Патогенетическая терапия геморрагического васкулита, протекающего с почечным синдромом

Полный текст

Поражение почек при геморрагическом васкулите, по данным клинико-морфологических исследований, наблюдается у 23,8—66,0% больных [1, 4, 6] газа почечного синдрома при геморрагическом васкулите рассматривается как результат повреждения стенок микрососудов органа комплексами антиген-антитело и активированными компонентами системы комплемента. Гемокоагуляционные нарушения при этом заболевании имеют характер повышенного локального и диффузного свертывания крови [3—4]. Многие вопросы, связанные с лечением больных геморрагическим васкулитом с почечным синдромом, решаются неоднозначно. Наряду с применением кортикостероидов в составе патогенетической терапии [4], к ним высказывается и отрицательное отношение [5], мотивированное тем, что стероидная терапия оказывает благоприятное действие на кожно-суставной, абдоминальный синдромы и является неэффективной при почечном процессе, в том числе при развитии нефротического синдрома. Описано усиление гипертонии и гематурии под влиянием кортикостероидов. Подчеркивается, что поражение почек при геморрагическом васкулите поддается лечению хуже, чем нефриты на фоне других системных заболеваний [5J.

Мы изучали клиническую семиотику поражения почек при геморрагическом: васкулите у детей, исходы заболевания и особенности лечения пациентов с почеч-
ным синдромом. Под наблюдением находилось 153 ребенка. Причины развития гломерулонефрита ретроспективно проанализированы у 225 детей, леченных в нефрологическом отделении за тот же период. У 80 больных развитие почечного синдрома было обусловлено геморрагическим васкулитом. Из них у 5 (33,3%) был диагностирован почечный синдром, у 29 (12,9%) детей, по данным анамнеза, отмечена связь гломерулонефрита с геморрагическим васкулитом. Клинические варианты почечного поражения у наблюдаемых нами больных, связь с активностью процесса и другими синдромами заболевания, а также их исходы представлены в табли-

Клинические варианты почечного синдрома	Число больных	Время появления, нед	Активность процесса, степень	Сочета ние с другими синдромами	Исход
Транзиторная изолированная		—
микрогематурия	21	1—2-я	I—II	±	нормализация состава мочи
Изолированная протеинурия	19	1—2-я	I—II		через 2—3 нед то же
Капилляротоксический нефрит	40	2—3-я	I—III	+	ремиссия не ранее чем через
Гематурическая форма . . .	35	2—3-я		+	год исход в хронический гломеру
С нефротическим синдромом, гематурией, гипертонией	5	2—3-я	I —III	+	лонефрит у 11ремиссия у 3, исход в хронический гломеру лонефрит у 2

обязательным проявлением почечного наблюдениям и других авторов

 

синдрома была [2, 4]- По данным

 

це 1. У 61 из 80 больных гематурия, что соответствует                   „ катамнеза, через 2—7 лет 67 из 80 детей здоровы. У остальных через 2—5 лет отмечено развитие гематурической и нефротической форм хронического нефрита, при атом оыла обнаружена корреляция между первыми признаками поражения почек и прогнозом. Последний значительно лучше, если поражение почек началось с изолированной гематурии, хуже — при раннем нефротическом синдроме. Но данным С. В. Левицкой и М. С. Игнатовой (1982), между сроками антикоагулянтной и дезагрегационной терапии, адекватностью доз лекарственных препаратов и исходом почечного синдрома существует прямая связь. Наши наблюдения свидетельствуют также об улучшении отдаленных исходов почечного синдрома при условии раннего применения антикоагулянтно-антиагрегантных средств и своевременного назначения препаратов 4-хинолинового ряда.

 

Таблица 1

 

Клинические варианты почечного синдрома при геморрагическом васкулите

 

 

И., 4 лет, заболел после ОРВИ: появились боли в животе, головная боль, температура тела повысилась до 39°. На следующий день возникла обильная экссудативно-геморрагическая сыпь типичной локализации, пастозность тканей, артралгии. Через 1,5 нед от начала болезни в моче обнаружены белок, эритроциты в большом количестве, стали нарастать периферические отеки. Мочевой синдром в последующие дни стабилизировался. Отмечено повышение содержания мочевины до 8 ммоль/л и АД до 18,6/12,0 кПа; СОЭ — 50 мм/ч. Выявлено увеличение уровня фибриногена до 4 г/л, холестерина до 7 ммоль/л, серомукоида, дифениламинового показателя крови; диспротеинемия, повышение свертываемости крови (по данным коагулограммы).                                                          

Клинический диагноз: геморрагический васкулит, смешанная форма, кожно-абдоминальный, почечный синдромы, III степень активности. В последующем основным проявлением геморрагического васкулита явился почечный синдром, который был интерпретирован как капилляротоксический нефрит, нефротическая форма с гематурией, нарушением функции почек. Отмечены изменения в иммунологическом статусе — уменьшение числа Т-лимфоцитов и гиперактивация В-клеточного иммунитета (до 26% В-клеток).                                                          

Ребенку было назначено лечение — диета В₂ без соли, постельный режим, десенсибилизирующие средства, гепарин, курантил, полькорталон до 1,5 мес, продектин. Через 2 мес в связи со стабилизацией мочевого синдрома был предписан делагил, который "больной получал на протяжении 6 мес. Через 8 мес от начала комплексного лечения у ребенка наступила ремиссия, которая продолжается 5 лет вплоть до настоящего времени.

На основании собственного опыта и данных литературы разработана и дифференцированная патогенетическая терапия в зависимости от клинического варианта почечного синдрома (табл. 2).

Таблица 2

Варианты патогенетической терапии детей, больных геморрагическим васкулитом спочечным синдромом

Клинические варианты почечного синдрома	Патогенетическая терапия
Изолированная транзиторная микрогематурия, альбуминурия	Постельный режим, диета Б А3, антибактериальные препараты (по показаниям), антигистаминные средства, витамины С и Р, фитотерапия (крапива, володушка, пастушья сумка, тысячелистник, кукурузные рыльца, калина и др.). При рецидивирующем течении геморрагического васкулита, повышении активности — гепарин до- 200 ед./кг в сутки в течение 2—3 нед под контролем коагулограммы.
Капилляротоксический нефрит, гематурическая форма	Диета Б3 бессолевая, раннее назначение гепарина — 200—500 ед./кг в сутки до 1,5—2 мес, курантила — 2—3 мг/кг в. сутки в течение 2—3 мес. При сохранении мочевого синдрома, высокой активности процесса более 2 мес — индометацин (или бруфен, вольтарен) — от 2 до 6 мес. При угрозе перехода процесса в хроническую форму— производные 4-хинолинового ряда, делагил д0           6—12 мес из расчета  5—10 мг/кг в сутки.
Нефротическая форма с гематурией, гипертонией	Диета Б3 бессолевая, антикоагулянтно-антиагрегантный комплекс (гепарин, курантил), глюкокортикоиды— до 1,5—2 мг/кг в сутки до 2 3 нед,. продектин — от 250 до 750 мг/кг в сутки до 1__ 2 мес), диуретики (фуросемид в комбинации с верошпироном), гипотензивные, противоазоте- мические средства, трансфузия реополиглюкина. При длительном сохранении изолированного мочевого синдрома лечение дополняют делагилом; или его аналогами

 

Наши наблюдения свидетельствуют о полиморфизме клинических проявлений почечного синдрома при геморрагическом васкулите. Отдаленные исходы заболевания протекающего с почечным синдромом, зависят от целесообразно подобранной терап в остром периоде заболевания и на ранних этапах реабилитации. При развитии капилляротоксического нефрита необходимо раннее использование антикоагулянтноантиагрегантных средств, продектина, а при нефротическом варианте и глюкокортикоидов. При угрозе перехода в затяжное и хроническое течение нефрита показаны препараты 4-хинолинового ряда. Дети, перенесшие геморрагический васкулит с почечным синдромом, нуждаются в длительной диспансеризации, осуществляемой по принципам наблюдения за нефрологическими больными.

Об авторах

Г. А. Маковецкая

Куйбышевский медицинский институт имени Д. И. Ульянова; детская городская больница №8; медико-санитарная часть №9

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра факультетской педиатрии; детское отделение

Россия, Куйбышев; Куйбышев; Куйбышев

Л. Н. Кострюкова

Куйбышевский медицинский институт имени Д. И. Ульянова; детская городская больница №8; медико-санитарная часть №9

Email: info@eco-vector.com

Кафедра факультетской педиатрии; детское отделение

Россия, Куйбышев; Куйбышев; Куйбышев

О. Н. Пономарева

Куйбышевский медицинский институт имени Д. И. Ульянова; детская городская больница №8; медико-санитарная часть №9

Email: info@eco-vector.com

Кафедра факультетской педиатрии; детское отделение

Россия, Куйбышев; Куйбышев; Куйбышев

Список литературы

Дополнительные файлы