Ketoacidosis in children

Abstract

Children's tendency to acetonic states (ketoacidosis) is associated with functional immaturity of the liver, increased tone of sympathetic innervation and labile nervous system. Constitutional abnormalities and dietary disturbances are of great importance in the development of the disease. The increasing frequency of ketoacidosis in children with pronounced clinical manifestations and insufficient familiarity of pediatricians with the diagnosis of this condition prompted us to study the features of ketoacidosis clinic, diagnosis and treatment in children.

Full Text

Склонность детей к ацетоническим состояниям (кетоацидозу) связывают с функциональной незрелостью печени, повышенным тонусом симпатической иннервации и лабильностью нервной системы [1, 3, 4]. В развитии заболевания большое значение придается конституциональным аномалиям и нарушению диеты [2, 50].

Учащение случаев кетоацидоза у детей с выраженными клиническими проявлениями и недостаточное знакомство педиатров с диагностикой данного состояния побудили нас изучить особенности клиники, диагностики и лечения кетоацидоза у детей.

Под наблюдением было 119 больных, находившихся в последние 3,5 года на лечении во 2-й детской больнице г. Казани с диагнозом «кетоацидоз» (ацетонемическая рвота). Частоту случаев кетоацидоза по годам определяли в расчете на число детей, прошедших через стационар в данном году. В последние годы выявлено увеличение количества таких больных. Так, в 1983 г. этот показатель был равен 7%, в 1984 г.— 9,9%, в 1985 г.— 14,7% и за 6 мес. 1986 г.— 20,5%.

По возрасту преобладали дети от 1 до 7 лет: от 9 мес до 1 года — 3 ребенка, от 1 до 2 лет — 23, от 2 до 3 — 22, с 3,до 7 — 52, от 7 до 12 — 19.

В первые два дня болезни поступили 50,2% больных: в тяжелом состоянии — 19%, в среднетяжелом — 71%, в удовлетворительном — 10%. С диагнозом «ацетонемическая рвота» или «кетоацидоз» было направлено 39% больных; остальные дети поступили по поводу острого респираторного заболевания, гастрита, пиелонефрита, холецистита, отравления, миокардита, сахарного диабета, а также в связи с необходимостью обследования. Такая пестрая картина свидетельствует о трудностях диагностики на догоспитальном этапе.

Основной жалобой детей была повторная рвота, причем у ²/з из них она продолжалась больше 2—3 дней (до 7 дней). Все дети жаловались на плохой аппетит, недомогание, головную боль, вялость, слабость, жажду и сухость во рту, 19,3% — на тошноту, 22,5% — на боли в животе, которые чаще локализовались в эпигастрии и вокруг пупка. Хирургическая патология у больных была исключена. У 16% детей отмечалась склонность к запорам, у остальных нарушений стула не было. Более чем у половины больных в анамнезе были указания на аномалии конституции в виде нервно-артритического (40,8%) и аллергического (38,2%) диатеза. Частые заболевания (более 4 раз в год) были у 41,5% детей, сопутствующие (холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, пиелонефрит) — у 36,3%. У 67,7% детей болезнь была спровоцирована нарушениями диеты: перееданием жиров и мясных продуктов (жирный мясной бульон, сливочное масло, торт, шоколад, орехи, мясо в большом количестве). У 27,0% детей кетоацидозу предшествовали ОРВИ и обострения сопутствующих заболеваний.

Повышение температуры до 38 — 39,5° было отмечено у ²/з больных, у большинства оно было кратковременным и наблюдалось чаще на 2 и 3-й дни болезни.

Выраженные симптомы интоксикации констатированы у 69% больных и проявлялись многократной рвотой (54%), резкой вялостью, бледностью кожи и видимых слизистых, гиподинамией, анорексией и мышечной гипотонией. Часто возникало сонливое состояние. Менингеальные симптомы были у 2 детей, сопорозное состояние — у 5. Симптомы обезвоженности в разной степени имели место более чем у половины детей.

Изменения со стороны сердца в виде тахикардии были у 46%, приглушенности тонов — у 36,5%. У 47,2% детей было выявлено увеличение печени. У большинства больных язык был обложенным, привлекал внимание характерный запах ацетона изо рта. Продолжительность интоксикации составляла 3—4 дня. Нерезко выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (покашливание, заложенность носа и гиперемия зева) были у 68% детей. При поступлении резко положительная реакция на ацетон в моче обнаружена у 62,5% детей, положительная реакция — у остальных. Результаты исследования на содержание глюкозы в моче у всех больных были отрицательными. У 80% обследованных в первые дни заболевания была гипогликемия (2,2—3,9 ммоль/л).

При постановке функциональных проб печени (билирубин, холестерин, тимоловая проба, реакция Вельтмана, АЛТ, ACT) у 23,9% обнаружено увеличение показателей тимоловой пробы; сдвиг пробы Вельтмана вправо или влево наблюдался у 20,3% детей. Остальные показатели были в пределах нормы. Выраженных изменений в составе крови у больных не выявлено, за исключением детей с сопутствующими заболеваниями.

С целью определения особенностей клиники кетоацидоза проводили дифференциальную диагностику данного состояния и острой хирургической патологии, ОРЗ, сахарного диабета, кишечных инфекций, гепатита, холецистита, менингита и пиелонефрита. Клиническая картина кетоацидоза характеризовалась сочетанием повторной рвоты и других симптомов интоксикации с положительной реакцией на ацетон в моче, гипогликемией, а также быстрым улучшением состояния больного при адекватной патогенетической терапии. Катаральные проявления в верхних дыхательных путях при кетоацидозе могут быть вызваны раздражающим действием выдыхаемого ацетона, что следует учитывать при дифференциальной диагностике данного состояния и ОРЗ.

Лечение больных кетоацидозом начинали с диетотерапии — ограничивали поступление жиров, исключали экстрактивные вещества, бульоны и мясные продукты. Больные получали молочно-растительную пищу с достаточным содержанием углеводов. При упорной рвоте промывали желудок 0,5% раствором бикарбоната натрия.

При токсическом синдроме капельно внутривенно вводили гемодез, 10% раствор глюкозы с инсулином, раствор Рингера, физиологический раствор и плазму, внутривенно струйно — кокарбоксилазу, витамин С, при необходимости — коргликон или строфантин, преднизолон. При болях в животе назначали спазмолитики, антигистаминные препараты. С учетом функциональных нарушений печени больным предписывали липотропные средства, зиксорин, люминал, для нормализации обменных процессов — витамины B1 и В2, фолиевую и пантотеновую кислоты. Поскольку ферментативная функция желудочно-кишечного тракта была сниженной, в лечение детей включали фестал, панкреатин, панзинорм, желчегонные препараты, тюбаж с минеральной водой и сорбитом. С целью восстановления потерь электролитов давали препараты калия внутрь и минеральные воды.

Таким образом, учащение случаев кетоацидоза у детей требует со стороны педиатров пристального внимания к детям первых 7 лет жизни с аномалией конституции в виде нервно-артритического и аллергического диатеза. Необходимо помнить о его возможности при проведении дифференциальной диагностики на догоспитальном этапе. С целью профилактики кетоацидоза больше внимания следует уделять диете детей из группы повышенного риска.