О невынашивании беременности

Аннотация

На основании наблюдения за 782 женщинами, находившимися на стационарном лечении по поводу угрожающего выкидыша и преждевременных родов, установлено, что наиболее частой причиной прерывания беременности являлись перенесенные ранее аборты, хронические экстрагенитальные заболевания, инфекционные заболевания половых органов и мочевыводящих пѵтей, истмико-цервикальная недостаточность вследствие предшествовавших патологических родов и абортов.

Полный текст

Проблема снижения перинатальной смертности — одна из наиболее актуальных в современном акушерстве. В 70% перинатальная смертность является следствием невынашивания беременности, частота которой колеблется в пределах 10—15% [1, 2].

Причины невынашивания беременности весьма разнообразны. Они могут быть обусловлены со стороны матери инфекционными и неинфекционными хроническими экстрагенитальными заболеваниями, острыми вирусными инфекциями, нейроэндокринными нарушениями, иммунологическом несовместимостью крови матери и плода, хроническими воспалительными процессами половых и мочевыводящих органов, пороками развития матки, истмико-цервикальной недостаточностью. Со стороны плода — хромосомными аномалиями, действием тератогенных факторов. Со стороны отца — патологическими изменениями эйякулята [2, 3].

Под нашим наблюдением находилось 782 женщины в возрасте от 18 до 40 лет, которым проводилось стационарное лечение по поводу угрожающего выкидыша и преждевременных родов. По роду занятий среди них были 73 студентки, 138 рабочих, 571 служащая. У 554 (70,8%) женщин отмечалось своевременное наступление менархе, у 228 (29,2%)—после 16 лет. Нарушение менструальной функции, проявляющееся в изменении ритма и характера менструаций, наблюдалось у 82 (10,5%). Первобеременных было 264, повторнобеременных — 518. В анамнезе у 364 женщин имелись указания на артифициальные аборты, у 156 — на срочные роды, у 98 — преждевременные роды; у 72 в прошлом зарегистрировано от 1 до 5 самопроизвольных выкидышей, причем у 35 из них невынашивание было привычным. Угроза прерывания беременности возникала ца сроке 12 нед у 258, от 12 до 16 нед — у 243, от 17 до 20 нед — у 176, от 21 до 24 нед—у 63, от 25 до 28 нед — у 42 женщин.

В стационар с клинической картиной угрожающего преждевременного прерывания беременности поступило 603 (77,1%) больных, начавшегося—-179 (22,9%). В зависимости от предполагаемых факторов прерывания беременности, установленных при комплексном обследовании беременных, мы разделили больных на пять групп.

В 1-ю группу вошли 317 (40,5%) женщин, которые ранее перенесли искусственное прерывание беременности, криминальные аборты; у 79 из них обнаружены признаки полового инфантилизма. У больных данной группы угроза прерывания беременности была обусловлена, вероятнее всего, нейроэндокринными нарушениями и патологическими изменениями эндометрия. Особое значение имели предшествовавшие искусственные аборты у женщин с явлениями полового инфантилизма. У больных этой группы на протяжении первых 8—9 нед беременности тело матки было плотноватой консистенции, отмечалось отставание ее в развитии; признаки Горвица, Гегара отсутствовали или были выражены незначительно.

Лечение больных 1-й группы было комплексным. Соблюдался лечебно-охранительный режим, проводили психотерапию, назначали седативные средства, витаминотерапию, кокарбоксилазу, лечебный сон, для снятия повышенной возбудимости матки — спазмолитики. При привычном невынашивании с целью десенсибилизации в последнее время мы успешно трансплантируем кожный лоскут мужа (от 2 до 4 раз на протяжении беременности). У беременных с признаками инфантилизма, гипофункцией яичников проводили гормонотерапию по методу В. И. Бодяжиной и соавт. (1973) или лечение туриналом; при наличии кровянистых выделений производили эстрогенный гемостаз.

Об эффективности терапии судили по данным биполярной реографии, базальной температуре и клинической картине. У 33 беременных этой группы произошел самопроизвольный выкидыш, у 8 женщин беременность завершилась преждевременными родами (1 ребенок массой тела 1100 г умер от родовой травмы), у 276 наступили срочные роды. Умерло 3 ребенка (один родился с врожденным уродством, другой — с гемолитической болезнью новорожденного и третий — с асфиксией и ателектазом легкого).

Во 2-й группе, которая объединила 231 (29,5%) больную, страдали экстрагенитальными заболеваниями: хроническим холециститом, ревматизмом, недостаточностью митрального клапана, хроническим бронхитом, хроническим гайморитом, нефритом, вегетососудистой дистонией, гипертонической болезнью.

Помимо указанного выше комплекса лечебных мероприятий у больных этой группы проводили терапию экстрагенитальных заболеваний.

У 11 беременных произошел самопроизвольный выкидыш, у 4 женщин беременность завершилась преждевременными родами. Один новорожденный массой тела 1250 г умер от септического заболевания, трое детей родились с массой тела 1800, 2200, 2400 г. У 216 беременных наступили срочные роды. Двое новорожденных умерли (один — в связи с родовой травмой, другой — в результате пневмонии).

3-ю группу составили 122 (15,6%) женщины с кольпитом, пиелонефритом и другими инфекционными заболеваниями мочеполовых органов. У 71 беременной была диагностирована эрозия шейки матки. У женщин этой группы в комплексную терапию включили санирование очагов инфекции. У 13 из них наблюдался самопроиз- вольныи выкидыш у 2 —преждевременные роды живыми детьми с массой тела 1600 и 2100 г. У 107 произошли срочные роды (с интранатальной смертью одного новорожденного в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и нефропатией II).

К 4-й группе принадлежали 83 (10,7%) женщины с истмико-цервикальной недостаточностью. Для больных этой группы во время беременности были характерны размягчение, укорочение шейки матки, проходимость цервикального канала и внутреннего зева более 2 см.

Наиболее эффективными методами лечения истмико-цервикальной недостаточности оказались хирургические: наложение швов по Сенди, кругового и П-образного швов по А. И. Любимовой. У 9 женщин произошел выкидыш, у 3 — преждевременные роды живыми детьми с массой тела 1900, 2200, 2350 г, у 71 - - срочные роды.

В 5-ю группу отнесены 29 женщин: 8 — с рубцом на матке после кесарева сечения, 9 после энуклеации миоматозных узлов, у 12 была субсерозно-интерстициаль- ная миома матки в сочетании с беременностью. Лечение женщин этой группы было аналогичным терапии беременных 1-й группы. У 5 наблюдался самопроизвольный выкидыш, у 1—преждевременные роды живым плодом массой тела 1500 г, у 23— срочные роды. Продолжительность стационарного лечения составила от 10 до 40 дней.

Таким образом, из 782 беременных у 71 (9,1%) произошел самопроизвольный выкидыш, у 18 (2,3)—преждевременные роды, 693 (88,6%) женщины родили в срок.

Анализ наших наблюдений дает основание сделать заключение, что наиболее частой причиной прерывания беременности являются ранее перенесенные аборты, хронические экстрагенитальные заболевания, инфекционные заболевания половых органов и мочевыводящих путей, истмико-цервикальная недостаточность вследствие предшествовавших патологических родов и абортов. Женщины с указанной патологией должны быть отнесены к группе риска по невынашиванию беременности, до наступления которой им необходимы всестороннее обследование в женской консультации и обязательный режим труда и отдыха

У женщин с патологией шейки матки желательно также до беременности устранить, по возможности, анатомические изменения этого органа. У больных, перенесших осложнения после абортов и родов, консервативную миомэктомию и операцию кесарева сечения, возможно возникновение синехий в полости матки. Для решения вопроса о состоятельности рубца на матке, выявления синехий в ее полости и проведения необходимого лечения показана гистеросальпингография.

Таким образом, женщины, страдающие невынашиванием беременности, особенно привычным, нуждаются в углубленном обследовании до беременности. Для выявления диэнцефальной патологии рекомендуется проводить рентгенографию черепа в 2 проекциях, исследование глазного дна и цветных полей зрения и обратить внимание на наличие белесых полос на теле (стрий). Тестами функциональной диагностики (кольпоцитологией, ректальной температурой, симптомом растяжения слизи цервикального канала, симптомами зрачка и арборизациями) следует установить наличие и характер нарушений менструальной функции, исключить специальным обследованием патологию щитовидной железы. При гипертрихозе, увеличении массы тела, сине-багровых полосах втяжения необходимо определить 17-кетостероиды. Если увеличена их выработка, требуется проведение диагностических гормональных проб для дифференциации надпочечниковой и яичниковой патологии. Кроме того, нужно установить резус-принадлежность супругов; выяснить наличие антител и их титр и провести профилактику резус-конфликта при иммунно-конфликтной беременности.

Женщины, в анамнезе которых есть указание на заболевание мочевыводящих путей (пиелонефрит), нуждаются в тщательном обследовании этих органов (в обследовании мочи по Нечипоренко, посеве мочи и др., по показаниям — во внутривенной урографии). Необходимо исключить токсоплазмоз и листериоз. Все имеющиеся очаги хронической инфекции должны быть санированы до беременности. Женщины, страдающие привычным невынашиванием, должны быть обследованы в женской консультации для исключения генной природы преждевременного прерывания беременности. Обязательны своевременная диагностика и хирургическая коррекция шейки (истмико-цервикальная недостаточность). При рубцах на матке после кесарева сечения, консервативной миомэктомии, подозрении на порок развития матки, истмико-цервикальной недостаточности следует выполнить гистеросальпингографию или двойное контрастирование в лютеиновой фазе цикла.

Во время беременности должны быть проведены профилактика и своевременное лечение таких осложнений, как анемия, токсикоз беременных. Особое значение в периоды, соответствующие срокам прерывания предшествовавших беременностей, имеет профилактическая госпитализация.