Effect of fallopian tube ligation on tubal patency

Abstract

Among the methods of surgical sterilization of women, ligation of the fallopian tubes is one of the oldest. First used by Lungren in 1880 in a woman with a narrow pelvis, this method, due to its lightness, speed and absence of significant trauma, attracted the attention of gynecologists and quickly found a wide range of applications. Soon, however, reports began to appear in the literature about the unreliability of this sterilization method (Fritsch, Arendt, Nürnberger, Pisemsky, etc.).

Full Text

Среди методов хирургической стерилизации женщин перевязка фал­лопиевых труб является одним из старейших. Будучи впервые применен Lungren’oм в 1880 году у женщины с узким тазом, способ этот, бла­годаря своей легкости, быстроте и отсутствию значительной травмы, привлек внимание гинекологов и быстро нашел себе широкий круг при­менения. Вскоре, однако, в литературе начали появляться сообщения о ненадежности этого метода стерилизации (Fritsch, Arendt, Nürn­berger, Писемский и др.).

Причину наступления беременности после перевязки труб различ­ные авторы объяснят различно. Одни, как Nürnberger и Haskin, полагают, что в области перевязки происходят атрофия мускулатуры, склероз трубной мукозы и уплощение эпителия трубы, лигатура для трубы с атрофированным мышечным слоем становится слишком свобод­ной, перестает действовать на слизистую, и в результате канал трубы становится проходимым. Другие, как Flatau, видят причину восста­новления проходимости перевязанных труб в богатом снабжении их со­судами, благодаря которому легко происходит восстановление биологиче­ского равновесия сжатых перевязкой тканей. Наконец, некоторые (Fraen­kel, Kalliwoda) объясняют наступление беременности после пе­ревязки яйцеводов проникновением яйцевой клетки в трубы не через ампуллярный конец их, а через то искусственное отверстие, которое образуется на месте лигатуры и которое сообщает брюшную полость с незапрещённой медиальной частью трубы.

Факт частого восстановления проходимости труб после их перевязки, установленный экспериментальными работами Fгаеnке1’я и других, а также сообщения о наступлении беременности после перевязки труб у женщин натолкнули некоторых гинекологов на мысль воспользоваться этой операцией для восстановления проходимости заращённых труб у бесплодных женщин, и в ряде клиник начали применять операцию т. наз. парадоксальной перевязки облитерированных труб.

Незначительность числа экспериментальных работ по вопросу о влиянии перевязки труб на проходимость их каналов и не выясненность вопроса о тех изменениях, какие имеют место в области перевязки труб, побудили нас, по предложению глубокоуважаемого профессора Викто­рина Сергеевича Груздева, произвести, для выяснения этих во­просов, ряд опытов на кроликах—тем более, что указанные вопросы являются весьма интересными не только с теоретической точки зрения, но имеют и важное практическое значение.

Конечно, и по своему строению, и особенно по своим размерам яйцепроводы кроличьих отличаются от человеческих, и потому данные опытов па кроликах не могут быть полностью переносимы на женщин; однако, за невозможностью достать для своих опытов более крупных животных, нам пришлось провести эти опыты на кроликах. Для этой пели нами были выбраны вполне развитые и здоровые самки, которые за месяц до начала опытов были изолированы от самцов. В продолже­ние года нами всего было оперировано 13 крольчих и перевязано у них 26 яйцепроводов.

Техника операции была очень проста. Шерсть у животного на нижней части брюшной стенки сбривалась, и кожа смазывалась йодной настойкой, после чего брюшная полость животного вскрывалась разрезом по lin. alba в 5—6 см. длиной. В рану выводились, один за другим, маточные рога, отыскивались яйцепро­воды, и на них уколом иглы в мезосальпинкс, под самой трубой, накладывались лигатуры, отступя приблизительно на 1½—2 см. от рога матки. Затягивание узла производилось обыкновенно так, чтобы не получилось прорезывания лигату­ры. На правую трубу обычно накладывался кетгут, на левую—шелк или простая нитка. После первых же опытов выяснилось, что наложенная лигатура сливается с тканью и делается почти или совершенно незаметной для невооруженного глаза. Поэтому, чтобы не терять много времени на отыскивание места перевязки, в дальнейших опытах мы стали перевязывать трубы окрашейною предварительно в methylenblan ниткой. В заключение операции брюшная рана зашивалась 3-мя этажными швами.

Спустя различное время после операции, а именно через 1, 2, 3, 4, 5, 10. 15, 20, 25, 30 дней, через 2, 3, 4, 6 месяцев и, наконец, через 1 год после пере­вязки, лапаротомия у опытных животных повторялась, и из перевязанных труб иссекался кусок приблизительно в 2 см. длиною с лигатурой посредине, который затем проводился через спирты возрастающей крепости и заливался в парафин. Для того, чтобы труба не фиксировалась в изогнутом виде, и чтобы срезы при­ходились перпендикулярно к ее длине, перед опусканием в спирт через перифе­рические концы трубного отрезка проводилась нитка, при помощи которой отре­зок прикреплялся на спичку и в таком виде опускался в спирт. Каждый кусочек трубы делился на микротоме на серию срезов, причем вначале промежутки между срезами делались в 50—60 микронов, а по мере приближения к узлу уменьша­лись, и, наконец, в области узла срезы брались без промежутков. В виду труд­ности получения срезов в области лигатуры толщина их здесь иногда достигала 30 и более микронов, по мере же удаления от узла снова получались тонкие препараты. Полученные срезы окрашивались гематоксилин-эозином и исследова­лись под микроскопом.

Микроскопическое исследование. При этом исследовании ока­залось, что микроскопические картины вблизи от места перевязки всегда указывали на резкие нарушения циркуляции крови, в особенности в пер­вые дни после перевязки—сосуды были сильно расширены, переполне­ны кровью, на месте же самой лигатуры их совершенно не было видно, или были видны единичные капилляры. Мышечный слой трубной стенки представлялся отечным; по мере приближения к узлу толщина его ста­новилась все меньше и меньше, и, наконец, на месте перетяжки он или совершенно исчезал, или же сохранялся лишь в виде тонкой прослойки. В некоторых препаратах лигатура оказалась прорезавшейся в просвет трубного канала, а мышечный слой—охватывающим узел по всей его периферии в виде муфты. Почти во всех препаратах лигатура была под микроскопом хорошо различима, но окружена соединительной тканью и лейкоцитами.

Рис. 1

Что касается, далее, трубной мукозы, то чем ближе к лигатуре, тем яснее была выражена картина ее атрофии: складки мукозы стано­вились ниже и шире, покрывающий их эпителий из цилиндрического превращался в кубический (рис. № 1) Вместе с тем просвет трубного канала из звездообразного превращался в круглый, овальный, щелевид­ный, или делился на несколько обособленных канальцев и щелей. Дал ее эпителий по соседству с лигатурой сохранялся в виде сплошных, лишних просвета островков, пли совершенно исчезал, а канал трубы представлялся сплошь выполненным соединительной тканью. Такой рубцовый тяж на месте трубного канала тянулся обычно на протяжении 1—2 мил­лиметров, а затем на следующих срезах эпителий опять начинал появ­ляться—сначала в виде сплошных островков, потом в виде образований, снабженных просветом; в дальнейших срезах появлялись и складки— вначале низкие, потом нормально присущие данному отрезку трубы. Па­раллельно с этим шло и восстановление мышечной ткани.

Рис. 2

Из всех исследованных нами 26 труб полная атрезия трубного ка­нала была обнаружена нами в 19 случаях, что составляет приблизи­тельно 73%; далее, значительное сужение просвета могло быть установ­лено в 6 наших случаях, т. е. в 23%; наконец, в одном случае труб­ный канал оказался не представляющим грубых нарушений. По-видимо­му, время, протекшее от начала наложения лигатуры до момента резек­ции трубы, существенного значения не имеет—атрезия трубного канала может наступить как через 24 часа (рис. № 2), так и через 1, 2, 3, 4, 6 месяцев и, наконец, через 1 год (рис. № 3) после наложения ли­гатуры на фаллопиеву трубу.

 

Рис. 3

Результаты наших опытов довольно резко отличаются, таким обра­зом, от результатов аналогичных опытов, произведенных другими иссле­дователями, и хотя, как уже сказано выше, эти результаты не могут быть безоговорочно переносимы на женщин, тем не менее, нам кажется они позволяют прийти к следующим выводам:

1. Оперативная перевязка трубы, как метод стерилизации женщин., не может вполне гарантировать бесплодия последней, почему и не дол­жна применяться с этой целью.
2. В виду сравнительно большого процента полученных нами после перевязки атрезий трубного канала надо думать, что парадоксальная перевязка труб с целью восстановления проходимости их канала в слу­чаях его заращения обычно не ведет к цели.
3. Сужения просвета труб на месте их перевязки, при отсутствии полной облитерации трубных каналов, могут быть источником и без того увеличивающейся с каждым годом эктопической беременности.