Results of laparotomic incisions in operations on the biliary tract

Abstract

To clarify the question of the effect of nerve transection on the functional state of the muscles of the anterior abdominal wall and to compare the degree of trauma of the incisions used in performing operations on the biliary tract, long-term results (periods - from 1 month to 9 years) were studied in 100 patients operated by the methods S.P. Fedorov, Rio Branco and N.I. Golubeva.

Full Text

Для выяснения вопроса о влиянии перерезки нервов на функциональное состояние мышц передней брюшной стенки и для сравнения степени травматичности разрезов, применяемых при выполнении операций на желчных путях, были изучены отдаленные результаты (сроки — от 1 мес. до 9 лет) у 100 больных, оперированных способами С. П. Федорова, Рио-Бранко и Н. И. Голубева.

Из 39 больных, оперированных способом С. П. Федорова (в клинике госпитальной хирургии лечебного факультета, зав.—проф. Г. Н. Захарова), у 22 рубец окрепший (у 1 резко болезнен по всей длине), у 15—атрофичный, у 2 — келоидный (у 1 —с выраженной гиперстезией). У 4 больных снижена чувствительность кожи выше рубца и у 15 — ниже рубца. У 24 больных ниже рубца обнаружены зоны анестезии. У 36 больных снижены брюшные рефлексы. Ширина рубца в среднем составляла 0,75 см, длина— 26 см. Дефекты по длине разреза диаметром от 6 мм до 10 см выявлены у 15 пациентов, вентральные грыжи — у 8. Они возникли в сроки до 3 лет после операций, величиной от голубиного яйца до головы новорожденного.

Исследованиями электровозбудимости мышц передней брюшной стенки определена полная реакция перерождения у 22 больных при раздражении первой и второй моторных точек прямой мышцы и у 3 больных в области третьей точки. У 36 пациентов возбудимость третьей точки была снижена, хронаксия ее колебалась от 0,25 до 1,44 мл/сек. При раздражении IX и X межреберных нервов — у всех больных, VIII — у 24, XI — у 12, XII — у 3 сокращения имелись до рубца. Иными словами, при непрямом раздражении не было получено сокращения в соответствующих сегментах прямой мышцы живота.

При электромиографическом исследовании констатировано изменение электрической активности вплоть до «биоэлектрического молчания», что указывает на поражение периферических мотонейронов.

Из 36 больных, оперированных по Рио-Бранко (в клинике общей хирургии, зав.— доц. Н. В. Герасимов), у 11 рубцы келоидные, у 17 — окрепшие и у 6 — атрофичные. Чувствительность кожи выше рубца сохранена у всех больных. Ниже рубца у 22 больных она ослаблена. У 11 больных выявлена анестезия кожи. Брюшные рефлексы снижены справа у 34 больных. Ширина рубца в среднем равна 1 см, длина — 30 см. У 17 пациентов обнаружены дефекты по длине разреза (из них 6 по ходу поперечного) диаметром от 6—10 мм до 8—15 см. Послеоперационные грыжи были у 6 больных размером от голубиного яйца до головы взрослого человека; они возникли в сроки от 6 мес. до 1 г. 8 мес. после операции.

Хронаксиметрические исследования показали, что у всех больных возбудимость сохранена при раздражении первой моторной точки прямой мышцы живота, а также VII, VIII и XII межреберных нервов. У 35 больных полностью отсутствует реакция на раздражение во второй моторной точке прямой мышцы. При раздражении третьей моторной точки у 13 больных отмечено частичное сохранение нервно-мышечной возбудимости. Удлинение хронаксии до 0,65 мл/сек. (при норме 0,2 мл/сек.) выявлено в точке наружной косой мышцы у 27 больных.

Электромиограммы (у 5 больных) обнаружили тождественную асимметрию биотоков в мышцах, выражающуюся в уменьшении частоты и величины биопотенциалов, что указывает на одностороннее повреждение периферических мотонейронов.

Из 25 больных, оперированных по Н. И. Голубеву, у 16 рубец окрепший, у 3 — частично атрофичный и у 4 — частично келоидный. Чувствительность кожи ниже рубца снижена у 3 пациентов. У 2 больных брюшные рефлексы как справа, так и слева ослаблены. Ширина рубца в среднем равна 0,17—0,8 см, длина — 24 см. Дефекты в рубце диаметром от 0,4 до 1,3 см отмечены у 3 больных (в сроки от 1 до 3 мес. после операции). Послеоперационных грыж нет. У 2 пациентов через месяц после операции выявлено удлинение хронаксии в области 2-й моторной точки прямой мышцы до 0,41 мл/сек.

При раздражении гальваническим током двигательных точек мышц передней брюшной стенки и межреберных нервов наблюдалась хорошая реакция, что указывает на сохранение в них электровозбудимости.

Электрическая активность в мышцах по данным электрограмм у всех 5 исследованных больных не была нарушена.

Итак, нашими исследованиями установлено, что после разрезов передней брюшной стенки по С. П. Федорову и Рио-Бранко наблюдаются нарушения чувствительности кожи ниже рубца, значительно снижаются брюшные рефлексы, имеются атрофические изменения в мышцах. При этих разрезах передней брюшной стенки всегда повреждаются IX и X межреберные нервы, частично VIII и XI, а иногда и XII. В результате значительно удлиняется хронаксия, снижаются биопотенциалы в мышцах. Это может способствовать возникновению послеоперационных грыж.

Менее травматичным и значительно лучшим в функциональном отношении является разрез по Н. И. Голубеву. Электродиагностические (отсутствие удлинения хронаксии) и электромиографические исследования указывают на отсутствие повреждения периферических мотонейронов. Вследствие этого не возникает атрофических изменений в наружной косой (разъединенной по ходу волокон) и прямой (смещенной к средней линии вместе с иннервирующими ее межреберными нервами) мышцах, и в них сохраняется нормальный тонус.