К вопросу о пломбировке жировой тканью легочных каверн при туберкулезе

Аннотация

Существует два метода пломбировки легкого при туберкулезе: один жиром по Тюффье, другой—парафином по Беру и Зауебруху. И тот, и другой способ имеет своих сторонников и приверженцев. О преи­муществах парафиновой пломбы мы скажем впоследствии, сейчас же опишем случай неудачной пластики жиром, закончившейся гнойным про­цессом и давшей отхождение авто-трансплантата.

Полный текст

Больная М., 33 л., русская, дом. хозяйка, поступила на излечение в Кресть­янский курорт „Ливадия“ 5/ІѴ 1931 года (История болезни № 1794) с каверноз­ным туберкулезом В I—III после операции пломбировки левого легкого жировой тканью, взятой у нее же с левого бедра.

Из анамнеза выяснилось, что больная осталась без родных с 2-хлетнего возраста. Отец и мать ее умерли от туберкулеза легких. Условия жизни ее в от­ношении питания и жилища в прошлом и по настоящее время удовлетворитель­ные. Менструации с 14-ти лет правильные, 4 дня, обильные. Замужем с 21 года, имела 4 беременности, три раза были преждевременные годы, женских за­болеваний нет. Больная перенесла в детстве золотуху—6 лет; 11-ти лет ангину; 22-х лет—плеврит; 25 лет—возвратный тиф и, наконец, 31 года заболела туберку­лезом легких.

Начало и развитие настоящего заболевания больная описывает следующим образом: в июне 1930 года она выкупалась в реке и сразу заболела. Появился му­чительный кашель с высокой температурой до 40° и боли в левом боку. У нее оказался тяжелый плеврит, и она была взята под наблюдение диспансера. Там было установлено еще заболевание левого легкого. За 6 месяцев она получила 18 вдувании при наложении искусственного пневмоторакса. После этого она хорошо поправилась и стала работать. Через 6 месяцев процесс снова обострился и вду­вания уже не помогали, ввиду образовавшихся сращений в плевральных листках. Больная дала согласие на производство операции пломбировки легкого ввиду на­личия каверны в верхней доле левого легкого. Операция сделана в декабре 1930 года. С наружной поверхности левого бедра взят лоскут широкой фасции вместе с жировой тканью и означенный лоскут трансплантирован в зону, расположенную на уровне 3—4 ребра, после резекции 3-го ребра и после отслоения листка эндо­торакальной фасции. Ткани над местом операции зашиты наглухо. Заживление первичным натяжением. Рана на ноге дала суппурацию и до сих пор не зажила, проявляя вялую способность к регенерации и эпителиализации. Через месяц, в ян­варе 1931 года, в виду недостаточного эффекта от пломбировки легкого, сделан левосторонний френикоэкзерез, удален нерв длиною 22 см. (по словам больной). Состояние здоровья все не улучшалось и больная была направлена с Урала на Южный берег Крыма для санаторного лечения.

Больная среднего роста, правильного телосложения, подкожный жировой слой хорошо выражен, костно-суставная и мышечная система уклонений от нормы не представляет. На левой передней половине грудной клетки над левой грудной железой имеется опухоль, величиной с кулак, над которой хорошо выде­ляется старый рубец от бывшего разреза при пломбировке легкого. Опухоль флюк­туирует и приподнимается при каждом пульсовом ударе сердца. Вокруг имеется покраснение кожи и болезненность при давлении. Вдоль грудино-ключично-соско­вой мышцы слева имеется свежий рубец длиной в 10 см., идущий через ключицу вниз после бывшего френикоэкзереза. Больная по своему телосложению относится к артритическому или пикническому типу конституции. При выслушивании серд­ца—оно в пределах нормы, с небольшим смещением вправо, тоны—глухие, акцент на втором тоне легочной артерии, пульс 100 ударов в 1 минуту. В правом легком (по рентгеноскопии д-ра Орлова) петрификаты в области гилуса, синус справа свободен, диафрагма подвижна. В левом легком, на уровне от 2-го до 7 ребра, имеется густая тень, резко отграниченная от остальной легочной ткани. Слева диафрагма неподвижна. При аускультации отмечается жесткое дыхание справа с резким выдохом на верхушке зева приглушенное дыхание, отсутствующее в цен­тральной зоне легочного поля. Притупление от 2 го до 8 ребра спереди, сзади ле­гочный звук несколько проясняется. При исследовании мокроты лейкоциты в по­рядочном количестве, эластических волокон нет, палочки Коха от 2-х до 6-ти в поле зрения. В других органах уклонений от нормы нет.

13 апреля, ввиду резкого увеличения опухоли на месте бывшей операции и высокой температуры, сделана пункция толстой иглой, причем извлечено 100,0 гу­сто-зеленого гноя смешанного с большим количеством жировых капель на его по­верхности. Больной стало легче. Температура несколько снизилась, самочувствие стало лучше, затруднения в дыхании нет, стесненности со стороны сердца также нет. Исследование гноя на палочки Коха дало отрицательный результат.

29 апреля ввиду повторного увеличения абсцесса сделано снова удаление гноя путем пункции и удалено 200,0 густо-зеленого гноя с теми же жировыми каплями.

13 мая у больной повторное накопление гноя вызвало настолько сильное растяжение кожных покровов и их истончение, что, не дождавшись оперативного вмешательства, нарыв сам вскрылся в нижнем углу операционного рубца и при этом вытекло большое количество гноя. При перевязке рана была чуть расширена и из ее глубины торчал кусок от гноившейся ткани, который оказался фасциально жировым трансплантатом, который был мною целиком удален в стадии гнойного распада. Длина фасции около 15 см., ширина 3 см., жировая ткань разложилась и вышла вместе с гноем. Вслед за от гноившимся лоскутом вытекло еще около 200,0 гнойной жидкости. Рана была затампонирована, и больной стало гораздо легче. Для того чтобы убедиться, что гнойная жидкость и сама пломба не прорвала плевраль­ного листка и не опустилась вниз, давая гнойный плеврит —была сделана пункция в 7 межреберном промежутке толстой иглой, причем ничего нельзя было извлечь.

В настоящее время больная хорошо себя чувствует и раневая полость бы­стро заполняется грануляциями, давая незначительное количество гнойного отделяемого. Температура у нее пала до 37° с несколькими десятыми, пульс 84—36 ударов в минуту.

Этот интересный случай бациллярного кавернозного туберкулеза, окончившийся неудачей при наложении жировой пломбы по Тюффье, лишний раз подтверждает то положение, что блестящая и заманчивая идея сжатия каверны пломбировочным материалом должна соответствовать определенным законам сопротивления материалов, иначе эффект полу­чается отрицательный. В самом деле, жировая ткань, взятая у туберку­лезного больного, не обладает достаточной степенью биологической репаративности и того хорошего тургора, которым отличается всякая ткань у здорового организма, и, с другой стороны, трудно рассчитывать у тубер­кулезного больного получить хорошую прослойку жировой ткани, которая нужна для пластики. Во-вторых, ослабленная сопротивляемость жирового материала не может дать того длительного давления, которое необходимо проявить на ригидную стенку каверны. В этом отношении абсолютная стерильность жирового трансплантата не спасает биологически ослаблен­ную пересаженную ткань от механических условий ее гангренизированы и медленного некротизирован.

Ведь, в самом деле, если мы в других случаях получаем блестящий эффект при жировой трансплантации, как это мы часто видим при пла­стике жиром дефектов в мозговой ткани и в других местах, то здесь со­противляемость разнородных тканей весьма незначительна и кровоснаб­жение быстро входит в свои права, создавая условия биологической репаративности ткани и ее органического приживления. Профессор Лек- Фервновом издании своей „Wiederherstellungschirurgie“, т. 2-ой, 1931 г., основным условием всякой трансплантации ставит именно эти условия жизнеспособности ткани, ее будущей регенеративной, биологи­ческой сопротивляемости и достаточного кровоснабжения. А что мы имеем в этой зоне операционного поля у туберкулезного больного?

Для наложения пломбы при кавернозном туберкулезе полная обли­терация плеврального пространства является более необходимой здесь, чем при торакопластике—это основное требование выдвигает Sauer­bruch и Nissen¹).

Ответвленная после резекции ребра прошвартоваяная плевра пред­ставляет собою проросшую фиброзом пластинку с ограниченным крово­снабжением и большой степенью склероза. Здесь не приходится рассчи­тывать на хорошее кровоснабжение этой зоны, и естественно, что жиро­вой трансплантат, лишенный своего материнского кровоснабжения, не мо­жет найти для себя достаточно кровяных источников в фиброзной и скле­розированной плевре. Кроме того механическое отслоение тончайшего плеврального листка, поддаваясь и уступая большой силе хирурга, ока­зывает также большое сопротивление в обратном направлении, из-за чего страдает все та же жировая ткань. Здесь к сопротивлению самой отсло­енной плевры и соединяется также и резистентность кавернозной поло­сти, ее стенки и самой легочной ткани. Жировой трансплантат находится между молотом и наковальней и, в конце концов, в результате всех выше отмеченных моментов и фактов создаются благоприятные условия для механической невротизации пересаженной жировой ткани, что и было» в нашем случае.

В отношении применения парафиновой пломбы—последняя имеет много преимуществ, из которых два являются основными, это во-первых, доступность абсолютной стерильности парафина и, во-вторых, хорошая сопротивляемость материала, берущая перевес над сопротивляемостью- плевральной п легочно-кавернозной ткани. Застывание парафина и его уплотнение создают благоприятные условия для облитерации каверны при достаточном сжатии ее стенок. Отрицательным свойством этого материала является также его свойство механически травматизировать ткани и ве­сти их к некрозу, что также дает последующее нагноение и отхождение парафина. Один такой случай нам пришлось наблюдать после наложения парафиновой пломбы доктором Л. С. Кишем у больной, страдавшей кавернозным туберкулезом верхушки легкого. Пломба нагноилась, полу­чилась гнойная полость, которая заживала вторичным натяжением. Мо­жет быть, в этом процессе вторичного нагноения и последующей облите­рации полости есть свой смысл и какая-то биологическая целесообраз­ность, мы не беремся судить. Получающийся вторичный воспалительный инфильтрат в конце концов ведет пораженную и оперированную зону к хорошему рубцеванию, но каковы пределы полезности этого процесса и хорошо или плохо они отражаются па организме —для решения этого вопроса необходимы большие клинические и экспериментальные исследо­вания и наблюдение над ближайшими и отдаленными результатами этого, метода лечения.

Во всяком случае, в заключение, мы должны отдать преимущество методу парафиновой пломбы для лечения каверн при туберкулезе легких, а метод жировой трансплантации считать неподходящим в настоящих, неблагоприятных условиях операционного поля.

¹ Nissen. „Surgery, Gynec. and Obst.“, 1931, № 3, p. 732—738.