Comparative characteristics of the course of the convalescence period and outcomes in Hbeag-positive and HBsAg-negative viral hepatitis B

Full Text

Функциональные исследования последнего времени привели к открытию HB_sAg и к широкому внедрению в клиническую практику его индикации, а также позволили глубже оценить различные аспекты проблемы вирусного гепатита В. В частности, большой интерес представляет сравнительный анализ течения периода реконвалесценции и исходов при HB_S A g -позитивном и HB_S A_g-негативном гепатите. В связи с этим целью настоящей работы являлось получение информации, важной для понимания роли разных факторов в формировании исходов гепатита В в зависимости от индикации HB_S Ag.

В работе обобщены материалы Горьковского городского гепатологического центра за четырехлетний период начиная с 1976 г., когда была введена обязательная индикация HBsAg. За эти годы реконвалесценция и исходы гепатита были изучены у 2187 взрослых больных. Клинические, эпидемиологические, лабораторные критерии диагноза вирусного гепатита В соответствовали общепринятым.

Индикацию HBsA _g проводили методом встречного иммуноэлектрофореза, в последние годы дополненного высокочувствительными методами (иммуноауторадиография, «сэндвич»-обработка, пассивная гемагглютинация). Частота выявления HBsAg в разные годы колебалась от 48 до 60%, а при использовании высокочувствительных методов достигала 73%. В настоящую разработку вошли результаты обследования 1049 больных с положительными (1-я группа) и 1138 с отрицательными результатами индикации HBsA _g (2-я). У подавляющего большинства больных 1-й группы антиген был обнаружен при первичном обследовании.

Течение периода реконвалесценции оценивали при выписке больных из стационара, а в дальнейшем в процессе диспансерного наблюдения на базе консультативно-диспансерного кабинета, организованного при городском гепатологическом центре.

Контрольное обследование реконвалесцентов включало детальную оценку клинических данных, проведение рутинных лабораторных исследований (ферментные тесты — АлАТ, АсАТ; осадочные пробы — тимоловая, сулемовая, определение свободного и связанного билирубина; повторная индикация HBsAg), а также ультразвуковое исследование печени на одномерном отечественном приборе ЭХО-11. В соответствии с существующими рекомендациями дифференцировали два варианта течения реконвалесценции — нормальную и затянувщуюся [1, 9]. При этом, наряду с динамикой клинических данных, первостепенное значение имел динамический контроль за ферментными тестами. Нормальную реконвалесценцию отличало закономерное устранение гиперферментемии в обычные сроки (при легкой и среднетяжелой форме до 3—4, при тяжелой — до 5—6 мес от начала заболевания). Более медленные темпы нормализации ферментных тестов свидетельствовали о затянувшейся реконвалесценции. Сохраняющиеся клинические отклонения (гепатомегалия, дискинетический синдром) расценивались как остаточные явления, которые, как мы смогли убедиться, сами по себе ход реконвалесценции не определяют [1—3, 6, 9].

Существенное значение имело распознавание затяжного течения гепатита. В отличие от нормальной и даже затянувшейся реконвалесценции, затяжное течение гепатита характеризовалось высоким уровнем гиперферментемии без тенденции к снижению с двумя вариантами: затяжной активный и затяжной персистирующий гепатит. При затяжном активном гепатите на всем протяжении периода наблюдения уровень гиперферментемии был монотонным, соответствуя острой фазе болезни. При затяжном персистирующем гепатите активность ферментов вначале несколько снижалась, однако в дальнейшем сохранялась на стабильно повышенном уровне.

Классификация исходов гепатита В соответствовала общепринятой. Благоприятным исходом являлось выздоровление, неблагоприятным — формирование хронического гепатита, иногда цирроза печени.

При сравнительном анализе результатов контрольных обследований больных 1-й и 2-й групп прежде всего обращали на себя внимание различия в частоте развития затяжного течения гепатита. Так, в 1-й группе затяжное течение было установлено у 127 (12,1%) из 1049 больных, во 2-й — у 64 (5,6%) из 1138 (Р<0,05). Отмеченная разница относилась преимущественно к формированию затяжного персистирующего гепатита (10,5% — в 1-й 4,2% — во 2-й).

Течение восстановительного периода было прослежено у 922 больных HB_sA_g- позитивным и 1074 HBsAg-негативным гепатитом (результаты обследования больных с затяжным течением болезни из этой разработки были исключены). Данные сравнительного анализа в этих двух группах оказались весьма сходными. В 1-й группе нормальная реконвалесценция была зарегистрирована у 801 (86,9%), затянувшаяся — у 121 (13,1%); во 2-й группе соответственно у 907 (84,5%) и 167 (15,5%) больных. Подобные результаты были отмечены при сравнительном анализе частоты остаточной гепатомегалии. В 1-й группе она была констатирована у 140 (15,2%), во 2-й — у 94 (8,7%) больных (Р<0,05). Остаточная гепатомегалия наблюдалась в основном при затянувшейся реконвалесценции. Так, в 1-й группе при затянувшейся реконвалесценции гепатомегалия была выявлена у 42%, при нормальной — у 11% пациентов, во 2-й группе соответственно у 17,7% и 8%. Эти данные позволяют рассматривать остаточную гепатомегалию как важный дополнительный критерий периода реконвалесценции. Однако следует отметить, что при нормальной динамике ферментативных тестов к оценке гепатомегалии следует подходить весьма осторожно. Сохраняющееся увеличение печени само по себе, как показали наши наблюдения, не всегда характеризует неблагоприятное течение реконвалесценции.

Суммарный анализ исходов гепатита в наших наблюдениях в основном соответствовал литературным данным. Из 2187 больных, исходы заболевания которых были учтены, выздоровление наступило у 1946 (89%). В эту группу вошли также 145 реконвалесцентов, у которых гепатит был излечен, однако в восстановительном периоде выявилась иная патология — дискинезия и воспалительные заболевания желчных путей (99) или пигментный гепатоз Джилберта (46).

Хронический гепатит сформировался у 241 (11%) больного, в том числе у 212 (88,0%)—хронический персистирующий, у 27 (11,3%)—хронический активный гепатит и у 2 (0,8%)— цирроз печени.

Проанализированы исходы гепатита с учетом результатов индикации НВ s A_g. Было установлено, что при НВ s A g- позитивном гепатите хронический гепатит развился у 167 (15,9%) из 1049 больных, при HBs A_g-негативном существенно реже—у 74 (6,5%) из 1138 больных (Р<0,05). Это различие соответствовало более частому формированию хронического персистирующего гепатита у больных 1-й группы (148) по сравнению со 2-й (58). И наоборот, развитие хронического активного гепатита у больных 1-й группы (11) наблюдалось реже, чем во 2-й (16).

При сопоставлении исходов острого и затяжного гепатита оказалось, что затяжной гепатит особенно часто переходил в хронический: только у 32 (16,7%) больных из 191 наступило выздоровление, у подавляющего же большинства пациентов (83,3%) сформировался хронический гепатит, а у 2 — цирроз печени. Цирроз печени также развился у 2 больных с затяжным активным гепатитом. В отличие от последнего затяжной персистирующий гепатит приводил к формированию в основном хронического персистирующего гепатита (у 127 из 159). У таких больных выздоровление наступало редко (2,1%).

Острый гепатит переходил в хроническую форму значительно реже, причем отмечалась прямая зависимость исходов от течения периода реконвалесценции. При затянувшейся реконвалесценции частота хронических форм была почти в 7 раз больней, чем при нормальной. Отмеченные соотношения прослеживались и при раздельном анализе исходов заболевания у больных с HB_S А g-позитивным и HBs A g-негативным гепатитом.

Таким образом, отмечены существенные различия в характеристике периода реконвалесценции, формировании затяжного течения и, наконец, исходов при HB_sAg позитивном и HBsA _g-негативном гепатите В. Полагаем, что относительно худшие исходы при HBsAg-позитивном гепатите объясняются преимущественной массивностью и большей длительностью антигенемии, что подтверждается сравнительными результатами индикации НВ A g. В нашей клинике была также показана прямая зависимость течения вирусного гепатита В от массивности заражения [7J. Более частое формирование хронического активного гепатита в HB_SA g-негативной группе можно понять и в свете вирусно-иммуногенетической концепции патогенеза вирусного гепатита В. Эта форма, как полагают, имеет преимущественно аутоиммунную природу [4а, б, 5, 8] и протекает с более значительным накоплением антител, что объясняет отсутствие свободного НВ в гг

Следовательно, установленные различия в характеристике исходов HBsAg-позитивного и HBs A_g-негативного гепатита В должны учитываться при контрольных обследованиях реконвалесцентов перед выпиской и в процессе последующего диспансерного наблюдения.

About the authors

S. N. Sorinson

Gorky Medical Institute named after S. M. Kirov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Infectious Diseases 

Russian Federation, Gorky

V. I. Paraschenko

Gorky Medical Institute named after S. M. Kirov

Email: info@eco-vector.com

Department of Infectious Diseases

Russian Federation, Gorky

References

Supplementary files