К распознаванию и лечению заворотов сигмовидной кишки

Аннотация

Вопросу заворота сигмовидной кишки в последние годы уделено много внимания на хирургических съездах, на заседаниях хирургических об­ществ п на страницах хирургических журналов. В защиту того или ино­го метода лечения данного страдания приводятся статистические данные, ближайшие и отдаленные результаты, патолого-анатомические обоснова­ния. Однако, полной согласованности по этому вопросу среди хирургов, по-видимому, не имеется. Мы не думаем на основании нашего небольшо­го материала делать какие - либо обобщающие выводы, но все же нес­колько случаев, оперированных и бывших под нашим наблюдением за последние 4 года (1926—1930 г.г.), дают нам небольшое право поде­литься полученными нами результатами.

Полный текст

Несколько слов о диагностике заворотов сигмовидной кишки. В боль­шинстве случаев ileus’a трудно указать точную его локализацию; при данной форме нам кажется это, за редкими исключениями, возможно. Мы не станем повторять симптомов обтурационной, странгуляционной и динамической формы ileus’a, которые достаточно известны. Следует подчеркнуть следующие моменты:

1.Явления интоксикации, которые так резко выражены при ileus’e тонких кишок, при заворотах сигмовидной кишки выражены слабо и на­растают медленно.

2.В большинстве случаев удается не только прощупать, во и ви­деть огромную колбасовидную опухоль, которая часто расположена сле­ва снизу вправо—вверх и выпячивает иногда правое подреберье.

3.Я позволю себе подчеркнуть важность следующего симптома, который, по нашему мнению, имеет большое патогномоническое значе­ние. Больные с заворотом сигмовидной кишки не в состоянии удержать клизмы. Это проверено стереотипными донесениями сестры и собствен­ными нашими наблюдениями. Прежде чем приступить к операции, осо­бенно в тех случаях ileus’a, где явления постепенно нарастают, принято обыкновенно пробывать все терапевтические меры, которые имеются в на­шем распоряжении, как подкожное впрыскивание лекарственных веществ, промывание желудка, сифонные, высокие клизмы и т. д. И вот попытка поставить клизму нашим больным с заворотом сигмовидной кишки нам не удавалась—они воды не удерживали.

Под нашим наблюдением было пять случаев заворота сигмовидной кишки. Возраст больных 47, 60, 59, 62 и 68 лет; все мужчины. В 4-х случаях на основании вышеуказанных симптомов диагноз был постав­лен до операции и только в одном случае (3-й по счету) эти характер­ные симптомы отсутствовали. Привожу этот случай (история болезни № 419).

Больной Сыч. X. И., 59 лет, крест, землед., поступил в больницу 6/VI-28 г. на 4-е сутки заболевания, выписан 24/VI-1928 г. Считает себя больным год. Пе­риодические припадки болей внизу живота резкого характера. Эти припадки соп­ровождались температурой, рвотой и поносами, сменяющимися запорами. В сво­бодное от припадков время изжога, отрыжка. Заболел после того как съел тесто с молоком, появились сильные боли внизу живота, главным образом справа. Т0, рвота, газы не отходили, стула не было. В таком состоянии пролежал дома трое суток.

Status praesens: крепкий мужчина. Т°—37,2, сердце и легкие—N. Живот умеренно вздут, болезненность при надавливании по всему животу, особенно за­метна справа. Рвот не было. Отрыжки и тошнота. Экстренная операция под эфир­ным наркозом. Разрез по средней линии. При вскрытии брюшины выпирает силь­но раздутая сигмовидная кишка, перекрученная у основания на 360°. В мезосигме много белесоватых рубцов, при расправлении кишки—форма двухстволки. Пер­вичная резекция. Гладкое выздоровление.

Принимая во внимание, что больной никогда ничем не болел, нужно пола­гать, что у него был на протяжении последнего года воспалительный процесс в об­ласти мезосигмы, который привел к завороту и дал клиническую картину, напо­минающую аппендицит.

В остальных 4-х случаях картина заворота сигмовидной кишки была так ясно выражена, что и до вскрытия брюшной полости у нас не являлось никаких сомнений насчет диагноза. Медленно нарастали явле­ния непроходимости, живот вздут до огромных размеров, выпячивало подреберье, Т° не повышена, пульс не частил, болезненность живота не резкая, клизмы больные не удерживали. Последний симптом особенно- укреплял наш предположительный диагноз. Привожу историю болезни.

№ 178. Тисный Я. Ф., 47 л., крест, с. Балановки, поступил в б-цу 30/ІѴ- 1926 г., выписан 21/ѴІ-1926 г Диагноз—Volvulus S-Romani. Доставлен в больни­цу вечером на другой день заболевания. Боли сильные в животе, задержка стула, и газов. Дома принимал слабительные (касторов, масле, соли), ставили клизмы— безрезультатно.

Status praesens: Больной крепкого телосложения, хорошего питания. Сердце и легкие—N. Pals—70. Т°—36,8. Живот сильно вздут, болезненный. Отдано распоряжение сестре поставить высокую клизму. Через некоторое время явилась сестра и сообщила, что больной клизмы не удерживает. Больному предложена опе­рация, от которой он отказался. 1/V. St. idem. Стула нет, газы не отходят, от­рыжки, тошноты. 2/Ѵ. Больного забрали домой.

4/Ѵ. Доставлен снова в тяжелом состоянии, рвота, Т°—37,4, пульс 102. Жи­вот огромный, болезненный. Немедленная операция под общим хлорофор.-эфиром наркоз. Разрез по средней линии от пупка до лобка. Из раны выпирает сильно раздутая темно-синяя сигма. В брюшной полости-значительный выпот. Троака­ром выпущены газы, кишка заметно спалась, установлены анатомические соотно­шения, причем оказалось, что она перекручена на 360°. Кишка выведена через отдельный боковой разрез слева и произведена резекция сигмы по Микуличу. Первый разрез зашит наглухо. Через 48 часов второй момент операции—отсече­ние выведенной петли термокаутером.

11/Ѵ. Сняты швы. р.р. Больной постепенно поправлялся и 21 /VI выписан из больницы с anus praeternaturalis.№ 745. Росляк Л. А. 60 лет, крест, с. Балановки, поступил 24/III-1927 г. выписан 12/V-1927 г. Диагноз—Volvulus S-Romani. Заболел три дня тому назад— рези в животе. Два дня задержка стула и газов. Рвот не было, отрыжки и тош­ноты. Страдал всегда запорами. Живот сильно вздут, причем вздутие больше за­метно в области эпигастрия справа. При пальпации удается прощупать опухоль, идущую справа-сверху влево-вниз. Т°—36,7. Пульс—замедленный, хорошего напол­нения и напряжения. При промывании желудок оказался пустым. Бросается в гла­за типичный акромегалический habitus больного. При попытке поставить клизму— вода бежит обратно.

Операция под общим хлорофор. - эфир, наркозом: разрез по средней линии от пупка до лобка. Выпирает до огромных размеров раздутая сигма, повернутая вокруг своей оси на 360°. Кишка имеет форму двухстволки, брыжжейка рубцово перерождена—много белесоватых тяжей. Прокол троакаром—выпущены газы, киш­ка заметно уменьшилась, но вследствие переполнения ее каловыми массами оста­валась еще достаточно большой. Решено произвести резекцию по Грекову П. Наложен боковой анастомоз между петлями сигмы, и через разрез в левой под­вздошной ямке петля выведена наружу. Попытка фиксировать выведенную киш­ку не удавалась из-за тяжести всей петли (переполнение каловыми массами), вследствие чего пришлось на выведенную кишку наложить, клеммы и отсечь ее термокаутером. Клеммы оставлены на 48 часов à demeure. Через 48 часов культи кишечные сшиты, но они разошлись и образовался anus praeternaturalis.

21/VI—выписан из больницы. 25/Х1—1927 г. вновь поступил в больницу, 2/ХІІ—под местной анфильтрац. анэстезией иссечение рубцовой ткани, выделена кишка, и отверстие зашито 2-х этажным швом: 1-й ряд—кэтгут. непрерывн. шов Шмидена, второй по Лемберту. Шов на кожу. 20/ХII—выписан здоровым.

Что касается лечения заворотов сигмовидной кишки, то, оставляя в стороне внутренние способы лечения, которые в некоторых редких слу­чаях дают желательный эффект, оперативные приемы сводятся прибли­зительно к следующему: 1) Простое раскручивание кишки (detorsio). 2. Фиксация флексуры к брюшной стенке или мезосигмы (Roux, Ro­ser, Nussbaum и др.). К этой группе можно отнести операции Пи­кина, Гаген-Торна. 3. Анастомозы между основаниями флексуры, поперечно-ободочной и сигмовидной, тонкой кишкой и сигмовидной (Троя­нов, Winiwarter, Schmieden, Pochliammer). 4. Рассечение рубцовых тяжей мезосигмы (Riedel). 5, Инвагинация (Кümme11, Греков 1). 6 Резекция (со всеми модификациями).

Очевидно, что простая деторсия является недостаточной, ибо дает частые рецидивы. Stieda просто говорит, чти эта операция ошибочна, ибо имеется опасность быстрого образования рецидивов. О способах Пи­кина и Гаген Торна имеются в литературе благоприятные отзывы, но количество наблюдений невелико. На XVI Съезде рос. хирургов очень сдержанно отзывались о фиксации флексуры. Фиксация имеет много не­достатков. Флексура теряет свою подвижность, в результате чего могут появиться боли и явления стеноза. Затем, вследствие образования тяжей может в будущем возникнуть ileus. Eiseisberg на основании своего большого материала против колопексии и советует резекцию всей флек­суры, хотя бы в 2 момента.

Анастомозы дают рецидивы (Микули, Mengner, Греков, Го­родинский).

Способ эвагинации сигмовидной кишки (Греков 1) дает большой % смертности. Кроме того имеется опасность омертвения стенки нисхо­дящей кишки, краевых некрозов и тромбоза вен брыжейки сигмовид­ной кишки (Микули, Греков, Гессе), да сама по себе операция в техническом отношении нелегкая.

Большинство авторов высказываются за резекцию (Garré, Schmie­den, Lanz, Finster, Eiselsberz, Микули, Федоров, Хо­лин, Герцен, Минц, Спасокукоцкий. Городинскийи друг.). Вопрос идет о том, делать ли резекцию одно-или двухмоментно. Мику­ли на XVI Съезде рос. хир., перечисляя недостатки разных способов, высказывается за одномоментную резекцию, оставляя 2-хмоментную для ослабленных больных. Казанская на основании материала факульт. хирург. клиники 2 МГУ приходит к заключению, что с одномоментным способом резекции нужно быть осторожнее. Спасокукоцкий предпо­читает первичную резекцию выведению кишки, ибо при вытягивании кишки натягиваются нервы брыжейки и в одном из его случаев получе­но тяжкое осложнение в форме судорог, подобных эпилепсии, кроме того, заворотах не может быть методом выбора. Гессе советует в ранних случаях резецировать первично, в остальных—лучше выводить кишку, пользуясь для этого методом Mickulisz’a. Хорош также и метод Греков II. О способе Греков II имеется уже в литературе много положительных отзывов. Все же метод этот дает до 38% смертности. Кроме того неприятная сторона этого метода.—кишечные свищи, которые, правда, легко закрываются. Nordmann при заворотах сигмовидной кишки производит резекцию с выведением, с последующим уничтожением через неделю—шпоры посредством энтеротома. Он упоминает о 7 успешных случаях.

Одномоментная резекция имеет ту положительную сторону, что сра­зу избавляет больного от его болезни, по несомненно таит в себе все опасности, связанные с резецкией толстых кишок, как расхождение швов, большая легкость нагноения и проч. Garré считает единственным радикальным методом—резекцию. В острой стадии необходимо тщательно взвесить состояние больного и ки­шечника. При плохом общем состоянии больного, но хорошем состоянии кишки следует произвести сигмоидостомию. При малейшем подозрении на растройство питания сигмы необходимо сделать резекцию, причем оба конца вшиваются в рану (anus praeternaturalis). Garré указывает, что по новейшим статистикам при заворотах флексуры, когда вмешательство производится при удовлетворительном общем состоянии больного, выздо­ровление наступает в 60—70% случаев.

Все же Schmiedens главе о резекциях толстых кишок пишет (Bier, Braun, Kümmel): „мы должны отдать предпочтение одномоментной гладкой резекции и мы имеем право усматривать ее большие выгоды, не преувеличивая опасности этого способа“. Тут же дальше он прибав­ляет, что следует применять индивидуальное лечение.

В 1-м из наших случаев мы произвели резекцию по Mickulicz’y. Больной поступил в больницу с типичными явлениями заворота сигмо­видной кишки к концу 2-го дня заболевания. От предложенной опера­ции категорически отказался. Пролежал 2 дня в больнице и уехал до­мой. На следующий день, т. е. на 6-й день с начала заболевания, снова доставлен в больницу в очень тяжелом состоянии; рвота, частый пульс— 102, Т° 37,4, живот огромный, сильные боли и болезненность живота. Ввиду тяжелого состояния больного мы не решились произвести первич­ной резекции, а сделали 2-х моментную резекцию по Mickulicz’y. На операции найдена перекрученная темно-синия сигма со значительным вы­потом в брюшную полость.

Во 2 м случае мы начали операцию по Греков И, но это нам не удалось, т. к. после того гак был наложен анастомоз меледу петлями кишок, пришлось отсечь выведенную кишку тотчас же, а не через 2-е суток, ибо она своей тяжестью тянула брюшину и не было никакой воз­можности укрепить ее около больного. Мы, наложив предварительно клеммы, отсекли ее термокаутером. Через 2-е суток кишечные культи сшиты, все разошлись и образовался противоестественный anus, который через 6 месяцев был закрыт. Нужно думать, что метод Грекова II не всегда возможно применить, особенно в случаях, когда сигма переполнена каловыми массами, как в нашем случае. Добавим, что наш больной ти­пичный акромегалик, страдал много лет запорами, и мегалосигма, по-ви­димому, одно из проявлений его общего status’a.

В остальных трех случаях мы произвели первичную резекцию, ко­торая прошла совершенно гладко, несмотря на почтенный возраст боль­ных (59, 62 и 68 лет). Больные выписались из больницы на 19,19, 17 дни после операции. Мы во всех случаях применяли исключительно кетгута, отрезки кишок сшивали конец в конец, причем всегда стара­лись накладывать на анастомоз тщательный шов, укрепляя место шва остатками брыжейки (шелковые нити при швах толстых кишок очень легко инфицируются—Косhег). Мы особенно убедились в важности толь­ко что сказанного после следующего случая, имевшего у нас место. Пос­ледний больной был оперирован в 4 часа дня. На другое утро (выход­ной день) вновь вступившая в дежурство сестра, не разобравши как следует, какая операция была произведена больному, поставила ему сифонную клизму из физиологического раствора. У больного был стул, что все таки не помешало гладкому выздоровлению.

Не делая никаких выводов, так как наш материал небольшой, мы считаем, что во всех подходящих случаях (считаясь с силами больного) мы будем делать первичную резекцию, которая избавляет больного сразу от его болезни, а лечебное учреждение от лишних койко-дней и неприят­ных перевязок.