On the issue of filling with adipose tissue of pulmonary cavities in tuberculosis

Abstract

There are two methods of filling the lung with tuberculosis: one with fat according to Tuffier, the other with paraffin according to Ber and Sauebruch. Both the one and the other method has its supporters and adherents. We will talk about the advantages of a paraffin filling later, but now we will describe a case of unsuccessful plastic surgery with fat, which ended in a purulent process and gave rise to an auto-transplant.

Full Text

Существует два метода пломбировки легкого при туберкулезе: один жиром по Тюффье, другой—парафином по Беру и Зауебруху. И тот, и другой способ имеет своих сторонников и приверженцев. О преи­муществах парафиновой пломбы мы скажем впоследствии, сейчас же опишем случай неудачной пластики жиром, закончившейся гнойным про­цессом и давшей отхождение авто-трансплантата.

Больная М., 33 л., русская, дом. хозяйка, поступила на излечение в Кресть­янский курорт „Ливадия“ 5/ІѴ 1931 года (История болезни № 1794) с каверноз­ным туберкулезом В I—III после операции пломбировки левого легкого жировой тканью, взятой у нее же с левого бедра.

Из анамнеза выяснилось, что больная осталась без родных с 2-хлетнего возраста. Отец и мать ее умерли от туберкулеза легких. Условия жизни ее в от­ношении питания и жилища в прошлом и по настоящее время удовлетворитель­ные. Менструации с 14-ти лет правильные, 4 дня, обильные. Замужем с 21 года, имела 4 беременности, три раза были преждевременные годы, женских за­болеваний нет. Больная перенесла в детстве золотуху—6 лет; 11-ти лет ангину; 22-х лет—плеврит; 25 лет—возвратный тиф и, наконец, 31 года заболела туберку­лезом легких.

Начало и развитие настоящего заболевания больная описывает следующим образом: в июне 1930 года она выкупалась в реке и сразу заболела. Появился му­чительный кашель с высокой температурой до 40° и боли в левом боку. У нее оказался тяжелый плеврит, и она была взята под наблюдение диспансера. Там было установлено еще заболевание левого легкого. За 6 месяцев она получила 18 вдувании при наложении искусственного пневмоторакса. После этого она хорошо поправилась и стала работать. Через 6 месяцев процесс снова обострился и вду­вания уже не помогали, ввиду образовавшихся сращений в плевральных листках. Больная дала согласие на производство операции пломбировки легкого ввиду на­личия каверны в верхней доле левого легкого. Операция сделана в декабре 1930 года. С наружной поверхности левого бедра взят лоскут широкой фасции вместе с жировой тканью и означенный лоскут трансплантирован в зону, расположенную на уровне 3—4 ребра, после резекции 3-го ребра и после отслоения листка эндо­торакальной фасции. Ткани над местом операции зашиты наглухо. Заживление первичным натяжением. Рана на ноге дала суппурацию и до сих пор не зажила, проявляя вялую способность к регенерации и эпителиализации. Через месяц, в ян­варе 1931 года, в виду недостаточного эффекта от пломбировки легкого, сделан левосторонний френикоэкзерез, удален нерв длиною 22 см. (по словам больной). Состояние здоровья все не улучшалось и больная была направлена с Урала на Южный берег Крыма для санаторного лечения.

Больная среднего роста, правильного телосложения, подкожный жировой слой хорошо выражен, костно-суставная и мышечная система уклонений от нормы не представляет. На левой передней половине грудной клетки над левой грудной железой имеется опухоль, величиной с кулак, над которой хорошо выде­ляется старый рубец от бывшего разреза при пломбировке легкого. Опухоль флюк­туирует и приподнимается при каждом пульсовом ударе сердца. Вокруг имеется покраснение кожи и болезненность при давлении. Вдоль грудино-ключично-соско­вой мышцы слева имеется свежий рубец длиной в 10 см., идущий через ключицу вниз после бывшего френикоэкзереза. Больная по своему телосложению относится к артритическому или пикническому типу конституции. При выслушивании серд­ца—оно в пределах нормы, с небольшим смещением вправо, тоны—глухие, акцент на втором тоне легочной артерии, пульс 100 ударов в 1 минуту. В правом легком (по рентгеноскопии д-ра Орлова) петрификаты в области гилуса, синус справа свободен, диафрагма подвижна. В левом легком, на уровне от 2-го до 7 ребра, имеется густая тень, резко отграниченная от остальной легочной ткани. Слева диафрагма неподвижна. При аускультации отмечается жесткое дыхание справа с резким выдохом на верхушке зева приглушенное дыхание, отсутствующее в цен­тральной зоне легочного поля. Притупление от 2 го до 8 ребра спереди, сзади ле­гочный звук несколько проясняется. При исследовании мокроты лейкоциты в по­рядочном количестве, эластических волокон нет, палочки Коха от 2-х до 6-ти в поле зрения. В других органах уклонений от нормы нет.

13 апреля, ввиду резкого увеличения опухоли на месте бывшей операции и высокой температуры, сделана пункция толстой иглой, причем извлечено 100,0 гу­сто-зеленого гноя смешанного с большим количеством жировых капель на его по­верхности. Больной стало легче. Температура несколько снизилась, самочувствие стало лучше, затруднения в дыхании нет, стесненности со стороны сердца также нет. Исследование гноя на палочки Коха дало отрицательный результат.

29 апреля ввиду повторного увеличения абсцесса сделано снова удаление гноя путем пункции и удалено 200,0 густо-зеленого гноя с теми же жировыми каплями.

13 мая у больной повторное накопление гноя вызвало настолько сильное растяжение кожных покровов и их истончение, что, не дождавшись оперативного вмешательства, нарыв сам вскрылся в нижнем углу операционного рубца и при этом вытекло большое количество гноя. При перевязке рана была чуть расширена и из ее глубины торчал кусок от гноившейся ткани, который оказался фасциально жировым трансплантатом, который был мною целиком удален в стадии гнойного распада. Длина фасции около 15 см., ширина 3 см., жировая ткань разложилась и вышла вместе с гноем. Вслед за от гноившимся лоскутом вытекло еще около 200,0 гнойной жидкости. Рана была затампонирована, и больной стало гораздо легче. Для того чтобы убедиться, что гнойная жидкость и сама пломба не прорвала плевраль­ного листка и не опустилась вниз, давая гнойный плеврит —была сделана пункция в 7 межреберном промежутке толстой иглой, причем ничего нельзя было извлечь.

В настоящее время больная хорошо себя чувствует и раневая полость бы­стро заполняется грануляциями, давая незначительное количество гнойного отделяемого. Температура у нее пала до 37° с несколькими десятыми, пульс 84—36 ударов в минуту.

Этот интересный случай бациллярного кавернозного туберкулеза, окончившийся неудачей при наложении жировой пломбы по Тюффье, лишний раз подтверждает то положение, что блестящая и заманчивая идея сжатия каверны пломбировочным материалом должна соответствовать определенным законам сопротивления материалов, иначе эффект полу­чается отрицательный. В самом деле, жировая ткань, взятая у туберку­лезного больного, не обладает достаточной степенью биологической репаративности и того хорошего тургора, которым отличается всякая ткань у здорового организма, и, с другой стороны, трудно рассчитывать у тубер­кулезного больного получить хорошую прослойку жировой ткани, которая нужна для пластики. Во-вторых, ослабленная сопротивляемость жирового материала не может дать того длительного давления, которое необходимо проявить на ригидную стенку каверны. В этом отношении абсолютная стерильность жирового трансплантата не спасает биологически ослаблен­ную пересаженную ткань от механических условий ее гангренизированы и медленного некротизирован.

Ведь, в самом деле, если мы в других случаях получаем блестящий эффект при жировой трансплантации, как это мы часто видим при пла­стике жиром дефектов в мозговой ткани и в других местах, то здесь со­противляемость разнородных тканей весьма незначительна и кровоснаб­жение быстро входит в свои права, создавая условия биологической репаративности ткани и ее органического приживления. Профессор Лек- Фервновом издании своей „Wiederherstellungschirurgie“, т. 2-ой, 1931 г., основным условием всякой трансплантации ставит именно эти условия жизнеспособности ткани, ее будущей регенеративной, биологи­ческой сопротивляемости и достаточного кровоснабжения. А что мы имеем в этой зоне операционного поля у туберкулезного больного?

Для наложения пломбы при кавернозном туберкулезе полная обли­терация плеврального пространства является более необходимой здесь, чем при торакопластике—это основное требование выдвигает Sauer­bruch и Nissen¹).

Ответвленная после резекции ребра прошвартоваяная плевра пред­ставляет собою проросшую фиброзом пластинку с ограниченным крово­снабжением и большой степенью склероза. Здесь не приходится рассчи­тывать на хорошее кровоснабжение этой зоны, и естественно, что жиро­вой трансплантат, лишенный своего материнского кровоснабжения, не мо­жет найти для себя достаточно кровяных источников в фиброзной и скле­розированной плевре. Кроме того механическое отслоение тончайшего плеврального листка, поддаваясь и уступая большой силе хирурга, ока­зывает также большое сопротивление в обратном направлении, из-за чего страдает все та же жировая ткань. Здесь к сопротивлению самой отсло­енной плевры и соединяется также и резистентность кавернозной поло­сти, ее стенки и самой легочной ткани. Жировой трансплантат находится между молотом и наковальней и, в конце концов, в результате всех выше отмеченных моментов и фактов создаются благоприятные условия для механической невротизации пересаженной жировой ткани, что и было» в нашем случае.

В отношении применения парафиновой пломбы—последняя имеет много преимуществ, из которых два являются основными, это во-первых, доступность абсолютной стерильности парафина и, во-вторых, хорошая сопротивляемость материала, берущая перевес над сопротивляемостью- плевральной п легочно-кавернозной ткани. Застывание парафина и его уплотнение создают благоприятные условия для облитерации каверны при достаточном сжатии ее стенок. Отрицательным свойством этого материала является также его свойство механически травматизировать ткани и ве­сти их к некрозу, что также дает последующее нагноение и отхождение парафина. Один такой случай нам пришлось наблюдать после наложения парафиновой пломбы доктором Л. С. Кишем у больной, страдавшей кавернозным туберкулезом верхушки легкого. Пломба нагноилась, полу­чилась гнойная полость, которая заживала вторичным натяжением. Мо­жет быть, в этом процессе вторичного нагноения и последующей облите­рации полости есть свой смысл и какая-то биологическая целесообраз­ность, мы не беремся судить. Получающийся вторичный воспалительный инфильтрат в конце концов ведет пораженную и оперированную зону к хорошему рубцеванию, но каковы пределы полезности этого процесса и хорошо или плохо они отражаются па организме —для решения этого вопроса необходимы большие клинические и экспериментальные исследо­вания и наблюдение над ближайшими и отдаленными результатами этого, метода лечения.

Во всяком случае, в заключение, мы должны отдать преимущество методу парафиновой пломбы для лечения каверн при туберкулезе легких, а метод жировой трансплантации считать неподходящим в настоящих, неблагоприятных условиях операционного поля.

¹ Nissen. „Surgery, Gynec. and Obst.“, 1931, № 3, p. 732—738.