Динамика сегмента ST при нижнем и распространенном заднем инфаркте миокарда по данным электрокардиотопографии

Полный текст

Применение множественных отведе­ний существенно улучшает диагности­ку инфаркта миокарда (ИМ) и позво­ляет более точно определять локализа­цию и размеры поражения [4, 6, 11]. По данным ряда авторов [2, 5], параметры комплекса QRS (число отведений с комплексом типа QS и Q>0,03” (nQS+Q >0,03”), суммарная площадь зубцов Q и QS коррелируют с объемом некроза. Ис­ходные параметры и динамика сегмен­та ST также имеют большое значение в оценке течения и прогноза заболевания [10, 12], между тем их изучали в основ­ном методом прекардиального картиро­вания при переднем ИМ [3]. При ниж­нем ИМ методом электрокардиотопо­графии (ЭКТГ) динамика сегмента ST исследована недостаточно. Общепри­знанной является точка зрения, в соот­ветствии с которой выраженность де­прессии сегмента ST в прекардиальных отведениях при нижнем ИМ коррели­рует с тяжестью течения [10, 12], одна­ко высказываются и другие мнения [9]. Не разработаны количественные крите­рии течения ИМ.

Рис. 1

Целью исследования являлось изуче­ние закономерностей динамики сегмен­та ST при нижнем и распространенном заднем ИМ методом ЭКТГ, выявление ее корреляции с динамикой показателя nQS+nQ>0,03”, разработка новых ко­личественных критериев, позволяющих оценить динамику зоны некроза в про­цессе организации ИМ.

Обследованы 36 человек контрольной группы и 40 больных острым крупно­очаговым нижним и распространенным задним ИМ. В зависимости от локализа­ции ИМ больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 23 человека с нижним ИМ, которые были распре­делены по 2 подгруппам: а) из 11 боль­ных, у которых nQS+nq>0,03” в дина­мике оставалось стабильным или умень­шалось (благоприятная организация зоны некроза); б) из 12 больных, у которых nQS+nq>0,03” увеличивалось (неблаго­приятная организация зоны некроза).

Во 2-ю группу были включены 17 че­ловек с распространенным задним ИМ, которые также были подразделены на 2 подгруппы: а) из 11 больных, у кото­рых nQS+nq>0,03” в динамике остава­лось стабильным или уменьшалось; б) из 6 больных, у которых nQS+nq>0,03” увеличивалось.

Электрическое поле сердца изучали методом ЭКТГ по Р.З. Амирову [1] с помощью регистрации 104 монополярных отведений на 6 горизонтальных уровнях (далее обозначены римскими цифрами) по 18 основным анатомичес­ким линиям (обозначены арабскими цифрами) с построением карт сегмента ST. Подсчитывали параметр nQS+nq>0,03” и 78 параметров сегмента ST. Исследо­вание проводили на 3, 5, 7 и 22-й дни болезни. Полученные результаты обра­батывали статистически с определени­ем М±m и критерия достоверности Р по методу Стьюдента. Достоверным счи­тали уровень значимости Р<0,05. Для собственных диагностических критери­ев вычисляли показатели чувствитель­ности и специфичности по P. Rautaharju (1976).

В подгруппе І а зона QS и зона со сни­женным зубцом R локализовались по правой боковой поверхности грудной клетки спереди и не претерпевали су­щественных изменений в динамике. На усредненных топограммах на 3-й день болезни наблюдался достоверный подъем сегмента ST справа в зоне II-Ѵ, 15—17 и IV—1. Реципрокная зона сни­женного сегмента ST выявлена по пе­редней поверхности грудной клетки сле­ва в области І-Ѵ, 5-10. Схематичное рас­положение зон подъема и депрессии сегмента ST, максимумов ST+ и ST-представлено на рисунке.

На 5 и 7-й дни болезни подъем сег­мента ST по нижним уровням регист­рации (у.р.) снизился. Также достовер

но уменьшилась депрессия сегмента ST по передней поверхности грудной клет­ки в области I—III, 7—10. По верхним у.р. спереди и сзади сегмент ST стал изоэлектричным, в то время как в нор­ме здесь наблюдалась незначительная его депрессия. К 22-му дню болезни сегмент ST стал изоэлектричным также по зад­ней подмышечной линии слева в обла­сти IV-VI, 12, где в норме регистриро­вался его незначительный подъем.

В подгруппе 1б зона QS регистриро­валась по правой боковой поверхности грудной клетки, а зона со сниженным зубцом R — в области IV—VI, 12—14, что свидетельствовало о возможном вов­лечении в процесс боковой стенки ле­вого желудочка. В динамике отмечено увеличение зоны QS справа спереди и сзади и распространение зоны со сни­женным зубцом R на правую боковую и заднюю поверхность грудной клетки, что указывало на вероятное поражение заднесептальной области.

На 3-й день болезни по сравнению с показателями подгруппы 1а в подгруппе 1б был более выражен подъем сегмента ST справа по передней и боковой по­верхности грудной клетки, что соответ­ствовало нижней стенке и заднесепталь­ной части МЖП с достоверно более вы­раженной депрессией сегмента ST по передней поверхности грудной клетки в зоне III—IV, 9—10. На 5 и 7-й дни бо­лезни достоверной динамики не про­изошло. К 22-му дню болезни в этой подгруппе сохранялись подъем сегмен­та ST по правой боковой поверхности грудной клетки и достоверное сниже­ние его по передней поверхности слева в зоне III—IV, 6—10. Как и в подгруппе 1а, сегмент ST стал изоэлектричным в верхнеправых отделах по передней по­верхности грудной клетки и в левой зад­ней подмышечной области.

Для выявления дополнительных до­стоверных различий ЭКТГ у больных 1а и 1б подгрупп нами были предложены собственные диагностические критерии неблагоприятной организации зоны некроза.

С учетом наибольшего значения по­казателей чувствительности и специфич­ности из предложенной группы крите­риев для практического использования нами были выбраны 2 показателя: на 3-й день болезни sumST IV—V, 9— 10<0 (чув­ствительность — 83%, специфичность — 82%) и на 5-й день болезни sumST IV, 7—9<1 (чувствительность — 92%, спе­цифичность — 91%). Для сравнения: чувствительность показателя ST+ в III стандартном отведении >0,5 на 3-й день болезни составляла 82%, а специфич­ность — 75%, то есть была ниже.

В подгруппе 2 а зона QS не регистри­ровалась, зона с патологическим зуб­цом Q определялась по нижним у.р. сза­ди, а зона со сниженным зубцом R — в области левой боковой поверхности грудной клетки. К 22-му дню болезни отмечалось незначительное увеличение зоны со сниженным зубцом R спереди справа внизу и по верхним у.р. сзади.

На усредненных топограммах сегмен­та ST на 3-й день болезни наблюдался достоверный подъем сегмента ST по нижним у.р., а также по задней поверх­ности грудной клетки в зоне II—IV, 17— 18. В зоне I—III, 9—10 отмечалось дос­товерное реципрокное снижение сег­мента ST. В отличие от показателей подгруппы 1а депрессия сегмента ST была выражена меньше, он был досто­верно выше в точках III—IV—6, IV—8, V—10, что вероятно, было обусловлено нивелирующим влиянием подъема сег­мента ST в области боковой поверхнос­ти грудной клетки за счет наличия там зоны повреждения.

На 5 и 7-й дни болезни депрессия сегмента ST по передней поверхности грудной клетки стала более выраженной. Вероятно, это было обусловлено исчез­новением подъема сегмента ST в облас­ти боковой стенки, где произошла бо­лее быстрая динамика.

К 22-му дню болезни исчезла де­прессия сегмента ST в реципрокной зоне. По передней поверхности слева внизу произошло достоверное снижение сег­мента ST, он стал достоверно ниже, чем в подгруппе 1а, а сзади справа сохра­нялся более выраженный подъем сег­мента ST по сравнению с нормой.

В подгруппе 2б зона QS регистриро­валась по правой боковой поверхности грудной клетки, зона с патологическим зубцом Q — по нижним у.р. сзади, зона со сниженным зубцом R — в левой под­лопаточной области. В динамике отме­чались распространение зоны QS в об­ласти правой боковой и задней поверх­ности грудной клетки, увеличение зоны со сниженным зубцом R по нижним у.р. сзади и в области боковой поверхности грудной клетки.

В подгруппе 2б по сравнению с под­группой 2а на 3-й день болезни подъем сегмента ST был достоверно выше в точ­ках IV—V, 18, что соответствовало ниж­ней стенке, и в точке IV—15, что соот­ветствовало задней стенке. Депрессия сегмента ST была также более выраже­на, достоверные отличия от данных группы 2а зарегистрированы по пери­ферии реципрокной зоны.

На 5 и 7-й дни болезни, наряду со снижением сегмента ST справа, произо­шел его подъем сзади по нижним у.р. в зоне V—VI—13, что отражало увеличе­ние зоны повреждения в области ниж­ней стенки левого желудочка. По перед­ней поверхности грудной клетки в об­ласти I—V, 6—8 сохранялась достовер­ная депрессия сегмента ST.

К 22-му дню болезни показатели сег­мента ST приблизились к норме. Как и в других подгруппах, справа вверху сег­мент ST был выше, чем в норме. В зад­ней подмышечной области снижение сегмента ST было менее значительным, чем в подгруппе 2а.

Для выявления дополнительных достоверных различий ЭКТГ у больных подгрупп 2а и 2б нами были предложе­ны собственные диагностические кри­терии неблагоприятной организации зоны некроза.

С учетом наибольшего значения по­казателей чувствительности и специфич­ности из предложенной группы крите­риев различия между подгруппами 2а и 2б для практического использования нами были выбраны 3 показателя: на 3-й день болезни sumST IV—V, 18>0,5 (чув­ствительность — 100%, специфичность 85%) и sumST ІП-ІѴ, 7-8<1,5 (чув­ствительность — 83%, специфичность — 92%), на 5-й день болезни sumST IV, 7—9<1 (чувствительность — 80%, спе­цифичность — 83%). Для сравнения чувствительность и специфичность крите­рия ST<0 в отведении Ѵ2 на 3-й день болезни составили 66% и 82% соответ­ственно.

Таким образом, динамика сегмента ST на 3—7-й дни болезни при распрос­траненном заднем ИМ происходит мед­леннее, что связано, вероятно, с боль­шим объемом поражения.

Выраженная и длительная депрессия сегмента ST по передней поверхности грудной клетки указывает на неблаго­приятную организацию зоны некроза, что, по нашему мнению, также связано с большим объемом зоны повреждения. На 3-й день болезни достоверные раз­личия в подгруппах 1а и 1б наблюда­лись по 9—10 вертикальным линиям, что совпадает с данными ряда авторов о менее благоприятном прогнозе у боль­ных с депрессией в отведениях Ѵ4—Ѵ6 [7, 8]. Вероятно, указанные реципрок­ные изменения являются отражением большего распространения зоны по­вреждения в группе 16 на заднесепталь­ную область, что согласуется с данны­ми Hasdai D. и соавт. [8] о стенозирова­нии в таких случаях также передней нисходящей артерии. При распростра­ненном заднем ИМ зона достоверных различий в подгруппах 2а и 2б наблю­далась по 5—7 вертикальным линиям, что может быть связано с большим рас­пространением зоны повреждения на заднюю стенку левого желудочка.

В динамике во всех подгруппах про­слеживалась тенденция к изоэлектричности сегмента ST в верхнеправых об­ластях и в левой задней подмышечной области, в то время как в норме здесь имели место соответственно незначи­тельная депрессия и подъем сегмента ST. Отсутствие возникновения изоэлектричности в этих областях мы связываем с большим объемом поражения миокарда.

ВЫВОДЫ

1. При распространенном заднем ин­фаркте миокарда по сравнению с ниж­ним инфарктом миокарда замедлена нормализация показателей сегмента ST на 3—7-й дни болезни.
2. Выраженная и длительная депрес­сия сегмента ST по передней поверхнос­ти грудной клетки коррелирует с не­благоприятной организацией зоны не­кроза.
3. Разработанные новые количествен­ные критерии оценки зоны поврежде­ния позволяют прогнозировать благо­приятную и неблагоприятную органи­зации зоны некроза.

Об авторах

Т. Я. Милославская

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

Н. А. Андреичев

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1

Скачать (385KB)

Метаданные