Результаты лапаротомных разрезов при операциях на желчных путях

Аннотация

Для выяснения вопроса о влиянии перерезки нервов на функциональное состояние мышц передней брюшной стенки и для сравнения степени травматичности разрезов, применяемых при выполнении операций на желчных путях, были изучены отдаленные результаты (сроки — от 1 мес. до 9 лет) у 100 больных, оперированных способами С. П. Федорова, Рио-Бранко и Н. И. Голубева.

Полный текст

Из 39 больных, оперированных способом С. П. Федорова (в клинике госпитальной хирургии лечебного факультета, зав.—проф. Г. Н. Захарова), у 22 рубец окрепший (у 1 резко болезнен по всей длине), у 15—атрофичный, у 2 — келоидный (у 1 —с выраженной гиперстезией). У 4 больных снижена чувствительность кожи выше рубца и у 15 — ниже рубца. У 24 больных ниже рубца обнаружены зоны анестезии. У 36 больных снижены брюшные рефлексы. Ширина рубца в среднем составляла 0,75 см, длина— 26 см. Дефекты по длине разреза диаметром от 6 мм до 10 см выявлены у 15 пациентов, вентральные грыжи — у 8. Они возникли в сроки до 3 лет после операций, величиной от голубиного яйца до головы новорожденного.

Исследованиями электровозбудимости мышц передней брюшной стенки определена полная реакция перерождения у 22 больных при раздражении первой и второй моторных точек прямой мышцы и у 3 больных в области третьей точки. У 36 пациентов возбудимость третьей точки была снижена, хронаксия ее колебалась от 0,25 до 1,44 мл/сек. При раздражении IX и X межреберных нервов — у всех больных, VIII — у 24, XI — у 12, XII — у 3 сокращения имелись до рубца. Иными словами, при непрямом раздражении не было получено сокращения в соответствующих сегментах прямой мышцы живота.

При электромиографическом исследовании констатировано изменение электрической активности вплоть до «биоэлектрического молчания», что указывает на поражение периферических мотонейронов.

Из 36 больных, оперированных по Рио-Бранко (в клинике общей хирургии, зав.— доц. Н. В. Герасимов), у 11 рубцы келоидные, у 17 — окрепшие и у 6 — атрофичные. Чувствительность кожи выше рубца сохранена у всех больных. Ниже рубца у 22 больных она ослаблена. У 11 больных выявлена анестезия кожи. Брюшные рефлексы снижены справа у 34 больных. Ширина рубца в среднем равна 1 см, длина — 30 см. У 17 пациентов обнаружены дефекты по длине разреза (из них 6 по ходу поперечного) диаметром от 6—10 мм до 8—15 см. Послеоперационные грыжи были у 6 больных размером от голубиного яйца до головы взрослого человека; они возникли в сроки от 6 мес. до 1 г. 8 мес. после операции.

Хронаксиметрические исследования показали, что у всех больных возбудимость сохранена при раздражении первой моторной точки прямой мышцы живота, а также VII, VIII и XII межреберных нервов. У 35 больных полностью отсутствует реакция на раздражение во второй моторной точке прямой мышцы. При раздражении третьей моторной точки у 13 больных отмечено частичное сохранение нервно-мышечной возбудимости. Удлинение хронаксии до 0,65 мл/сек. (при норме 0,2 мл/сек.) выявлено в точке наружной косой мышцы у 27 больных.

Электромиограммы (у 5 больных) обнаружили тождественную асимметрию биотоков в мышцах, выражающуюся в уменьшении частоты и величины биопотенциалов, что указывает на одностороннее повреждение периферических мотонейронов.

Из 25 больных, оперированных по Н. И. Голубеву, у 16 рубец окрепший, у 3 — частично атрофичный и у 4 — частично келоидный. Чувствительность кожи ниже рубца снижена у 3 пациентов. У 2 больных брюшные рефлексы как справа, так и слева ослаблены. Ширина рубца в среднем равна 0,17—0,8 см, длина — 24 см. Дефекты в рубце диаметром от 0,4 до 1,3 см отмечены у 3 больных (в сроки от 1 до 3 мес. после операции). Послеоперационных грыж нет. У 2 пациентов через месяц после операции выявлено удлинение хронаксии в области 2-й моторной точки прямой мышцы до 0,41 мл/сек.

При раздражении гальваническим током двигательных точек мышц передней брюшной стенки и межреберных нервов наблюдалась хорошая реакция, что указывает на сохранение в них электровозбудимости.

Электрическая активность в мышцах по данным электрограмм у всех 5 исследованных больных не была нарушена.

Итак, нашими исследованиями установлено, что после разрезов передней брюшной стенки по С. П. Федорову и Рио-Бранко наблюдаются нарушения чувствительности кожи ниже рубца, значительно снижаются брюшные рефлексы, имеются атрофические изменения в мышцах. При этих разрезах передней брюшной стенки всегда повреждаются IX и X межреберные нервы, частично VIII и XI, а иногда и XII. В результате значительно удлиняется хронаксия, снижаются биопотенциалы в мышцах. Это может способствовать возникновению послеоперационных грыж.

Менее травматичным и значительно лучшим в функциональном отношении является разрез по Н. И. Голубеву. Электродиагностические (отсутствие удлинения хронаксии) и электромиографические исследования указывают на отсутствие повреждения периферических мотонейронов. Вследствие этого не возникает атрофических изменений в наружной косой (разъединенной по ходу волокон) и прямой (смещенной к средней линии вместе с иннервирующими ее межреберными нервами) мышцах, и в них сохраняется нормальный тонус.