания была гипогликемия (2,2—3,9 ммоль/л).

При постановке функциональных проб печени (билирубин, холестерин, тимоловая проба, реакция Вельтмана, АЛТ, ACT) у 23,9% обнаружено увеличение показателей тимоловой пробы; сдвиг пробы Вельтмана вправо или влево наблюдался у 20,3% детей. Остальные показатели были в пределах нормы. Выраженных изменений в составе крови у больных не выявлено, за исключением детей с сопутствующими заболеваниями.

С целью определения особенностей клиники кетоацидоза проводили дифференциальную диагностику данного состояния и острой хирургической патологии, ОРЗ, сахарного диабета, кишечных инфекций, гепатита, холецистита, менингита и пиелонефрита. Клиническая картина кетоацидоза характеризовалась сочетанием повторной рвоты и других симптомов интоксикации с положительной реакцией на ацетон в моче, гипогликемией, а также быстрым улучшением состояния больного при адекватной патогенетической терапии. Катаральные проявления в верхних дыхательных путях при кетоацидозе могут быть вызваны раздражающим действием выдыхаемого ацетона, что следует учитывать при дифференциальной диагностике данного состояния и ОРЗ.

Лечение больных кетоацидозом начинали с диетотерапии — ограничивали поступление жиров, исключали экстрактивные вещества, бульоны и мясные продукты. Больные получали молочно-растительную пищу с достаточным содержанием углеводов. При упорной рвоте промывали желудок 0,5% раствором бикарбоната натрия.

При токсическом синдроме капельно внутривенно вводили гемодез, 10% раствор глюкозы с инсулином, раствор Рингера, физиологический раствор и плазму, внутривенно струйно — кокарбоксилазу, витамин С, при необходимости — коргликон или строфантин, преднизолон. При болях в животе назначали спазмолитики, антигистаминные препараты. С учетом функциональных нарушений печени больным предписывали липотропные средства, зиксорин, люминал, для нормализации обменных процессов — витамины B1 и В2, фолиевую и пантотеновую кислоты. Поскольку ферментативная функция желудочно-кишечного тракта была сниженной, в лечение детей включали фестал, панкреатин, панзинорм, желчегонные препараты, тюбаж с минеральной водой и сорбитом. С целью восстановления потерь электролитов давали препараты калия внутрь и минеральные воды.

Таким образом, учащение случаев кетоацидоза у детей требует со стороны педиатров пристального внимания к детям первых 7 лет жизни с аномалией конституции в виде нервно-артритического и аллергического диатеза. Необходимо помнить о его возможности при проведении дифференциальной диагностики на догоспитальном этапе. С целью профилактики кетоацидоза больше внимания следует уделять диете детей из группы повышенного риска.