Study of papillostenosis with beta-blockers

Abstract

Preoperative diagnosis of the functional state of the Oddi sphincter presents significant difficulties. Among the instrumental diagnostic methods, radiopaque examination of the extrahepatic biliary tract has become the most widespread. However, the resolution of intravenous cholegraphy is no more than 85% [6].

Full Text

Дооперационная диагностика функционального состояния сфинктера Одди представляет значительные трудности. Среди инструментальных методов диагностики наибольшее распространение получило рентгеноконтрастное исследование внепеченочных желчных путей. Однако разрешающая способность внутривенной холеграфии составляет не более 85% [6].

Сопоставив результаты рентгеноконтрастных дооперационных исследований в неотложной хирургии с операционными находками у 218 больных с осложненным холециститом, мы обнаружили, что разрешающая способность этого метода достигает лишь 60%. Диагностические трудности усугубляются двумя обстоятельствами: во- первых, несоответствием ширины общего желчного протока степени стеноза большого дуоденального сосочка (БДС), которое имеется, по нашим данным, у 32% больных [4], и, во-вторых, отсутствием билирубинемии у 60% больных с нарушением проходимости БДС. Наличие более сложных инструментальных методов диагностики (фиброгастродуоденоскопии, лапароскопии, эхографии) не исключает поиска и совершенствования более простых и доступных способов диагностики состояния БДС.

В связи с «этим мы решили усовершенствовать метод многофракционното хроматического зондирования при заболеваниях БДС и повысить точность данного метода.

Известные способы хроматического зондирования дают 30 — 40% ошибок [1]. Поэтому вначале мы проверили диагностическую ценность многофракционного хроматического зондирования по методу Г. И. Дихтенко (1971) у 75 больных. Данные лабораторных исследований были сопоставлены у 65 больных, с операционными находками (табл. 1), на основании чего удалось выяснить, что стеноз БДС с использованием традиционных методов исследования (по данным зондирования с применением сернокислой магнезии) можно установить только в 63%, а рентгенологически—в 23%. Эти ошибки связаны с тем, что растворы, вводимые через зонд для определения функционального состояния сфинктера Одди, обладают лишь опосредованным действием на него путем усиления выработки интестинальных гормонов.

Таблица 1

Данные диагностики функционально-морфологического состояния сфинктера Одди

Способ диагностики функционального состояния сфинктера Одди	Пооперационный период		Послеоперационный период		Число расхождений	Процент расхождений
	папиллостеноз		папиллостеноз
	—	+	—	+
Сернокислая магнезия 33%	49	26	33	42	16	21
Бета-адреноблокатор (анаприлин)	14	14	12	16	2	7

Поскольку все существующие методы дооперационной диагностики недостаточно информативны, во время операции часто допускаются тактические ошибки (особенно при начинающихся стриктурах), которые увеличивают число больных с постхолецистэктомическим синдромом. Даже при использовании современных методов диагностики функционального состояния сфинктера Одди (дебитоманометрии, бужирования большого дуоденального сосочка, холангиографии с применением рентгенотелеви- зионнрй установки) число таких больных составляет от 20 до 30%. В связи с этим разработка дооперационных методов диагностики функционального состояния сфинктера Одди имеет решающее значение для исхода заболевания.

Учитывая все эти предпосылки, мы попытались разработать метод непосредственного нейрогенного действия на сфинктер Одди [5]. Известно, что в мышечной стенке сосудов имеются альфа- и бета-адренорецепторы, при воздействии на которые происходит снижение или повышение тонуса сосудистой стенки [2]. По нашим предположениям, альфа- и бета-адренорецепторы, ответственные за сокращение и расслабление сфинктера Одди, расположены в самом сфинктере. Поэтому мы решили проверить действие на сфинктер Одди бета-адреноблокаторов, обладающих в основном нейрогенным констрикторным действием. Данный способ с большей достоверностью в дооперационном периоде дает представление о функциональном состоянии сфинктера Одди и в связи с этим возможность прогнозирования вида оперативного вмешательства при наличии органической патологии со стороны БДС или консервативной терапии при отсутствии органических изменений в нем.

Для усовершенствования метода многофракционного хроматического зондирования при заболеваниях БДС и повышения диагностической точности данного способа нами предложено введение бета-адреноблокатора (анаприлина) во время хроматического зондирования. Действие анаприлина наступает через 25—30 мин при пероральной даче препарата. Прекращение поступления желчи через дуоденальный зонд после дачи анаприлина практически расценивается как нормальная реакция сфинктера Одди вследствие сокращения последнего, а продолжающееся выделение желчи как признак морфологических изменений со стороны БДС, то есть папиллостеноз (табл. 2).

Таблица 2

Данные хроматического зондирования в сопоставлении с результатами до и интраоперационных исследований внепеченочных желчных путей при холециститах

Дооперационный диагноз	Результаты исследования и операционные находки
	данные хромозондирования	обнаружено на операции	установлено рентгенологически до операции	обнаружено на операции
Папиллоспазм	6	—	—	—
Наличие стеноза	19	34	7	34
Отсутствие стеноза	40	31	54	31

Подобные исследования проведены нами у 47 больных, 28 из которых оперированы по поводу патологии внепеченочных желчных путей. У 12 больных патологии со стороны сфинктера Одди не выявлено, у 14, по данным хроматического зондирования с применением анаприлина, констатировано наличие стеноза БДС. Применение анаприлина при хроматическом зондировании, проведенном в дооперационном периоде, дало возможность установить наличие неосложненного холецистита у 12 больных, что подтвердилось во время операции данными холангиодебитоманометрии, холангиографии и зондированием БДС. У 16 больных во время операции обнаружено наличие стриктуры терминального отдела общего желчного протока, что не всегда определялось на интраоперационных холангиограммах, не выявлялось бужированием БДС и последующим исследованием биоптата сосочка после операции.

Таким образом, благодаря данному способу уже в дооперационном периоде было установлено наличие папиллостеноза, что потребовало тщательного обследования внепеченочных желчных протоков во время операции и проведения соответствующей хирургической коррекции непроходимости БДС. В то же время дооперационная холангиография не давала таких четких данных о функциональном состоянии сфинктера Одди при ширине общего желчного протока 0,9—1,1 см и могла бы повлечь за собой неверную хирургическую тактику.

Следовательно, используя метод определения функционального состояния сфинктера Одди с помощью бета-адреноблокаторов (анаприлина), можно в большинстве случаев выбрать объем оперативного вмешательства, а также решить вопрос о тактике консервативной терапии.