Ligation of the bronchus in the base in pneumonectomy

I. A. Salikhov; Салихов И. А.; R. M. Khasanov; Хасанов Р. М.; A. Y. Weissenberg; Вайсенберг А. Я.; A. V. Bondarev; Бондарев А. В.; A. I. Kurbangaleev; Курбангалеев А. И.

doi:10.17816/kazmj86955

Ligation of the bronchus in the base in pneumonectomy

Authors: Salikhov I.A.¹^,2, Khasanov R.M.¹^,2, Weissenberg A.Y.¹^,2, Bondarev A.V.¹^,2, Kurbangaleev A.I.¹^,2
Affiliations:
1. Kazan State Medical University
2. Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan
Issue: Vol 76, No 5 (1995)
Pages: 366-369
Section: Articles
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/86955
DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj86955
ID: 86955

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

The circular ligation of the bronchus stump in the base without lumen suture retaining the nourishing graft along the back semicircle is proposed. The bronchus stump formed by the method proposed endures the endobronchial pressure more than 1 atm. In aseptic conditions the adhesion follows the pattern seen in first intention retaining the blood supply of the terminal part for all terms after the operation. The rate decrease of postoperative complications in the stump is determined by the exception of sputum congestion and infection penetration along the suture channel, the provision of the optimal contact of the mucosal edges and its primary adhesion in short terms and prolonged reliable hermeticity, coservation.

Keywords

Kazan Medical archive

Full Text

Течение послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию легкого, во многом определяется состоянием бронхиальной культи. Наиболее грозными из осложнений, возникающих в культе, являются ее несостоятельность и бронхиальный свищ. Причины их развития связаны с несовершенством оперативной техники и могут быть следствием первичной негерметичности шва, инфицирования перикультевых тканей во время операции и др. [6, 9]. В результате развиваются нагноение и прорезывание швов. На процесс регенерации культи влияют общая иммунобиологическая реактивность организма и местные воспалительные изменения в стенке бронха [6, 10, 12].

К настоящему времени предложено несколько десятков различных способов окклюзии просвета культи бронха. Их разделяют на 5 основных групп: механический танталовый шов; ручные швы, проникающие через слизистую; ручные швы, не проникающие через слизистую; способы сдавления бронхиальной стенки извне; способы тампонады просвета различными лоскутами [3].

На современном этапе используются в основном шовные методы: механический шов, механический танталовый шов с различными прокладками и укрепляющими швами, ручные швы в модификациях Суита, Метра—Богуша, Оверхольта. Способы сдавления бронха извне, несмотря на положительные экспериментальные и клинические результаты, в настоящее время оставлены.

За последние 30 лет частота возникновения несостоятельности культи и бронхиального свища при применении сквозных механических и ручных швов не имеет тенденции к снижению [10] и составляет, по сводным данным, 9,4%, что вынуждает хирургов продолжать разработку и внедрение новых способов закрытия бронхиальной культи [4, 10, 13, 14]. Однако большинство предлагаемых методов связано с наложением бронхиального шва и имеет сходные недостатки.

Послеоперационные бронхоскопические исследования показали, что сквозные ручные или аппаратные швы в 85% случаев приводят к некрозу слизистой, развитию гнойного воспаления с последующей грануляцией и рубцеванием [7, 11]. Затяжное течение гнойного воспаления, гипергрануляции, образование перикультевых абсцессов, застой мокроты превращают культю в постоянный источник инфекции. «Синдром длинной культи», хронический культит в сочетании с возникающими после операций перемещениями, перегибами и длительными спазмами бронхов приводят к удовлетворительным результатам: прогрессированию бронхита, рецидиву бронхоэктазов [1, 2, 8, 9]. По данным бронхоскопий и бронхографий, проведенных в послеоперационном периоде, первичное заживление слизистой возможно при тщательном сопоставлении ее раневыми поверхностями [5], а наиболее совершенной является коническая культя с глубиной просвета не более 5 мм или ее отсутствие, то есть полная ампутация бронха [1, 8]. Таким образом, оптимальный метод закрытия культи бронха должен иметь целью не только предупреждение несостоятельности, но и профилактику гнойно-воспалительной патологии культи и бронхиального дерева в целом.

В связи с изложенным перспективна разработка способа ужатия бронха сдавлением его стенок извне без наложения швов.

Нами применяется способ лигирования бронхиальной культи, заключающийся в проведении лигатуры между задней стенкой бронха и листком висцеральной плевры с перибронхиальной клетчаткой без отслаивания их от дистальных отделов, наложении лигатуры непосредственно у места отхождения бронха и затягивании ее по межхрящевой мембранозной связке до полного подавления сопротивления хряща.

Способ разработан и обоснован в эксперименте на 20 трахеобронхиальных комплексах и 18 беспородных собаках. Эксперименты показали следующее: культя бронха, сформированная предложенным способом, выдерживает эндобронхиальное давление более 1 атм; внутренний просвет ее или полностью отсутствует, или имеет конусовидную форму с глубиной не более ⅓ диаметра устья (от 1 до 5 мм); заживление происходит в асептических условиях первичным натяжением с сохранением кровоснабжения терминального отдела на всех сроках после операции.

Всего с применением перевязки бронха у основания прооперирован 521 больной. У 399 пациентов (основная группа) бронхи были закрыты только лигированием. У 122 пациентов с комбинированными резекциями перевязку одного из бронхов сочетали с механическим швом на другой (с этой группой сравнительный анализ не проводился).

В основной группе операции выполнены у 319 (80%) больных по поводу нагноительных заболеваний, у 40 (10%) —при онкологической патологии, у 14 (3,5%)—по поводу туберкулеза и у 26 (6,5%)—прочих заболеваний (кист, травм). В 187 наблюдениях лигировали крупные долевые бронхи (промежуточный, нижнедолевой и верхнедолевой), при этом в 25 случаях при комбинированных резекциях дополнительно перевязывали 1 или 2 бронха меньшего диаметра. Бронхи среднего калибра (среднедолевой, базальный, язычковый) перевязывали в 199 наблюдениях, из них 38 раз в комбинации с сегментарными бронхами. Сегментарные бронхи изолированно закрывали этим методом в 93 случаях.

При сочетании перевязки и механического шва прооперировано 111 пациентов с легочными нагноениями, 5 — с туберкулезом, 5 — с опухолями легкого и один — по поводу солитарной кисты. Основными вариантами операции были нижняя билобэктомия слева с аппаратным швом на долевой бронх и перевязкой язычкового (62), верхняя и нижняя билобэктомия справа с перевязкой среднедолевого (28) и лобэктомия в комбинации с сегментэктомией с лигированием сегментарного бронха (32).

При анализе клинического материала в основной группе выявлено 2 (0,5%) случая несостоятельности культи бронха и развития бронхиального свища. В обоих наблюдениях операции были выполнены по поводу обширных гнойных процессов в легком и плевре.

В группе с комбинацией способов послеоперационный период осложнился бронхиальным свищом у 8 больных. Бронхологическое исследование выполнено у 3 пациентов, при этом дефект обнаружен в культе, закрытой механическим швом (у 2), и в перевязанной культе (у одного). У остальных 5 пациентов свищ определен клинико-рентгенологическими методами, поэтому точная локализация его неизвестна.

Сравнительный анализ проведен с контрольной группой из 602 пациентов, у которых культю бронха ушивали аппаратом УО или УКЛ. По половому и возрастному составу контрольная и основная группы соответствовали друг другу. Нагноительные заболевания легких были у 478 (79,4%), онкопатология — у 85 (14,1%), туберкулез— у 19 (3,2%), прочие заболевания— у 20 (3,3%).

Крупные долевые бронхи закрывали 523 раза, бронхи среднего калибра —39 и сегментарные бронхи — 11 раз, при этом в 28 случаях при билобэктомиях механический шов накладывали и на долевой бронх, и на бронхи среднего калибра. Послеоперационный бронхиальный свищ сформировался у 18 больных, причем 16 из них прооперированы по поводу нагноительных заболеваний и 2— по поводу онкологической патологии. Таким образом, частота возникновения несостоятельности бронхиальной культи и послеоперационной фистулы в контрольной группе составила 2,9%.

Для выявления зависимости состояния культи бронха от метода закрытия его просвета проведено сравнительное фибробронхоскопическое исследование на 12—15-й день после операции у 33 пациентов основной группы и 29 пациентов контрольной. В основной группе 29 (87,9%) человек прооперированы по поводу нагиоительных заболеваний, 2 (6,1%)— по поводу рака и по одному (3%)—по поводу туберкулеза и кисты легкого. В ходе операции патогистологически в стенке бронха на уровне среза обнаружено острое воспаление в 28 (84,8%) наблюдениях.

В контрольной группе большинство больных (75,2%) также были прооперированы по поводу гнойно-воспалительной патологии, онкологической патологии (20,7%) и кисты легкого (3,5%). Острый бронхит при гистологическом исследовании выявлен у 19 (65,5%) больных.

На бронхоскопии у всех 33 пациентов основной группы отмечены первичное заживление слизистой, отсутствие гнойного воспаления и грануляции. В 26 (78,8%) наблюдениях обнаружена полная ампутация бронха, на месте устья имелась лишь характерная складчатость слизистой. В 6 (18,2%) случаях культя сохраняла просвет конической или полулунной формы глубиной не более половины диаметра устья, и только у одного больного выявлена длинная культя среднедолевого бронха. £

При аппаратном шве (контрольная группа) культя имела форму цилиндра (у 48,3%), трапециевидного кармана, расширяющегося к периферии (37,9%), линейного углубления (13,8%). Длинная, более половины диаметра устья, культя обнаружена у 23 (79,3%) пациентов, признаки гнойного воспаления — у 23.

Сопоставление результатов клинико-статистического и эндоскопического исследований в основной и контрольной группах свидетельствует о более высокой эффективности лигатурной обработки бронха предложенным способом в профилактике патологии культи при резекциях легкого. Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений в культе обусловлено тем, что при данном методе исключаются застой мокроты и проникновение микроорганизмов по шовному каналу, сохраняется длительная надежная герметичность. К достоинствам метода можно отнести асептичность и быстроту исполнения, общедоступность. Он может быть рекомендован к применению при операциях по поводу пагноительпых заболеваний с сопутствующим воспалением бронхиальной стенки, а также в неотложной хирургии.