Влияние перевязки фаллопиевых труб на проходимость трубного канала

Аннотация

Среди методов хирургической стерилизации женщин перевязка фал­лопиевых труб является одним из старейших. Будучи впервые применен Lungren’oм в 1880 году у женщины с узким тазом, способ этот, бла­годаря своей легкости, быстроте и отсутствию значительной травмы, привлек внимание гинекологов и быстро нашел себе широкий круг при­менения. Вскоре, однако, в литературе начали появляться сообщения о ненадежности этого метода стерилизации (Fritsch, Arendt, Nürn­berger, Писемский и др.).

Полный текст

Причину наступления беременности после перевязки труб различ­ные авторы объяснят различно. Одни, как Nürnberger и Haskin, полагают, что в области перевязки происходят атрофия мускулатуры, склероз трубной мукозы и уплощение эпителия трубы, лигатура для трубы с атрофированным мышечным слоем становится слишком свобод­ной, перестает действовать на слизистую, и в результате канал трубы становится проходимым. Другие, как Flatau, видят причину восста­новления проходимости перевязанных труб в богатом снабжении их со­судами, благодаря которому легко происходит восстановление биологиче­ского равновесия сжатых перевязкой тканей. Наконец, некоторые (Fraen­kel, Kalliwoda) объясняют наступление беременности после пе­ревязки яйцеводов проникновением яйцевой клетки в трубы не через ампуллярный конец их, а через то искусственное отверстие, которое образуется на месте лигатуры и которое сообщает брюшную полость с незапрещённой медиальной частью трубы.

Факт частого восстановления проходимости труб после их перевязки, установленный экспериментальными работами Fгаеnке1’я и других, а также сообщения о наступлении беременности после перевязки труб у женщин натолкнули некоторых гинекологов на мысль воспользоваться этой операцией для восстановления проходимости заращённых труб у бесплодных женщин, и в ряде клиник начали применять операцию т. наз. парадоксальной перевязки облитерированных труб.

Незначительность числа экспериментальных работ по вопросу о влиянии перевязки труб на проходимость их каналов и не выясненность вопроса о тех изменениях, какие имеют место в области перевязки труб, побудили нас, по предложению глубокоуважаемого профессора Викто­рина Сергеевича Груздева, произвести, для выяснения этих во­просов, ряд опытов на кроликах—тем более, что указанные вопросы являются весьма интересными не только с теоретической точки зрения, но имеют и важное практическое значение.

Конечно, и по своему строению, и особенно по своим размерам яйцепроводы кроличьих отличаются от человеческих, и потому данные опытов па кроликах не могут быть полностью переносимы на женщин; однако, за невозможностью достать для своих опытов более крупных животных, нам пришлось провести эти опыты на кроликах. Для этой пели нами были выбраны вполне развитые и здоровые самки, которые за месяц до начала опытов были изолированы от самцов. В продолже­ние года нами всего было оперировано 13 крольчих и перевязано у них 26 яйцепроводов.

Техника операции была очень проста. Шерсть у животного на нижней части брюшной стенки сбривалась, и кожа смазывалась йодной настойкой, после чего брюшная полость животного вскрывалась разрезом по lin. alba в 5—6 см. длиной. В рану выводились, один за другим, маточные рога, отыскивались яйцепро­воды, и на них уколом иглы в мезосальпинкс, под самой трубой, накладывались лигатуры, отступя приблизительно на 1½—2 см. от рога матки. Затягивание узла производилось обыкновенно так, чтобы не получилось прорезывания лигату­ры. На правую трубу обычно накладывался кетгут, на левую—шелк или простая нитка. После первых же опытов выяснилось, что наложенная лигатура сливается с тканью и делается почти или совершенно незаметной для невооруженного глаза. Поэтому, чтобы не терять много времени на отыскивание места перевязки, в дальнейших опытах мы стали перевязывать трубы окрашейною предварительно в methylenblan ниткой. В заключение операции брюшная рана зашивалась 3-мя этажными швами.

Спустя различное время после операции, а именно через 1, 2, 3, 4, 5, 10. 15, 20, 25, 30 дней, через 2, 3, 4, 6 месяцев и, наконец, через 1 год после пере­вязки, лапаротомия у опытных животных повторялась, и из перевязанных труб иссекался кусок приблизительно в 2 см. длиною с лигатурой посредине, который затем проводился через спирты возрастающей крепости и заливался в парафин. Для того, чтобы труба не фиксировалась в изогнутом виде, и чтобы срезы при­ходились перпендикулярно к ее длине, перед опусканием в спирт через перифе­рические концы трубного отрезка проводилась нитка, при помощи которой отре­зок прикреплялся на спичку и в таком виде опускался в спирт. Каждый кусочек трубы делился на микротоме на серию срезов, причем вначале промежутки между срезами делались в 50—60 микронов, а по мере приближения к узлу уменьша­лись, и, наконец, в области узла срезы брались без промежутков. В виду труд­ности получения срезов в области лигатуры толщина их здесь иногда достигала 30 и более микронов, по мере же удаления от узла снова получались тонкие препараты. Полученные срезы окрашивались гематоксилин-эозином и исследова­лись под микроскопом.

Микроскопическое исследование. При этом исследовании ока­залось, что микроскопические картины вблизи от места перевязки всегда указывали на резкие нарушения циркуляции крови, в особенности в пер­вые дни после перевязки—сосуды были сильно расширены, переполне­ны кровью, на месте же самой лигатуры их совершенно не было видно, или были видны единичные капилляры. Мышечный слой трубной стенки представлялся отечным; по мере приближения к узлу толщина его ста­новилась все меньше и меньше, и, наконец, на месте перетяжки он или совершенно исчезал, или же сохранялся лишь в виде тонкой прослойки. В некоторых препаратах лигатура оказалась прорезавшейся в просвет трубного канала, а мышечный слой—охватывающим узел по всей его периферии в виде муфты. Почти во всех препаратах лигатура была под микроскопом хорошо различима, но окружена соединительной тканью и лейкоцитами.

Рис. 1

Что касается, далее, трубной мукозы, то чем ближе к лигатуре, тем яснее была выражена картина ее атрофии: складки мукозы стано­вились ниже и шире, покрывающий их эпителий из цилиндрического превращался в кубический (рис. № 1) Вместе с тем просвет трубного канала из звездообразного превращался в круглый, овальный, щелевид­ный, или делился на несколько обособленных канальцев и щелей. Дал ее эпителий по соседству с лигатурой сохранялся в виде сплошных, лишних просвета островков, пли совершенно исчезал, а канал трубы представлялся сплошь выполненным соединительной тканью. Такой рубцовый тяж на месте трубного канала тянулся обычно на протяжении 1—2 мил­лиметров, а затем на следующих срезах эпителий опять начинал появ­ляться—сначала в виде сплошных островков, потом в виде образований, снабженных просветом; в дальнейших срезах появлялись и складки— вначале низкие, потом нормально присущие данному отрезку трубы. Па­раллельно с этим шло и восстановление мышечной ткани.

Рис. 2

Из всех исследованных нами 26 труб полная атрезия трубного ка­нала была обнаружена нами в 19 случаях, что составляет приблизи­тельно 73%; далее, значительное сужение просвета могло быть установ­лено в 6 наших случаях, т. е. в 23%; наконец, в одном случае труб­ный канал оказался не представляющим грубых нарушений. По-видимо­му, время, протекшее от начала наложения лигатуры до момента резек­ции трубы, существенного значения не имеет—атрезия трубного канала может наступить как через 24 часа (рис. № 2), так и через 1, 2, 3, 4, 6 месяцев и, наконец, через 1 год (рис. № 3) после наложения ли­гатуры на фаллопиеву трубу.

 

Рис. 3

Результаты наших опытов довольно резко отличаются, таким обра­зом, от результатов аналогичных опытов, произведенных другими иссле­дователями, и хотя, как уже сказано выше, эти результаты не могут быть безоговорочно переносимы на женщин, тем не менее, нам кажется они позволяют прийти к следующим выводам:

1. Оперативная перевязка трубы, как метод стерилизации женщин., не может вполне гарантировать бесплодия последней, почему и не дол­жна применяться с этой целью.
2. В виду сравнительно большого процента полученных нами после перевязки атрезий трубного канала надо думать, что парадоксальная перевязка труб с целью восстановления проходимости их канала в слу­чаях его заращения обычно не ведет к цели.
3. Сужения просвета труб на месте их перевязки, при отсутствии полной облитерации трубных каналов, могут быть источником и без того увеличивающейся с каждым годом эктопической беременности.