To the recognition and treatment of sigmoid inclusions intestines

Abstract

In recent years, the issue of volvulus of the sigmoid colon has received a lot of attention at surgical congresses, at meetings of surgical societies, and on the pages of surgical journals. In defense of this or that method of treating this suffering, statistical data, immediate and long-term results, pathological and anatomical justifications are given. However, there seems to be no complete agreement on this issue among surgeons. We do not think on the basis of our small material to draw any generalizing conclusions, but nevertheless several cases operated on and under our supervision over the last 4 years (1926-1930) give us a small right to share our results.

Full Text

Вопросу заворота сигмовидной кишки в последние годы уделено много внимания на хирургических съездах, на заседаниях хирургических об­ществ п на страницах хирургических журналов. В защиту того или ино­го метода лечения данного страдания приводятся статистические данные, ближайшие и отдаленные результаты, патолого-анатомические обоснова­ния. Однако, полной согласованности по этому вопросу среди хирургов, по-видимому, не имеется. Мы не думаем на основании нашего небольшо­го материала делать какие - либо обобщающие выводы, но все же нес­колько случаев, оперированных и бывших под нашим наблюдением за последние 4 года (1926—1930 г.г.), дают нам небольшое право поде­литься полученными нами результатами.

Несколько слов о диагностике заворотов сигмовидной кишки. В боль­шинстве случаев ileus’a трудно указать точную его локализацию; при данной форме нам кажется это, за редкими исключениями, возможно. Мы не станем повторять симптомов обтурационной, странгуляционной и динамической формы ileus’a, которые достаточно известны. Следует подчеркнуть следующие моменты:

1.Явления интоксикации, которые так резко выражены при ileus’e тонких кишок, при заворотах сигмовидной кишки выражены слабо и на­растают медленно.

2.В большинстве случаев удается не только прощупать, во и ви­деть огромную колбасовидную опухоль, которая часто расположена сле­ва снизу вправо—вверх и выпячивает иногда правое подреберье.

3.Я позволю себе подчеркнуть важность следующего симптома, который, по нашему мнению, имеет большое патогномоническое значе­ние. Больные с заворотом сигмовидной кишки не в состоянии удержать клизмы. Это проверено стереотипными донесениями сестры и собствен­ными нашими наблюдениями. Прежде чем приступить к операции, осо­бенно в тех случаях ileus’a, где явления постепенно нарастают, принято обыкновенно пробывать все терапевтические меры, которые имеются в на­шем распоряжении, как подкожное впрыскивание лекарственных веществ, промывание желудка, сифонные, высокие клизмы и т. д. И вот попытка поставить клизму нашим больным с заворотом сигмовидной кишки нам не удавалась—они воды не удерживали.

Под нашим наблюдением было пять случаев заворота сигмовидной кишки. Возраст больных 47, 60, 59, 62 и 68 лет; все мужчины. В 4-х случаях на основании вышеуказанных симптомов диагноз был постав­лен до операции и только в одном случае (3-й по счету) эти характер­ные симптомы отсутствовали. Привожу этот случай (история болезни № 419).

Больной Сыч. X. И., 59 лет, крест, землед., поступил в больницу 6/VI-28 г. на 4-е сутки заболевания, выписан 24/VI-1928 г. Считает себя больным год. Пе­риодические припадки болей внизу живота резкого характера. Эти припадки соп­ровождались температурой, рвотой и поносами, сменяющимися запорами. В сво­бодное от припадков время изжога, отрыжка. Заболел после того как съел тесто с молоком, появились сильные боли внизу живота, главным образом справа. Т0, рвота, газы не отходили, стула не было. В таком состоянии пролежал дома трое суток.

Status praesens: крепкий мужчина. Т°—37,2, сердце и легкие—N. Живот умеренно вздут, болезненность при надавливании по всему животу, особенно за­метна справа. Рвот не было. Отрыжки и тошнота. Экстренная операция под эфир­ным наркозом. Разрез по средней линии. При вскрытии брюшины выпирает силь­но раздутая сигмовидная кишка, перекрученная у основания на 360°. В мезосигме много белесоватых рубцов, при расправлении кишки—форма двухстволки. Пер­вичная резекция. Гладкое выздоровление.

Принимая во внимание, что больной никогда ничем не болел, нужно пола­гать, что у него был на протяжении последнего года воспалительный процесс в об­ласти мезосигмы, который привел к завороту и дал клиническую картину, напо­минающую аппендицит.

В остальных 4-х случаях картина заворота сигмовидной кишки была так ясно выражена, что и до вскрытия брюшной полости у нас не являлось никаких сомнений насчет диагноза. Медленно нарастали явле­ния непроходимости, живот вздут до огромных размеров, выпячивало подреберье, Т° не повышена, пульс не частил, болезненность живота не резкая, клизмы больные не удерживали. Последний симптом особенно- укреплял наш предположительный диагноз. Привожу историю болезни.

№ 178. Тисный Я. Ф., 47 л., крест, с. Балановки, поступил в б-цу 30/ІѴ- 1926 г., выписан 21/ѴІ-1926 г Диагноз—Volvulus S-Romani. Доставлен в больни­цу вечером на другой день заболевания. Боли сильные в животе, задержка стула, и газов. Дома принимал слабительные (касторов, масле, соли), ставили клизмы— безрезультатно.

Status praesens: Больной крепкого телосложения, хорошего питания. Сердце и легкие—N. Pals—70. Т°—36,8. Живот сильно вздут, болезненный. Отдано распоряжение сестре поставить высокую клизму. Через некоторое время явилась сестра и сообщила, что больной клизмы не удерживает. Больному предложена опе­рация, от которой он отказался. 1/V. St. idem. Стула нет, газы не отходят, от­рыжки, тошноты. 2/Ѵ. Больного забрали домой.

4/Ѵ. Доставлен снова в тяжелом состоянии, рвота, Т°—37,4, пульс 102. Жи­вот огромный, болезненный. Немедленная операция под общим хлорофор.-эфиром наркоз. Разрез по средней линии от пупка до лобка. Из раны выпирает сильно раздутая темно-синяя сигма. В брюшной полости-значительный выпот. Троака­ром выпущены газы, кишка заметно спалась, установлены анатомические соотно­шения, причем оказалось, что она перекручена на 360°. Кишка выведена через отдельный боковой разрез слева и произведена резекция сигмы по Микуличу. Первый разрез зашит наглухо. Через 48 часов второй момент операции—отсече­ние выведенной петли термокаутером.

11/Ѵ. Сняты швы. р.р. Больной постепенно поправлялся и 21 /VI выписан из больницы с anus praeternaturalis.№ 745. Росляк Л. А. 60 лет, крест, с. Балановки, поступил 24/III-1927 г. выписан 12/V-1927 г. Диагноз—Volvulus S-Romani. Заболел три дня тому назад— рези в животе. Два дня задержка стула и газов. Рвот не было, отрыжки и тош­ноты. Страдал всегда запорами. Живот сильно вздут, причем вздутие больше за­метно в области эпигастрия справа. При пальпации удается прощупать опухоль, идущую справа-сверху влево-вниз. Т°—36,7. Пульс—замедленный, хорошего напол­нения и напряжения. При промывании желудок оказался пустым. Бросается в гла­за типичный акромегалический habitus больного. При попытке поставить клизму— вода бежит обратно.

Операция под общим хлорофор. - эфир, наркозом: разрез по средней линии от пупка до лобка. Выпирает до огромных размеров раздутая сигма, повернутая вокруг своей оси на 360°. Кишка имеет форму двухстволки, брыжжейка рубцово перерождена—много белесоватых тяжей. Прокол троакаром—выпущены газы, киш­ка заметно уменьшилась, но вследствие переполнения ее каловыми массами оста­валась еще достаточно большой. Решено произвести резекцию по Грекову П. Наложен боковой анастомоз между петлями сигмы, и через разрез в левой под­вздошной ямке петля выведена наружу. Попытка фиксировать выведенную киш­ку не удавалась из-за тяжести всей петли (переполнение каловыми массами), вследствие чего пришлось на выведенную кишку наложить, клеммы и отсечь ее термокаутером. Клеммы оставлены на 48 часов à demeure. Через 48 часов культи кишечные сшиты, но они разошлись и образовался anus praeternaturalis.

21/VI—выписан из больницы. 25/Х1—1927 г. вновь поступил в больницу, 2/ХІІ—под местной анфильтрац. анэстезией иссечение рубцовой ткани, выделена кишка, и отверстие зашито 2-х этажным швом: 1-й ряд—кэтгут. непрерывн. шов Шмидена, второй по Лемберту. Шов на кожу. 20/ХII—выписан здоровым.

Что касается лечения заворотов сигмовидной кишки, то, оставляя в стороне внутренние способы лечения, которые в некоторых редких слу­чаях дают желательный эффект, оперативные приемы сводятся прибли­зительно к следующему: 1) Простое раскручивание кишки (detorsio). 2. Фиксация флексуры к брюшной стенке или мезосигмы (Roux, Ro­ser, Nussbaum и др.). К этой группе можно отнести операции Пи­кина, Гаген-Торна. 3. Анастомозы между основаниями флексуры, поперечно-ободочной и сигмовидной, тонкой кишкой и сигмовидной (Троя­нов, Winiwarter, Schmieden, Pochliammer). 4. Рассечение рубцовых тяжей мезосигмы (Riedel). 5, Инвагинация (Кümme11, Греков 1). 6 Резекция (со всеми модификациями).

Очевидно, что простая деторсия является недостаточной, ибо дает частые рецидивы. Stieda просто говорит, чти эта операция ошибочна, ибо имеется опасность быстрого образования рецидивов. О способах Пи­кина и Гаген Торна имеются в литературе благоприятные отзывы, но количество наблюдений невелико. На XVI Съезде рос. хирургов очень сдержанно отзывались о фиксации флексуры. Фиксация имеет много не­достатков. Флексура теряет свою подвижность, в результате чего могут появиться боли и явления стеноза. Затем, вследствие образования тяжей может в будущем возникнуть ileus. Eiseisberg на основании своего большого материала против колопексии и советует резекцию всей флек­суры, хотя бы в 2 момента.

Анастомозы дают рецидивы (Микули, Mengner, Греков, Го­родинский).

Способ эвагинации сигмовидной кишки (Греков 1) дает большой % смертности. Кроме того имеется опасность омертвения стенки нисхо­дящей кишки, краевых некрозов и тромбоза вен брыжейки сигмовид­ной кишки (Микули, Греков, Гессе), да сама по себе операция в техническом отношении нелегкая.

Большинство авторов высказываются за резекцию (Garré, Schmie­den, Lanz, Finster, Eiselsberz, Микули, Федоров, Хо­лин, Герцен, Минц, Спасокукоцкий. Городинскийи друг.). Вопрос идет о том, делать ли резекцию одно-или двухмоментно. Мику­ли на XVI Съезде рос. хир., перечисляя недостатки разных способов, высказывается за одномоментную резекцию, оставляя 2-хмоментную для ослабленных больных. Казанская на основании материала факульт. хирург. клиники 2 МГУ приходит к заключению, что с одномоментным способом резекции нужно быть осторожнее. Спасокукоцкий предпо­читает первичную резекцию выведению кишки, ибо при вытягивании кишки натягиваются нервы брыжейки и в одном из его случаев получе­но тяжкое осложнение в форме судорог, подобных эпилепсии, кроме того, заворотах не может быть методом выбора. Гессе советует в ранних случаях резецировать первично, в остальных—лучше выводить кишку, пользуясь для этого методом Mickulisz’a. Хорош также и метод Греков II. О способе Греков II имеется уже в литературе много положительных отзывов. Все же метод этот дает до 38% смертности. Кроме того неприятная сторона этого метода.—кишечные свищи, которые, правда, легко закрываются. Nordmann при заворотах сигмовидной кишки производит резекцию с выведением, с последующим уничтожением через неделю—шпоры посредством энтеротома. Он упоминает о 7 успешных случаях.

Одномоментная резекция имеет ту положительную сторону, что сра­зу избавляет больного от его болезни, по несомненно таит в себе все опасности, связанные с резецкией толстых кишок, как расхождение швов, большая легкость нагноения и проч. Garré считает единственным радикальным методом—резекцию. В острой стадии необходимо тщательно взвесить состояние больного и ки­шечника. При плохом общем состоянии больного, но хорошем состоянии кишки следует произвести сигмоидостомию. При малейшем подозрении на растройство питания сигмы необходимо сделать резекцию, причем оба конца вшиваются в рану (anus praeternaturalis). Garré указывает, что по новейшим статистикам при заворотах флексуры, когда вмешательство производится при удовлетворительном общем состоянии больного, выздо­ровление наступает в 60—70% случаев.

Все же Schmiedens главе о резекциях толстых кишок пишет (Bier, Braun, Kümmel): „мы должны отдать предпочтение одномоментной гладкой резекции и мы имеем право усматривать ее большие выгоды, не преувеличивая опасности этого способа“. Тут же дальше он прибав­ляет, что следует применять индивидуальное лечение.

В 1-м из наших случаев мы произвели резекцию по Mickulicz’y. Больной поступил в больницу с типичными явлениями заворота сигмо­видной кишки к концу 2-го дня заболевания. От предложенной опера­ции категорически отказался. Пролежал 2 дня в больнице и уехал до­мой. На следующий день, т. е. на 6-й день с начала заболевания, снова доставлен в больницу в очень тяжелом состоянии; рвота, частый пульс— 102, Т° 37,4, живот огромный, сильные боли и болезненность живота. Ввиду тяжелого состояния больного мы не решились произвести первич­ной резекции, а сделали 2-х моментную резекцию по Mickulicz’y. На операции найдена перекрученная темно-синия сигма со значительным вы­потом в брюшную полость.

Во 2 м случае мы начали операцию по Греков И, но это нам не удалось, т. к. после того гак был наложен анастомоз меледу петлями кишок, пришлось отсечь выведенную кишку тотчас же, а не через 2-е суток, ибо она своей тяжестью тянула брюшину и не было никакой воз­можности укрепить ее около больного. Мы, наложив предварительно клеммы, отсекли ее термокаутером. Через 2-е суток кишечные культи сшиты, все разошлись и образовался противоестественный anus, который через 6 месяцев был закрыт. Нужно думать, что метод Грекова II не всегда возможно применить, особенно в случаях, когда сигма переполнена каловыми массами, как в нашем случае. Добавим, что наш больной ти­пичный акромегалик, страдал много лет запорами, и мегалосигма, по-ви­димому, одно из проявлений его общего status’a.

В остальных трех случаях мы произвели первичную резекцию, ко­торая прошла совершенно гладко, несмотря на почтенный возраст боль­ных (59, 62 и 68 лет). Больные выписались из больницы на 19,19, 17 дни после операции. Мы во всех случаях применяли исключительно кетгута, отрезки кишок сшивали конец в конец, причем всегда стара­лись накладывать на анастомоз тщательный шов, укрепляя место шва остатками брыжейки (шелковые нити при швах толстых кишок очень легко инфицируются—Косhег). Мы особенно убедились в важности толь­ко что сказанного после следующего случая, имевшего у нас место. Пос­ледний больной был оперирован в 4 часа дня. На другое утро (выход­ной день) вновь вступившая в дежурство сестра, не разобравши как следует, какая операция была произведена больному, поставила ему сифонную клизму из физиологического раствора. У больного был стул, что все таки не помешало гладкому выздоровлению.

Не делая никаких выводов, так как наш материал небольшой, мы считаем, что во всех подходящих случаях (считаясь с силами больного) мы будем делать первичную резекцию, которая избавляет больного сразу от его болезни, а лечебное учреждение от лишних койко-дней и неприят­ных перевязок.