Этапы терапии новорожденных, родившихся у матерей с микоплазменной инфекцией

Аннотация

Микоплазмы являются условно-пато­генными возбудителями и нередко встречаются в урогенитальном тракте женщин. Их значение в антенатальной и постнатальной патологии плода и но­ворожденного не совсем определено, а представленные в литературе данные зачастую противоречивы.

Полный текст

Целью работы являлось изучение со­стояния новорожденных у женщин с микоплазменной инфекцией с разработ­кой тактики их ведения с первых дней жизни.

Микоплазмы выявляли методом иммуноферментного анализа (ИФА-Screen) и ДНК-ДНК гибридизации в паре мать—ребенок. Наряду с тестиро­ванием микоплазм, обследование вклю­чало ИФА-скрининг цитомегаловируса, (ЦМВ) токсоплазмоза и герпетической инфекции, бактериологическое иссле­дование смывов из слуховых проходов у новорожденных в первые сутки жизни. Проводился мониторинг анализов кро­ви, мочи, билитест, ЭКГ, скрининг внутренних пороков развития (нейросонография, УЗИ почек и мочевыводящих путей). У детей изучали вязкость крови при высоких и низких скоростях сдвига вискозиметром “Росинка”, а также опре­деляли активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), про­тромбиновый индекс (ПТИ), уровень антитромбина III (AT III). У 40 новорож­денных систему гемостаза оценивали методом электрокоагулографии (электрокоагулограф Н-334). По показаниям производили посевы крови и мочи.

Были обследованы 224 инфицирован­ные микоплазмами беременные и 150 детей, из них 80 родились недоношен­ными. С учетом пролонгирования периода новорожденности у незрелых детей на­блюдения проводили в течение 2,0—2,5 месяцев. Контрольную группу состави­ли 26 здоровых пар мать—новорожден­ный.

Из 33 детей методом ИФА-Screen антитела к микоплазмам были найдены у 3 (9%). При определении антигена ме­тодом ДНК-ДНК гибридизации выяви­лась истинная частота инфицирования — 68,8%. При этом доля детей, давших иммунный ответ, оставалась прежней (10 из 90), что можно объяснить специ­фикой микоплазм, способных за счет ре­организации ДНК ускользать от имму­нологического надзора [2].

Частота клинических симптомов, ха­рактеризующих период ранней адапта­ции новорожденных, при микоплазмен­ном инфицировании по сравнению с данными контрольной группы оказалась высокой для синдрома дыхательных рас­стройств (0,73) и перинатальных пора­жений ЦНС (0,80). Что касается трофи­ческих нарушений, то для микоплаз­менного инфицирования были характер­ны задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода (0,70) и большая потеря массы тела свыше 8% (0,64). Из пара­метров, характеризующих зрелость но­ворожденных, значимыми оказались морфофункциональная незрелость к ге­стационному возрасту (0,76) как среди недоношенных, так и доношенных де­тей. Таким образом, микоплазменная инфекция женщин является, вероятно, своеобразным фактором “обкрадыва­ния” плода и способствует замедлению темпов созревания, что связано с нару­шением кровотока и “старением” плаценты. Это можно объяснить не только непосредственным влиянием инфекции, но и длительностью хронической фетоплацентарной недостаточности, веду­щей к централизации кровообращения плода и нарушению нормальных про­цессов гипертрофии клеточного масси­ва периферических органов во второй по­ловине беременности.

Неожиданным явился такой вид на­рушения адаптации, как пойкилотермность, выражавшаяся в основном тен­денцией к гипотермии; нередко наблю­далась токсическая эритема (0,64). Час­тота геморрагического синдрома, вклю­чая неадекватные акушерской травме внутрицеребральные кровоизлияния в группе детей, инфицированных мико­плазмами, составила 0,64, в контрольной группе — 0,33. Что касается бактериаль­ных суперинфекций, то последние не являлись строго специфичными для ми­коплазменного инфицирования и были такими же, как у детей с герпетичес­кой и ЦМВ инфекцией. Таким образом, микоплазменное инфицирование может быть маркером иммунологической не­достаточности, как и герпетическая группа инфекций.

Для клинических анализов крови у детей основной группы были типичны эозинофильная лейкемоидная реакция, а также тенденция к тромбоцитемии. У большинства новорожденных наблю­дались увеличение вязкости крови и ги­перкоагуляция (см. табл.). В то же время были выявлены снижение уровней AT III, протромбина и увеличение АПТВ по сравнению с отсутствием таковых в контрольной группе.

Комплексная оценка состояния здо­ровья новорожденных была проведена с использованием 4 критериев, предло­женных Институтом гигиены детей и подростков РФ. Установлено, что среди инфицированных микоплазмами II груп­пу здоровья имели всего 35,7% детей, III — 64,3%, в контрольной — соответ­ственно 61,5% и 38,5%, причем дети с декомпенсацией составляли 4,1%, в кон­трольной группе таковых не было.

Некоторые показатели крови у новорожденных с микоплазменной инфекцией

Показатели		I группа мономикоплазмен.	I группа ассоциированная	II группа мать М + ребен. М-	III группа контрольная
Электрокоагу- лография	Т1	174,5±15*	170±19,8*	185,5±23,0	255,0±24,0
	Т2	201,8±14	177±14,4	164,4±17,0*	255,0±36,8
	Т	376,0±22,8*	347,0±26,8*	350,0±34,8*	510,0±42,5
	ТЗ	20,2±2,4	14,2±4,4	5,3±1,49*	13,2±1,9
	Ат	54,2±1,8	53,7+2,5	57,5±1,4*	53,3±0,6
	ФА	14,7±3,3	13,2±3,9	23,2±4,3	19,0±3,3
Вязкость крови	200'с	7,7±0,27	9,19±0,3*	8,0±0,4	7,7±0,57
	10 е	24,2±1,5*	33,1±3,4*	23,3±1,2*	17,3±2,0
Вязкость плазмы	200‘с	1,55	1,67	1,69	1,7±0,08
	10 е	2,42±0,3*	2,57±0,2*	2,1±0,15	1,88±0,2
Гемостаз	АТПВ, с	99,3±12,0*	71,5±5,0*	57,7±6,5	56,1±2,4
	ПТИ, %	61,1±4,58	73,0±6,9	65,1+3,4	71,8±2,3
	АТШ, %	50,7±3,36*	46,3±1,8*	51,0±3,2*	65,1±2,6

*Р<0,05

Отсутствие новорожденных I группы здоровья и малочисленность детей II группы, а также относительно высо­кий уровень декомпенсации патологи­ческого процесса у инфицированных но­ворожденных свидетельствуют о том, что микоплазменная инфекция оказывает неблагоприятное воздействие на здо­ровье детей.

Кроме того, нами показано [1], что в 11% случаев имеет место мономико­плазменное инфицирование беремен­ных, в 85% — сочетанные формы: с воз­будителями герпеса (38,5%), с хлами­дийной инфекцией (27,6%). В 12,5% слу­чаев была выявлена микоплазменно-хла­мидийно-герпетическая ассоциация; у 78,8% женщин во влагалище преобла­дала бактериальная флора. При изуче­нии инфицированности новорожденных установлена аналогичная закономер­ность: мономикоплазменное инфициро­вание наблюдалось лишь у 19% детей, сочетанные формы с другими инфек­циями группы TORCH (хламидийной, герпетической, цмв и токсоплазменной) — у 16%. В 45% случаев при бакте­риологическом исследовании смывов из слухового прохода, проведенного в пер­вые сутки жизни, была обнаружена бак­териальная инфекция [4].

Эти данные в совокупности с кли­ническими синдромами нарушения адаптации у новорожденных от инфи­цированных женщин указывают на из­быточную вирусно-бактериальную на­грузку с наличием системного ответа на инфекционное воспаление, что, соглас­но международным критериям [4], яв­ляется реальным риском септического процесса, особенно у маловесных, не­зрелых и недоношенных детей. Следо­вательно, необходимо поэтапное лече­ние новорожденных от инфицированных матерей начиная с антенатального пе­риода.

При микоплазменной инфекции сре­ди женщин репродуктивного возраста до наступления беременности лечению подлежат только пациентки с отягощен­ным акушерским анамнезом (невына­шивание, преждевременные роды, мертво­рождение, многоводие или маловодие, пиелонефрит во время беременности, пороки развития). Рекомендуется следу­ющая терапия: антибиотики, иммунные препараты, общеукрепляющее лечение, восстановление биоценоза влагалища и комплексная лазеротерапия.

Во время беременности терапию на­значают в случае осложненного ее тече­ния: при бактериальном вагинозе или упорном кольпите у беременной, хро­ническом пиелонефрите, фетоплацентарной недостаточности и ЗВУР плода, многоводии, маловодии, расширении чашечно-лоханочной системы плода (по данным УЗИ). Антибиотики, как пра­вило, не назначают (их применение до­пускается при смешанном микоплазмен­но-бактериальном пиелонефрите, ассо­циации с хламидиями, наличии коль­пита или бактериального вагиноза).

В I триместре беременности исполь­зуют хориогонический гонадотропин под контролем его уровня в крови, спаз­молитики, проводят санацию влагали­ща, во II и III триместрах — профилак­тический комплекс для предотвращения фетоплацентарной недостаточности (эссенциале, трентал, актовегин, кокарбоксилаза) под контролем УЗИ и КТГ.

Различные варианты смешанной ин­фекции требуют индивидуального про­токола лечебных мероприятий в зави­симости от особенностей осложнения беременности и ее срока.

Все дети, рожденные матерями с микоплазменной и смешанной инфек­цией, при наличии нарушений адапта­ции подлежат наблюдению в палате интенсивной терапии. Осуществляют мо­ниторинг основных параметров жизне­деятельности, а также выполняют ана­лизы крови, мочи, нейросонографию. Очень важен динамический контроль за параметрами гемостаза и реологии крови.

Опережающая эмпирическая тера­пия, проводимая в первые 7 дней жиз­ни, заключается в назначении антибио­тиков, иммуноглобулинов, поддержа­нии оптимального температурного ре­жима и посиндромной терапии. Послед­няя включает инфузионную поддержку в режиме контролируемой умеренной гиперфузии в соответствии с выявлен­ными патологическими синдромами. При наличии гиперкоагуляции необхо­димо использование трентала или курантила. При наличии геморрагическо­го синдрома показано дополнительно введение свежезамороженной плазмы как источника AT III и компонентов системы комплемента.

В последующие 7 дней—2 месяца жизни при манифестной фазе инфици­рования проводится специфическая те­рапия. Назначаются препараты по чувст­вительности микрофлоры или анти­биотики резерва, специфические про­тивовирусные, противопаразитарные и противогрибковые лекарственные сред­ства или их комбинации при ассоции­рованной инфекции. Продолжают имму­нотерапию с применением специфи­ческих иммуноглобулинов, тестирован­ных коммерческих иммуноглобулинов, повторно вводят свежезамороженную плазму. Используют препараты интер­ферона, у новорожденных предпочти­тельнее в свечах. Большое значение име­ет оптимизация температурного режи­ма. Посиндромная терапия зависит от специфики клинических проявлений инфицирования, его вариантов и фазы процесса.

Профилактика реверсии и тяжелых форм суперинфекции является основ­ной задачей в последующие 2—6 меся­цев жизни. Проводят неспецифическую иммуномодуляцию (дибазол, кламин, элеутерококк, эхинацея и т.п.) и назна­чают комплекс реабилитационных ме­роприятий по восстановлению нарушен­ных функций центральной нервной системы. Оптимальный температурный режим соблюдают и в домашних усло­виях. Нивелирование стрессовых факто­ров и избыточной инсоляции, санация резидентных носителей в семье относят­ся к числу основных условий профи­лактики обострения хронической внут­риутробной инфекции [1, 3].

Оценка эффективности этапной те­рапии новорожденных у женщин с ми­коплазменной и ассоциированной с ней инфекцией показала, что таким обра­зом снижаются тяжелые резидуальные формы внутриутробной инфекции в виде грубых врожденных пороков серд­ца, почек и гидроцефалии. Частота гной­но-септических заболеваний в группе де­тей после профилактики в 2 раза ниже, чем у детей без этапной опережающей терапии [3].

Итак, рациональное наблюдение женщин с микоплазменной инфекци­ей, своевременная антенатальная диаг­ностика, профилактика перинатальной патологии плода и адекватная терапия в постнатальном периоде являются па­тогенетически обоснованными и на­правлены на снижение частоты резиду­альных и манифестных форм инфекции и профилактику детской инвалидности.