Брюшно-анальная резекция с низведением толстой кишки при лечении рака прямой кишки

Аннотация

Одним из наиболее частых осложнений при операции брюшно-анальной резекции прямой кишки является некроз низведенной в заднепро­ходной канал кишки. По мнению большинства авторов, некроз возникает вследствие нарушения кровоснабжения в трансплантате из-за склерози­рованных сосудов, натяжения брыжейки, сжатия стенки кишки и брыжейки сфинктером, недо­статочно выраженной риолановой дуги.

Полный текст

Немаловажную роль играют интра- и после­операционная гипотония. Наиболее часто некроз развивается на протяжении 2—3 см, то есть на участке, находящемся в анальном канале, что мы связываем с проведением через сфинктер боль­шого количества тканей (стенка кишечника, бры­жейка с проходящими в ней сосудами), в резуль­тате которого происходит сдавление питающих сосудов. Большое значение имеет неадекватная девульсия ануса.

В нашей клинике в течение 1,5 лет использу­ется метод брюшно-анальной резекции прямой кишки с иссечением слизистой оболочки аналь­ного канала и пластикой ее слизистой оболочкой низводимой толстой кишки.

Приводим описание техники его выполне­ния.

Производят нижнесрединную лапаротомию с аппаратной коррекцией РСК-10 хирургическо­го доступа, затем мобилизацию прямой кишки и нисходящего отдела толстой кишки со стороны брюшной полости до леваторов. Далее, со сторо­ны промежности после ушивания ануса делают циркулярный разрез на границе слизистой киш­ки и кожи. Слизистую анального канала тупым и острым путем отделяют от сфинктера, выше ко­торого пересекают мышечный слой прямой киш­ки. На уровне предполагаемой верхней резекци­онной линии, в месте хорошего кровоснабжения, рядом с сосудом производят циркулярное рассе­чение серозно-мышечного слоя толстой кишки, который отделяют в дистальном направлении от подслизистого слоя на протяжении 3—4 см. На этом уровне кишечник перевязывают лигатурой и пересекают, резецированный участок кишеч­ника удаляют. Проксимальный конец толстой кишки низводят через анальный канал, при этом со сфинктером соприкасается только подготов­ленный, как указано выше, подслизистый слой толстой кишки. Сосуды находятся выше анально­го сфинктера. Серозно-мышечную оболочку под­шивают несколькими узловыми швами к верхне­му краю внутреннего сфинктера, а слизистую — узловыми швами по периметру к коже. Таким образом, в анальном канале располагается толь­ко слизистая и подслизистая оболочки. Девульсию ануса не производят. В тех случаях, когда пре­парат с опухолью удается провести через сфинк­тер не растягивая последний, его выводят через анус, при невозможности этого — через брюш­ную рану. Дренажи в малый таз проводят забрюшинно через прокол в подвздошной области, пре­имущественно справа.

По описанному методу были прооперирова­ны 26 больных в возрасте от 47 до 65 лет. В после­операционном периоде один больной умер от острого инфаркта миокарда. В одном случае про­изошло выпадение небольшого участка слизис­той оболочки низведенной кишки, которая была иссечена. У одного больного развился воспали­тельный процесс в малом тазу (по дренажу отхо­дило мутное отделяемое), который был купиро­ван путем промывания полости малого таза ан­тисептиками и консервативными мероприятиями. Некроза низведенной кишки мы не наблюдали.