Лигирование бронха у основания при резекциях легкого

Полный текст

Течение послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию легкого, во многом определяется состоянием бронхиальной культи. Наиболее грозными из осложнений, возникающих в культе, являются ее несостоятельность и бронхиальный свищ. Причины их развития связаны с несовершенством оперативной техники и могут быть следствием первичной негерметичности шва, инфицирования перикультевых тканей во время операции и др. [6, 9]. В результате развиваются нагноение и прорезывание швов. На процесс регенерации культи влияют общая иммунобиологическая реактивность организма и местные воспалительные изменения в стенке бронха [6, 10, 12].

К настоящему времени предложено несколько десятков различных способов окклюзии просвета культи бронха. Их разделяют на 5 основных групп: механический танталовый шов; ручные швы, проникающие через слизистую; ручные швы, не проникающие через слизистую; способы сдавления бронхиальной стенки извне; способы тампонады просвета различными лоскутами [3].

На современном этапе используются в основном шовные методы: механический шов, механический танталовый шов с различными прокладками и укрепляющими швами, ручные швы в модификациях Суита, Метра—Богуша, Оверхольта. Способы сдавления бронха извне, несмотря на положительные экспериментальные и клинические результаты, в настоящее время оставлены.

За последние 30 лет частота возникновения несостоятельности культи и бронхиального свища при применении сквозных механических и ручных швов не имеет тенденции к снижению [10] и составляет, по сводным данным, 9,4%, что вынуждает хирургов продолжать разработку и внедрение новых способов закрытия бронхиальной культи [4, 10, 13, 14]. Однако большинство предлагаемых методов связано с наложением бронхиального шва и имеет сходные недостатки.

Послеоперационные бронхоскопические исследования показали, что сквозные ручные или аппаратные швы в 85% случаев приводят к некрозу слизистой, развитию гнойного воспаления с последующей грануляцией и рубцеванием [7, 11]. Затяжное течение гнойного воспаления, гипергрануляции, образование перикультевых абсцессов, застой мокроты превращают культю в постоянный источник инфекции. «Синдром длинной культи», хронический культит в сочетании с возникающими после операций перемещениями, перегибами и длительными спазмами бронхов приводят к удовлетворительным результатам: прогрессированию бронхита, рецидиву бронхоэктазов [1, 2, 8, 9]. По данным бронхоскопий и бронхографий, проведенных в послеоперационном периоде, первичное заживление слизистой возможно при тщательном сопоставлении ее раневыми поверхностями [5], а наиболее совершенной является коническая культя с глубиной просвета не более 5 мм или ее отсутствие, то есть полная ампутация бронха [1, 8]. Таким образом, оптимальный метод закрытия культи бронха должен иметь целью не только предупреждение несостоятельности, но и профилактику гнойно-воспалительной патологии культи и бронхиального дерева в целом.

В связи с изложенным перспективна разработка способа ужатия бронха сдавлением его стенок извне без наложения швов.

Нами применяется способ лигирования бронхиальной культи, заключающийся в проведении лигатуры между задней стенкой бронха и листком висцеральной плевры с перибронхиальной клетчаткой без отслаивания их от дистальных отделов, наложении лигатуры непосредственно у места отхождения бронха и затягивании ее по межхрящевой мембранозной связке до полного подавления сопротивления хряща.

Способ разработан и обоснован в эксперименте на 20 трахеобронхиальных комплексах и 18 беспородных собаках. Эксперименты показали следующее: культя бронха, сформированная предложенным способом, выдерживает эндобронхиальное давление более 1 атм; внутренний просвет ее или полностью отсутствует, или имеет конусовидную форму с глубиной не более ⅓ диаметра устья (от 1 до 5 мм); заживление происходит в асептических условиях первичным натяжением с сохранением кровоснабжения терминального отдела на всех сроках после операции.

Всего с применением перевязки бронха у основания прооперирован 521 больной. У 399 пациентов (основная группа) бронхи были закрыты только лигированием. У 122 пациентов с комбинированными резекциями перевязку одного из бронхов сочетали с механическим швом на другой (с этой группой сравнительный анализ не проводился).

В основной группе операции выполнены у 319 (80%) больных по поводу нагноительных заболеваний, у 40 (10%) —при онкологической патологии, у 14 (3,5%)—по поводу туберкулеза и у 26 (6,5%)—прочих заболеваний (кист, травм). В 187 наблюдениях лигировали крупные долевые бронхи (промежуточный, нижнедолевой и верхнедолевой), при этом в 25 случаях при комбинированных резекциях дополнительно перевязывали 1 или 2 бронха меньшего диаметра. Бронхи среднего калибра (среднедолевой, базальный, язычковый) перевязывали в 199 наблюдениях, из них 38 раз в комбинации с сегментарными бронхами. Сегментарные бронхи изолированно закрывали этим методом в 93 случаях.

При сочетании перевязки и механического шва прооперировано 111 пациентов с легочными нагноениями, 5 — с туберкулезом, 5 — с опухолями легкого и один — по поводу солитарной кисты. Основными вариантами операции были нижняя билобэктомия слева с аппаратным швом на долевой бронх и перевязкой язычкового (62), верхняя и нижняя билобэктомия справа с перевязкой среднедолевого (28) и лобэктомия в комбинации с сегментэктомией с лигированием сегментарного бронха (32).

При анализе клинического материала в основной группе выявлено 2 (0,5%) случая несостоятельности культи бронха и развития бронхиального свища. В обоих наблюдениях операции были выполнены по поводу обширных гнойных процессов в легком и плевре.

В группе с комбинацией способов послеоперационный период осложнился бронхиальным свищом у 8 больных. Бронхологическое исследование выполнено у 3 пациентов, при этом дефект обнаружен в культе, закрытой механическим швом (у 2), и в перевязанной культе (у одного). У остальных 5 пациентов свищ определен клинико-рентгенологическими методами, поэтому точная локализация его неизвестна.

Сравнительный анализ проведен с контрольной группой из 602 пациентов, у которых культю бронха ушивали аппаратом УО или УКЛ. По половому и возрастному составу контрольная и основная группы соответствовали друг другу. Нагноительные заболевания легких были у 478 (79,4%), онкопатология — у 85 (14,1%), туберкулез— у 19 (3,2%), прочие заболевания— у 20 (3,3%).

Крупные долевые бронхи закрывали 523 раза, бронхи среднего калибра —39 и сегментарные бронхи — 11 раз, при этом в 28 случаях при билобэктомиях механический шов накладывали и на долевой бронх, и на бронхи среднего калибра. Послеоперационный бронхиальный свищ сформировался у 18 больных, причем 16 из них прооперированы по поводу нагноительных заболеваний и 2— по поводу онкологической патологии. Таким образом, частота возникновения несостоятельности бронхиальной культи и послеоперационной фистулы в контрольной группе составила 2,9%.

Для выявления зависимости состояния культи бронха от метода закрытия его просвета проведено сравнительное фибробронхоскопическое исследование на 12—15-й день после операции у 33 пациентов основной группы и 29 пациентов контрольной. В основной группе 29 (87,9%) человек прооперированы по поводу нагиоительных заболеваний, 2 (6,1%)— по поводу рака и по одному (3%)—по поводу туберкулеза и кисты легкого. В ходе операции патогистологически в стенке бронха на уровне среза обнаружено острое воспаление в 28 (84,8%) наблюдениях.

В контрольной группе большинство больных (75,2%) также были прооперированы по поводу гнойно-воспалительной патологии, онкологической патологии (20,7%) и кисты легкого (3,5%). Острый бронхит при гистологическом исследовании выявлен у 19 (65,5%) больных.

На бронхоскопии у всех 33 пациентов основной группы отмечены первичное заживление слизистой, отсутствие гнойного воспаления и грануляции. В 26 (78,8%) наблюдениях обнаружена полная ампутация бронха, на месте устья имелась лишь характерная складчатость слизистой. В 6 (18,2%) случаях культя сохраняла просвет конической или полулунной формы глубиной не более половины диаметра устья, и только у одного больного выявлена длинная культя среднедолевого бронха.                                                                                     £

При аппаратном шве (контрольная группа) культя имела форму цилиндра (у 48,3%), трапециевидного кармана, расширяющегося к периферии (37,9%), линейного углубления (13,8%). Длинная, более половины диаметра устья, культя обнаружена у 23 (79,3%) пациентов, признаки гнойного воспаления — у 23.

Сопоставление результатов клинико-статистического и эндоскопического исследований в основной и контрольной группах свидетельствует о более высокой эффективности лигатурной обработки бронха предложенным способом в профилактике патологии культи при резекциях легкого. Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений в культе обусловлено тем, что при данном методе исключаются застой мокроты и проникновение микроорганизмов по шовному каналу, сохраняется длительная надежная герметичность. К достоинствам метода можно отнести асептичность и быстроту исполнения, общедоступность. Он может быть рекомендован к применению при операциях по поводу пагноительпых заболеваний с сопутствующим воспалением бронхиальной стенки, а также в неотложной хирургии.

Об авторах

И. А. Салихов

Казанский государствтенный медицинский университет; Республиканская клиническая больница МЗ РТ

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра хирургии и онкологии

Россия, Казань

Р. М. Хасанов

Казанский государствтенный медицинский университет; Республиканская клиническая больница МЗ РТ

Email: info@eco-vector.com

Кафедра хирургии и онкологии

Россия, Казань

А. Я. Вайсенберг

Казанский государствтенный медицинский университет; Республиканская клиническая больница МЗ РТ

Email: info@eco-vector.com

Кафедра хирургии и онкологии

Россия, Казань

А. В. Бондарев

Казанский государствтенный медицинский университет; Республиканская клиническая больница МЗ РТ

Email: info@eco-vector.com

Кафедра хирургии и онкологии

Россия, Казань

А. И. Курбангалеев

Казанский государствтенный медицинский университет; Республиканская клиническая больница МЗ РТ

Email: info@eco-vector.com

Кафедра хирургии и онкологии

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы