Спинальные инсульты у детей

Полный текст

В большинстве неврологических стационаров спинальные инсульты все еще относятся к редкостям, хотя острое развитие болезни, умение локализовать поражение в спинном мозге и знание некоторых основных особенностей этого заболевания делают диагностику нарушений спинального кровообращения несложной даже в амбулаторных условиях. Определенную роль играет, вероятно, многолетнее предубеждение, что спинальных инсультов вообще не существует. Нет сведений об этой патологии в учебниках и руководствах по неврологии даже десятилетней давности. Что касается возможности спинальных инсультов у детей, то данное предположение может показаться неправдоподобным. Но, к сожалению, спинальные инсульты у детей существуют и относительно не так уж редко. Умение их распознавать позволяет начать немедленную адекватную терапию и только тогда удается достичь хороших результатов.

Мы обследовали 63 ребенка в возрасте 3—14 лет, у которых острое нарушение спинального кровообращения не вызывало сомнений. У 46 детей ишемия локализовалась в области шейного, а у 17— в области поясничного утолщения. Если у взрослых спинальные инсульты возникали чаще всего вследствие атеросклеротических изменений аорты и ее ветвей, остеохондроза, гормональной спондилопатии, иногда беременности [ 1], то у детей они являлись, по нашим данным, поздним осложнением субклинической родовой травмы позвоночника. Минимальная дислокация в «разболтанном» сегменте позвоночника (нестабильность одного-двух позвонков, слабость суставно-связочного аппарата на уровне травмы), имевшаяся у ребенка со времени родов, много лет спустя под влиянием небольшой нагрузки, неловкого движения или физкультурного упражнения вовлекала в процесс корешково-спинальную артерию, что приводило к развитию ишемии, распространенной по длиннику спинного мозга больше, чем по поперечнику (феномен «карандаша» Цюльха).

Спинальные инсульты в детском возрасте обычно не угрожают жизни и потому морфологические данные представлены быть не могут. В то же время клинические формы спинальных ишемий ничем не отличаются от таковых у взрослых, когда корреляция неврологических и морфологических данных очень высока. И для детей, и для взрослых в большинстве случаев типична сохранность чувствительных функций, поражение преимущественно переднероговых структур спинного мозга (ввиду их особой чувствительности к ишемии), вовлечение в процесс сегментов спинного мозга на значительном протяжении, соответствующем бассейну позвоночных артерий или артерии Адамкевича.

У 46 детей спинальный инсульт локализовался на уровне шейного утолщения. Это неудивительно, если учесть преобладающую частоту родовых повреждений именно шейного отдела позвоночника. Но указаний на наличие грубых родовых травм у наших пациентов в анамнезе не было, все они развивались соответственно возрасту. Лишь в единичных случаях заболевание начиналось без провокаций (у 6 детей). Инсульт возникал чаще всего после резкого поворота или запрокидывания головы, падения, небольшого физического перенапряжения, кувырков и других акробатических упражнений на занятиях физкультурой и т. д. Для нестабильных со времени родов позвонков небольшой нагрузки оказывалось достаточно для минимальной дислокации и сдавления корешково-спинальной артерии с развитием спинальной ишемии.

У 9 из 46 детей заболевание возникло на фоне необычно раннего в детстве шейного остеохондроза и проявлялось болями в шее и ограничением при повороте головы, шейно-затылочным болевым синдромом, у 25 — совершенно внезапно, инсультообразно; у остальных симптоматика патологии максимальной выраженности возникала в течение нескольких часов.

Ведущим симптомокомплексом у всех больных этой группы являлся типичный для спинальной ишемии вялый парез в руках с одной или с обеих сторон в различных сочетаниях: у 4 — с нижним спастическим парапарезом (распространение ишемии на боковые столбы спинного мозга), у 6 — с одновременным развитием выраженного миатонического синдрома (за счет вовлечения в процесс ретикулярной формации ствола мозга) ; у 5 больных распространение ишемии привело к развитию бульбарного симптомокомплекса.

Следует подчеркнуть, что результаты неврологического обследования наших пациентов очень четко коррелировали с рентгенологическими и электрофизиологическими данными. Так, у 21 из 46 больных на шейных спондилограммах обнаружены проявления натально обусловленной нестабильности позвоночника (спондилолистез, локальный угловой кифоз), у 3 — даже подвывих шейных позвонков, еще у 3 — врожденные аномалии, у 15 — рентгенологические признаки остеохондроза, причем чаще всего в сочетании со спондилолистезом. По данным Г. М. Кушнир [2], шейный остеохондроз в детском возрасте возникает прежде всего вследствие натальной травмы той же локализации. Отклонений на шейных спондилограммах не выявлено только у 4 из 46 детей. По нашему мнению, эти факты лишний раз доказывают роль натально обусловленных изменений шейных позвонков в развитии патологии сосудов спинного мозга.

Реоэнцефалографическое обследование всех пациентов этой группы обнаружило выраженные признаки вертебробазилярной ишемии. Электромиографическое обследование было предпринято нами прежде всего с целью подтвердить клинически выявленную у большинства детей переднероговую локализацию поражения. Совпадение обнаружено и качественное, и количественное: там, где парез был менее грубым, миографическая картина оказалась не столь выраженной. Так, у 15 из 46 больных на ЭМГ с мышц рук имели место изменения, соответствующие II типу (по классификации Ю. С. Юсевич), еще у 12 — характерные потенциалы фасцикуляций (обычно у тех детей, у которых был невыраженный, вялый парез рук). У 17 детей наряду с переднероговой локализацией поражения найдены признаки супрасегментарной неполноценности, причем именно у тех, у которых наряду с вялым парезом рук были выявлены пирамидные нарушения. Лишь у 4 из 46 больных электромиографически обнаружены признаки супрасегментарной патологии.

Все 46 детей получили в клинике курс интенсивного лечения: эуфиллин и никотиновую кислоту внутривенно, папаверин подкожно, электрофорез спазмолитиков поперечно на верхнешейный отдел позвоночника, аминалон и др. Общеизвестно, что ранняя адекватная терапия ишемических инсультов спинного мозга оказывается чаще всего весьма эффективной. Наши наблюдения это подтверждают: у 10 детей было достигнуто полное восстановление функций, у 34 — значительное улучшение с небольшими двигательными расстройствами. У 2 детей эффект от лечения был минимальным (изменения на снимках были у них особенно грубыми и указывали на натально обусловленный подвывих шейных позвонков). Результаты лечения были хуже в тех случаях, когда дети поступали в клинику с опозданием — многих из них в условиях города амбулаторно лечили по поводу «миозита», «артрита плечевого сустава», «ушиба нерва».

Ишемические инсульты в бассейне артерии поясничного утолщения (артерия Адамкевича) встречаются реже и у взрослых, и у детей. С такой патологией под нашим наблюдением было 17 детей: 8 из них были в возрасте 3—6 лет, 9—7— 14 лет. Существенной задержки в физическом развитии ни у кого из них не было. Спинальные инсульты этой локализации возникали чаще всего после небольшой травмы от падения, резкого наклона, прыжка в длину, причем характер травмы не позволял предположить никакой серьезной травматической патологии позвоночника или спинного мозга. Против предположения о коммоции или контузии спинного мозга свидетельствовали запоздалое появление неврологической симптоматики, отсутствие проводниковых чувствительных, часто пирамидных нарушений, большая протяженность процесса по длиннику спинного мозга. У 10 детей неврологические нарушения проявились внезапно, у 7 — в течение нескольких часов.

Как и при цервикальной локализации поражения, ведущим неврологическим синдромом был переднероговой симптомокомплекс, но только люмбальной локализации: нижний вялый парапарез выявлялся в различных сочетаниях с другими неврологическими симптомами. 6 из 17 детей и до острого развития заболевания отмечали боли в спине, иногда ощущение хруста в области поясницы. У 2 из 17 детей одновременно развилась и дисфункция тазовых органов по периферическому типу (следовательно, процесс захватил область как поясничного утолщения, так и конуса). У 5 детей острый спинальный процесс привел к довольно быстрому развитию компенсаторного сколиоза. В то же время рентгенологическое исследование процесса при этой локализации ничего существенного у больных не выявило, что отмечал и М. К. Михайлов [3] у детей с перинатальными повреждениями позвоночника. ЭМТ-исследование у всех 17 детей подтвердило локализацию поражения.

Общая сосудистая терапия у больных этой группы была та же, но физиотерапия (включая электрофорез спазмолитиков, аппликации парафина и др.) была направлена на область вхождения артерии Адамкевича, на нижнегрудной отдел позвоночника. В результате у 4 детей восстановление функции в ногах было полным, у 12 — значительным, и лишь один ребенок (поздно поступивший в клинику с далеко зашедшими спинальными нарушениями) несмотря на весь комплекс лечения остался инвалидом.

Таким образом, спинальные ишемические инсульты могут возникать и в детском возрасте. Они характеризуются типичной клинической картиной, в большинстве случаев без труда диагностируются специалистами и успешно поддаются лечению, если врач уточнил локализацию и характер поражения. Просчеты в диагностике приводят таких детей к тяжелой инвалидности. Существенным препятствием в диагностике является отсутствие соответствующих публикаций в доступной литературе.

Об авторах

А. Ю. Ратнер

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

О. С. Кочергина

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы