Модификация способа Сабанеева резекции голеностопного сустава

Аннотация

Если сопоставить количество способов хирургических разрезов для доступа к суставам, то, кажется, ни в одной области, не было предложено такого большого количества этих способов, как в об­ласти голеностопного сустава.

Полный текст

Здесь был предложен ряд способов с передним разрезом, ти­пичными выразителями которых являются способы Hüter’а и Holmes’a, сопровождающиеся перерезкой сухожилий, сосудов и нервов па передней части сустава. Имеется, далее, серия способов с боковыми разрезами, первым автором которых был Moreau, открывавший сустав через распил мыщелков; в дальнейшем этот спо­соб был разработан Jâger’oM, Velpeau, Chassaingnaс'ом , Оllier и другими; наиболее популярными из боко­вых способов являются, однако, способы Langenbeck’a и Косhеr’а . Имеются и комбинированные способы, передне боко­вые, из которых наиболее известен способ Konig’a. Целым рядом авторов были, затем, разработаны задние и задне-нижние способы подхода к суставу,—таковы способы Teхtоr’а, Вusсh’a , Liebrесht’a , Сабанеева и Bogdanik’a. Предложены, наконец, и задне-боковые способы, как, напр., Reverdin’a .

Такое обилие способов объясняются, с одной стороны анатоми­ческими особенностями голеностопного сочленения, с другой—задачами, которые ставит клиника хирургу при вмешательстве в области го­леностопного сустава. Голеностопный сустав находится в нише, об­разованной за счет лодыжек, закрывающих непосредственный доступ в него с наружной и внутренней сторон. Далее, в образовании го­леностопного сочленения принимает участие таранная кость, кото­рая, выделяя одну площадку для образования сочленовного блока, сама выдвигается вперед не по длиннику конечности, а под углом к пей, чтобы соединиться, с ладьеобразной костью. Наконец, сустав со всех сторон окружен большем количеством сухожилий, а с пе­редней и задне-внутренней сторон сустава пробегают сосудисто-нерв­ные пучки.

При указанных особенностях голеностопного сустава трудно выработать такой разрез для доступа к нему, чтобы любой пораженный участок одинаково был доступен хирургическому вмеша­тельству. Между тем клиника дает хирургу задачу то подвергнуть вмешательству локализированный участок в той пли другой области сустава,- то, вследствие распространения процесса за границы сус­тава,—развить вмешательство и вне его, нередко с вылущением таранной кости.

Я поставил себе целью разобрать задние способы разрезов для доступа к голеностопному суставу. Способы эти сравнительно мало­численны и мало популярны, а между тем некоторые из них нас­только разработаны, анатомически обоснованы, сравнительно мало травматичны и дают настолько широкий доступ не только к задней области сустава, по и ко всему суставу, что должны заслуживать внимания практических хирургов.

Прежде чем, однако, приступить к разбору этих способов, коснусь анатомического устройства голеностопного сустава и топо­графо-анатомических отношений главным образом задней области его, каковые отношения проверены мной на 20 конечностях.

II.

Articulatio talo cruralis, представляющее из себя типичный блокозидный сустав, создается за счет трех костей: tibia, fibula et talus. Тело таранной кости, имеющее форму отрезка цилиндра, обхваты­вается вилкообразной формы суставной поверхностью, образованной за счет площадки большеберцовой кости сверху и за счет суставной поверхности внутренней и наружной лодыжек—с боков. Кость эта, входя своей верхней суставной поверхностью в область голеностоп­ного сочленения, своей нижней и передней поверхностями участвует в образовании таранно-пяточного сочленения—art. talo calcanea и таранно-пяточно -ладьевидного сочленения—-art. talo-calcaneo-navicularis. Таранно-пяточное сочленение образуется за счет задне-нижней поверхности таранной и задней поверхности пяточной костей. Таранно-пяточно-ладьевидное сочленение образуется за счет средней и передней поверхностей таранной кости и таковых же—пяточной кости; эта часть сочленения между таранной и пяточной костями непосредственно переходит в сустав между. таранной и ладьевидной костями. Между art. talo-calcanea et talo-calcaneo-navicularis на­ходится синдесмоз, их разделяющий, так паз. apparatus ligain ntosus, который, как увидим ниже, соответствует целой группе связок.

Суставная синовиальная сумка art. talo-cruralis прикрепляется по краю хрящевых поверхностей входящих в сочленение костей; по бокам она натянута туго; с передней стороны сумка заходит на шейку таранной кости, лишенную хряща, и в этом месте натянута слабо; слабо она натянута и сзади сустава. Вверху суставная сумка впячивается между обоими берцовыми костями в виде небольшого мешка... Суставная сумка таранно-пяточного сустава, как переднего (art. talo-calcanea), так и заднего (art. talo-calcanea-navicularis), от­ходит всюду вблизи хрящевых поверхностей входящих в сочленение костей.            

Сама по себе суставная сумка голеностопного сочленения— довольно слабое образование, но она укрепляется солидным связоч­ным аппаратом?

Кости, участвующие в образовании голеностопного и таранно- пяточного суставов, скреплены между собой посредством целого ряда связок, расположенных главным образом с боковых сторон суставов. Так, малоберцовая кость соединена с таранной костью по средством а) lig. talo-fubulare anterius, расположенной между передней по­верхностью наружной лодыжки и наружной поверхностью шейки таранной кости, и в) lig. talo-fibuiare posterius, идущей от наруж­ной лодыжки с ее задне-внутренней стороны к наружному бугру заднего отростка таранной кости. Эти связки подкрепляют сустав­ную сумку с наружной стороны.

С пяточной костью малоберцовая кость соединена посредством lig. calcaneo-fibulare, идущей от верхушки наружной лодыжки вниз и назад к наружной поверхности пяточной кости.

Большеберцовая кость скреплена с соседними костями связка­ми, берущими начало от внутренней поверхности наружной лодыж­ки и носящими общее название lig. déltoideum; это—a) lig. talo- tibiale ant.,-расположенная между передне-внутренним краем вну­тренней лодыжки и передним отделом сочленовной поверхности блокотаранной кости с внутренней стороны; в) lig. talo tibiale post., на­чинающаяся от задней части верхушки внутренней лодыжки и прикрепляющаяся к таранной кости впереди внутреннего бугорка заднего отростка; с) lig. calcaneo-tibiale, связывающая верхушку внутрен­него мыщелка с задним краем sustentaculi tali; d) lig. tibio-naviculare, соединяющая верхушку внутреннего мыщелка с тыльно-вну­тренней поверхностью ладьевидной кости.

С пяточной костью talus связан следующим образом: в наруж­но-переднем участке находится lig. talo-calcaneum laterale, связы­вающая нижне-наружную поверхность шейки таранной кости с верх­ней поверхностью пяточной кости у входа в sinus tarsi; непосред­ственно за ней (кзади и внутрь) находится Jig. talo-calcaneum inte- ros'seum, выполняющая sinus tarsi и связывающая борозды таран­ной кости с бороздами пяточной; позади этих двух связок находит­ся lig. talo-calcaneum ant., расположенная в sinus tarsi и связы­вающая нижнюю поверхность таранной кости с верхней поверх­ностью пяточной.

С внутренней стороны таранная кость связана с пяточной по­средством lig. talo-calcaneum mediale, расположенной между внут­ренним бугром заднего отростка таранной кости и задним краем sustentaculi tali.

Наконец, с задней стороны таранная кость скреплена с пя­точной посредством lig. talo-calcaneum post., которая идет от на­ружного бугра заднего отростка таранной кости к верхней по­верхности пяточной непосредственно позади задней суставной по­верхности.

В дальнейшем анатомические данные будут излагаться в связи с топографо-анатомическими данными.

Как проецировать на конечности линию голеностопного и под таранного суставов?

Линия сочленения между сочленовной поверхностью большебер­цовой кости и блоком таранной кости, продолженная в горизонталь­ном направлении, будет проходить через основание лодыжек. По­этому будет правильно проецировать спереди и сзади линию голе­ностопного сустава круговой линией, проходящей чрез основание обоих мыщелков. С боковых сторон, т. е. в области мыщелков, го­леностопный сустав менее доступен, будучи всецело закрыт мыщелками. При этом нужно отметить, что с наружной стороны мыще­лок на один сантиметр длиннее, чем на внутренней.

Линия сочленения между таранной костью и пяточной проецируются таким образом: сзади линия сустава в горизонтальном на­правлении совпадает с верхушкой наружного мыщелка, идя непо­средственно под ней; поэтому, ее должно проецировать по линии,, идущей непосредственно, под наружным мыщелком, пересекающей Ахиллово сухожилие и продолженной внутрь на один сантиметр ни­же верхушки внутреннего мыщелка; впереди, где таранная кость сочленяется с ладьевидной, линия сустава будет проходить на 2—3 сантиметра впереди края большеберцовой кости.

Определение области голеностопного сустава с точки зрения топографической анатомии расходится. Одни авторы, напр. Маlgaignе , очень широко определяют эти границы, именно, на два поперечных пальца выше и ниже лодыжек, включая, таким образом, сюда область суставов голеностопного, таранное пяточного и таранно-ладьевидного. Другие (Velpeau, Тихов ), напро­тив суживают границы области голеностопного сустава, подгоняя под это определение только лишь этот последний:-они ограничивают эту область выпуклостью лодыжек п нижнего конца Ахиллова су­хожилия, или, точнее, сверху—круговой линией, идущей соответ­ственно основанию лодыжек, снизу—линией, проходящей с перед­ней стороны на 1½—2 сантиметра впереди от нижнего конца большеберцовой кости, с боков—линией, проходящей на 1 сантиметр ниже внутренней лодыжки и непосредственно под ло­дыжкой снаружи, сзади—линией. идущей по месту прикрепления Ахиллова сухожилия.

Таким образом опознавательными пунктами для голеностопного сустава являются лодыжки и Ахиллово сухожилие, благодаря кото­рым можно свободно ориентироваться в отношении сустава и при отекших конечностях. Сообразно этим опознавательным пунктам об­ласть голеностопного сустава можно разделить на передний отдел, лежащий впереди обоих лодыжек, и задний, лежащий позади их. В свою очередь последний может быть разделен на внутренний и наружный отделы, разграничиваемые ходом Ахиллова сухожилия.

В виду цели, мной поставленной, я остановлюсь детально лишь на заднем отделе. Задний отдел области голеностопного сустава об­рисовывается двумя выступами по внутренней п наружной сторонам соответственно выстоящим лодыжкам; по средней линии этого отдела выступает выпуклость Ахиллова сухожилия, по бокам которого имеются два углубления.

Непосредственно под кожей имеется здесь подкожный жиро­вой слой и затем fascia superficialis. В наружно-заднем отделе позади мыщелка в этом слое проб тает vena saphena parva, со­провождаемая nerv, surahs. Во внутренне-заднем отделе в этом слое находятся веточки nervi sapheni (ветви n. cruralis). За фасцией следует первый листок апоневроза, облегающий кругом суставную область, который прочно, соединяется с лодыжками, срастаясь с их надкостницей. Этот апоневротический -листок переходит с голени и уходит на подошву, покрывая Ахиллово сухожилие. Если этот лис­ток апоневроза разрезать и развести, то открывается Ахиллово су­хожилие, прикрепляющееся к задней поверхности пяточного бугра. Непосредственно впереди прикрепления Ахиллова сухожилия встре­чается bursa mucosa retro-calcanea. Нижней своей поверхностью она прикрепляется к верхней поверхности пяточной кости, задней при­легает к Ахиллову сухожилию, поднимаясь вверх па 1—-1 ½сантимет­ра, в стороны иногда заходит за края Ахиллова сухожилия. Впереди Ахиллова сухожилия, ближе к внутреннему его краю, проходит тонкое сухожилие musculi plantaris.

Здесь считаю нужным подчеркнуть, что сухожилие ш. plantaris, подходя к bursa retro-calcanea с задне-внутренней стороны, как мне удалось выяснить на обследованных мною трупах, не всецело при­крепляется к сумке, как об этом говорят некоторые авторы (напр. Tilleau ¹⁹), и не всецело переходит в пяточное сухожилие с отдачей волокон к апоневрозу, как об этом говорят другие авторы (напр., Spatelholz²⁰), а, сливаясь с Ахилловым сухожилием частично, главным образом прикрепляется к апоневрозу, отдавая ряд веточек в виде гусиной лапки в количестве трех—четырех к bursa retro- calcanea.

По бокам Ахиллова сухожилия и впереди его (вглубь) нахо­дится значительное жировое пространство. С удалением из него жи­ра открывается второй листок апоневроза с ясно поперечным на­правлением волокон. Этот листок приблизительно на половине рас­стояния между наружным и внутренним краями Ахиллова сухожилия и мыщелками сливается с первым листком. Следовательно, если проводить разрез ближе к краям Ахиллова сухожилия, то при по­слойном разрезе отдельно разрезаются два листка апоневроза с жи­ровой прослойкой между ними; если же разрез проводится ближе к мыщелкам, то под пего попадают оба листка, спаянные вместе.

При разрезе второго листка по средней линии и по отпрепаровки его до мыщелков в обе стороны открывается следующая ана­томическая картина: в центре находится треугольник, верхушка ко­торого обращена кверху, а основание находится у tuber calcanei; верхушка этого треугольника находится на 1½—2 сант, выше линии основания мыщелков, латерально от-средней линии, ближе к наружному мыщелку, внутренняя сторона треугольника образуется за счет m. flexoris hallucis, который на уровне основания внут­реннего мыщелка переходит полностью в круглое сухожилие, уло­женное в борозде на таранной и пяточной костях. Кнутри от сухожилия ш. flexoris hallucis расположен сосудисто-нервный пучке, причем ближе к сухожилию находится nerves tibialis, а далее кну­три (медиально)—art. tibialis postica в сопровожденип двух вен. Еще более медиально от артерии идет сухожилие m. flexoris digit, communis longi, которое также образуется непосредственно выше линии основания мыщелков. Наконец, за ним (медиально) в костном желобке на задней стороне внутренней лодыжки находится сухо­жилие m. tibialis postici. Наружная сторона указанного треуголь­ного пространства образуется за счет сухожилия m. peronaei brevis, который, огибая сзади наружную лодыжку по желобу, проходит по lig. calcaneo-fibulare. Непосредственно латеральнее и кзади сухо­жилия m. peronaei brevis пробегает сухожилие m. peronaei longi, которое под наружной лодыжкой также проходит по lig. calcaneo- fibulare, направляясь к латеральной поверхности calcanei. Кнутри от сухожилия in. peronaei brevis пробегает art. ptronaea в сопро­вождении двух вен. Сосуд этот над мыщелками дает г. communicans, которая направляется поперечно и соединяется с такой же маленькой веточкой art, tibialis post. Ниже наружной лодыжки art. peronaea распадается на ветви—г. calcanaei laterales et mediales, образу­ющие вокруг задней части пяточной кости rete calcanéum.

Как укрепляются сухожилия указанных мышц данной области и как они и сосудисто-нервный пучок с внутренней стороны раз­делены друг от друга?

Сухожилия мышц как с внутренней, так п с наружной стороны удерживаются так наз. кольцевидными связками. С внутренней сто­роны такую роль играет lig, annulare internum s laciniatum, ко­торая начинается от верхушки внутренней лодыжки и прикреп­ляется к внутренней поверхности пяточной кости. На наружной стороне mm. peronaei longi et brevis фиксированы посредством lig. annulare externum s. retinaculum mm. peronaeorum, которая прикреплена к верхушке наружной лодыжки и к наружной поверх­ности пяточной кости. С анатомической стороны эти связки нуж­но рассматривать, как утолщения или удвоения апоневротического листка. От этого апоневротического листка вглубь кости отходят отростки, идущие с внутренней стороны между сухожилиями и со­судисто-нервным пучком, вследствие чего в этой области образуется четыре канала—влагалища: одно из них назначено для сухожилия щ. tibialis postici. другое—для сухожилия m. flex, digit, communis, третье—для art. tibilis post, et. nerv, tibialis и, наконец, четвер­тое—Для сухожилия flex, hallucis. С наружной стороны от lig. annulare externum отходят отростки вглубь к костям, чем обра­зуется влагалище общее для сухожилий mm. peronaeorum. Однако, в некоторых случаях ниже мыщелков сухожилия этих мышц раз­делены тонкой апоневротической перегородкой. Сухожилия всех мышц, как наружной, так и внутренней сторон, снабжены слизис­тыми сумками.

С удалением в указанном треугольном пространстве жира (находяшагося здесь в незначительном количестве) вырисовывается кап­сула голеностопного сустава, выступающая из-под m. flexoris hal­lucis в верхушке треугольника, и прикрывается снаружи сухожилиями малоберцовых мышц. В этом месте капсула наиболее доступна для пункции сустава с задней стороны. Следовательно, наиболее тесное отношение к суставной капсуле имеет здесь m. flexor hallucis, пе­реходящий затем в сухожилие. Эта мышца непосредственно прохо­дит по задней поверхности суставной капсулы голеностопного сус­тава. Близкое отношение к этой капсуле имеют и сухожилия mm. peronaeorum. пробегая над ней с наружной стороны описанного треугольнаго пространства.

III.

При разборе и оценке способов резекции голеностопного сус­тава необходимо в отношении их установить следующий требования: способ должен быть наименее травматичен и в то же время дол­жен обеспечивать максимальный доступ к суставу; наконец, он должен давать возможно лучшие функциональные результаты для дан­ной конечности в будущем.

Первым - автором, предложившим, в 1853 г., для доступа к голеностопному суставу применять задний разрез, был Tехtог. Предложенный этим автором разрез идет от верхушки одной лодыжки к верхушке другой, направляясь поперечно лад Ахилловым су­хожилием ближе к месту прикрепления его к пяточной кости и образуя таким образом дугу с выпуклостью к пятке. Ахиллово су­хожилие разрезается поперечно, после чего, с разрезом второго лист­ка апоневроза, открывается доступ как к голеностопному, так и к таранно-пяточному суставам.

Этот способ, и самим его автором, видимо, применявшийся лишь один раз, вряд ли может найти сторонников. Во-первых, он не дает достаточного простора при манипуляциях на суставе, таран­ной кости и лодыжках: во-вторых, он имеет большую отрицательную сторону в том, что при нем перерезается Ахиллово сухожилие,— травма далеко небезразличная для последующего заживления. В 1884 г. способ Tехtоrа получил дальнейшее развитие со стороны Liеbrесht’a, который, воспользовавшись разрезом Tеxtоrа, предложил свой способ. Этот автор проводил кожный разрез от одной лодыжки до другой в поперечном направлении сзади. Затем, вскрывши первый листок апоневроза, он по зонду в линии разреза перерезал Ахиллово сухожилие, после чего делал добавочный разрез чрез кожу и апоневроз по внутреннему краю Ахиллова сухожилия, начинавшийся вверху на линии основания лодыжек и спус­кавшийся книзу до tuber calcanei. Таким образом этот второй раз­рез перекрещивался с первым. После разреза второго листка апонев­роза в продольном направлении открывается ш. flexor hallucis, переходящий в сухожилие, которое отодвигается внутрь, сухожилия же mm. peronaeorum отодвигаются кнаружи. Затем вскрывается суставная капсула, и сустав подвергается тому или другому вмешательству.

Способом Lieb г édita достигается хороший, широкий доступ к голеностопному суставу с задней стороны. Но при нем имеется та же отрицательная сторона, что и при способе Tехtоr’а, имен­но, перерезка Ахиллова сухожилия. Если иметь в виду, что операция эта применяется главным образом при гнойных процессах в суставе, то ставить перерезанное сухожилие в такие условия заживления особенно тяжело.

В 1882 г. берлинский хирург Busch предложил оригиналь­ный разрез для доступа к задней стороне голеностопного сустава — с распилом пяточной кости. По Busch’у разрез ведется от наружной лодыжки вниз через пятку до внутренней лодыжки. Направление этого разреза—косвенное по направлению к tuberositas cal- t ,саnеі. В области лодыжек и залодыжковых впадин разрез проникает лишь через кожу, в области же пятки проходит до кости.

Затем, по вскрытии апоневроза с наружной и внутренней сторон, тщательно высепаровываются сухожилия mm. peronaeorum с наруж­ной стороны и сухожилия m. flexoris hallucis, сосудисто-нервный пучек, сухожилия mm. tibialis post, et flexoris digit, comm.—с внутренней. По отсепаровке они оттягиваются и запрокидываются за лодыжки. После этого в линию кожного разреза снизу ставится пила, и пяточная кость спиливается в направлении снизу вверх. После отбрасывания пятки кверху открывается вся задняя поверх­ность голеностопного и таранно-пяточного суставов. По удалении  всего, подлежащего операции, пяточная кость сшивается, а сухожи­лия и нервно-сосудистый пучек становятся на место.

Способ Вusçh’a, в основе которого лежит перепиливание пяточной кости, в дальнейшем дал толчек целому ряду хирургов к видоизменению и разработке его. В способе этом, несомненно, имеет­ся много положительных сторон: доступ к задней части сустава при нем достаточен, сухожилия не ранятся, если перепиливается пяточ­ная кость, то она в будущем дает прочную спайку. Однако, есть в нем и отрицательные стороны, а именно, разрез в области залодыжковой впадины с внутренней стороны, хотя-бы и кожный, не­безразличен, так как всегда при проведении его от лодыжки есть риск поранить art. tibialis post., особенно в случаях патологиче­ских инфильтраций, что и имеет место при туберкулезных процес­сах; кроме того при способе Buscha разрез проходит в области пятки и здесь по заживлении дает рубец, подвергающийся давле­нию при ходьбе, что для функции конечности, несомненно, неже­лательно.

В 1892 г. Bogdanik, учитывая последнюю отрицательную сторону способа Вusсh’a, образование, рубца на пятке, модифи­цировал этот способ, предложив перенести линию разреза. По Bogdaniк’у разрез начинается от верхушки одной лодыжки и напра­вляется к верхушке другой, проходя по пятке непосредственно ниже прикрепления Ахиллова сухожилия. Пяточная кость спиливается в линии кожного разреза. В дальнейшем ход операции таков же, как и в способе Buseh’a.

Способ Воgdanік'а совершеннее способа Buseh’a, но и при нем не устраняется риск ранения art. tibialis post.—с одной сто­роны; с другой стороны, как и в способе Buseh’a, доступ к су­ставу здесь достаточен для осмотра сустава и удаления таранной, кости, но недостаточен для резекции костей голени.

В 1883 г. Rever din предложил и опубликовал своп спо­соб резекции голеностопного сустава с удалением таранной кости. Этот способ должен быть отнесен к задне-боковым. Кожный разрез, по Reverdin’y, начинается от внутреннего края Ахиллова су­хожилия и продолжается поперечно к верхушке наружной лодыжки, направляясь отсюда вперед и вниз до сухожилия разгибателя ми­зинца. В линии кожного разреза перерезается Ахиллово сухожилие, сухожилия обоих peronaeorum и in. peronaei tertii, причем откры­вается доступ к суставу, который вскрывается с наружной и задней сторон. После перерезки lig. talo-fibul. ant. et postic. стопа приво­дится внутрь, и в рану показывается суставная поверхность таран­ной кости. По удалении последней сухожилия сшиваются.

При способе Rеѵегdin’a доступ к суставу открывается очень широкий, но безусловно отрицательной стороной этого спо­соба является значительная травма, именно, перерезка 4 сухожилий, которая в случае неудачи в заживлении ведет к резким нарушениям функции конечности.

В 1886 г. киевский хирург Сабанеев предложил и опуб­ликовал свой способ для доступа и вмешательства в область голено­стопного сустава с задней стороны. Опишем его технику.

При положении больного на боку, соответствующем здоровой конечности, и при сгибании больной конечности в коленном суставе стопа приводится в состояние тыльного сгибания в каковом и удер­живается во время хода операции.

Последняя начинается с того, что 1) проводятся два кожных разреза параллельно ходу Ахиллова сухожилия, начинающихся на 6—7 сантиметров выше суставной линии; из них наружный про­водится посредине между краем Ахиллова сухожилия и задним краем наружной лодыжки, внутренний же—между задним краем внутренней лодыжки и краем Ахиллова сухожилия, притом, во избежание ранения art. tibialis, ближе к краю Ахиллова сухожилия. Эти разрезы проникают до первого листка апоневроза и соединяются разрезом, идущим через пятку в виде стремени и проводимым сразу до кости. После того пяточная кость в плоскости кожного разреза перепиливается, а затем, ç разрезом первого листка апоневроза по ходу кожных разрезов, Ахиллово сухожилие  вместе с сухожилием  m. plantaris отсепаровывается, и пяточный бугор вместе с ним закидывается кверху.

• Разрезается посредине (сверху вниз) второй листок апоневроза, чем открывается доступ к суставной капсуле. Ножом высепаровываются сухожилия m.m. peronaeorum вместе с их влагали­щем. В области лодыжки лучше работать подпадкостнично, причем отделяется надкостница с прикреплением связок. Сухожилия m. peronaeorum вывихиваются из своей борозды и вместе с их влага­лищем закидываются за наружную лодыжку. После этого высепаровывается сухожилие ш. flexoris hallicis, и весь сухожильно мы­шечный аппарат вместе с сосудисто-нервным пучком запрокиды­вается за внутреннюю лодыжку.
• Суставная капсула вскрывается, стоца приводится в сильное тыльное сгибание, чем таранная кость вывихивается кзади, и откры­вается голеностопный сустав.

В дальнейшем ход операции зависит от состояния пораженных частей. Удаляются все пораженные участки, а в случае надобности— и таранная кость целиком, после чего сухожилия ставятся на свое место, и пяточная кость сшивается костным швом.

Заканчивая этим описание способа Сабанеева, я должен подчеркнуть, что из задних способов доступа к голеностопному су­ставу он является, несомненно, наилучшим. Однако, в то время, как этот способ приобрел права литературного гражданства в не­мецкой хирургии и рекомендуется в известном руководстве „Прак­тической хирургии“ Bergmann’a, Вгuns’a и Mikalicz’a профессором Nasse, у нас он мало популярен. Между тем в спо­собе Сабанеева мы имеем, повторяю, очень широкий доступ к суставу сзади. С приподнятым лоскута кверху, при нем становятся Легкодоступными и голеностопный, и таранно-пяточный (главным образом с задней стороны) суставы. Открывается, при нем и доступ к обоим лодыжкам, хотя целость всех сухожилий здесь сохраняет­ся, и без нужды не подвергаются травме лодыжки. При этом спо­собе, далее, без лишней травмы сухожилий и костей открывается широкий простор для хирургического вмешательства на таранной кости вплоть до удаления ее включительно. Вообще этот способ смело может конкуррировать с травматическими способами, так как открывает большой простор для оперирования не только в задней, но и в боковых областях голеностопного сустава.

Рис. 1

Рис. 2

Слабой стороной способа Сабанеева, как и способа Busсha, является разрез в области пятки, т. е. образование рубца в области стопы,—недочет, который может быть устранен, если перенести линию пяточного разреза. Имея это в виду, я и предлагаю сле­дующую модификацию способа Сабанеева:

• Проводятся два разреза по Сабанееву, начинающиеся на 6—7 сантиметров выше линии, которая соединяет выступы мы­щелков; наружный разрез идет по средине расстояния между краем Ахиллова сухожилия и задним краем наружного мыщелка, внутренний—несколько ближе к краю Ахиллова сухожилия. Оба разреза спускаются вниз до линии, идущей на 2 сантиметра ниже места прикрепления Ахиллова сухожилия к пяточной кости, вглубь же оба проходят через кожу, фасцию и первый листок апоневроза, чем открывается доступ в жировое пространство между листками апоневроза. После этого проводится соединяющий разрез, но не че­рез пятку в виде стремени, а горизонтально по задней стороне пятки, следовательно, ниже места прикрепления Ахиллова сухожи­лия (па 2 сантиметра) (рис. 2). Разрез этот проводится до кости. Затем в плоскости его пяточная кость спиливается до линии пер­вых кожных разрезов, т. е.. следовательно, на протяжении 2^½— 3 сантиметров. Вслед за этим из первых разрезов отсепаровывается Ахиллово сухожилие с сухожилием plantaris с передней стороны до кости, за сухожилие вводится пила (лучше всего Gigli), и пяточная кость спиливается под прямым углом к первому спилу. Получается таким образом лоскут, в который входят кожа, Ахил­лово сухожилие, m. plantaris и кусок бугра пяточной кости.
• В дальнейшем ход операции продолжается по Сабанееву, и я при описании его остановлюсь лишь на некоторых деталях. После запрокидывания лоскута кверху разрезается по средней линии жировое пространство, а затем и второй листок апоневроза, рана разводится крючками, и открывается треугольное, упомянутое нами ранее, пространство (рис. 3). Открывается при этом и часть кап­сулы голеностопного сустава, не прикрытая сухожилиями и мыш­цами. Чтобы подвергнуть осмотру, а в случае нужды—и хирурги­ческому вмешательству, всю заднюю часть сустава, надлежит от­крыть теперь обе лодыжки н отвести сухожилия как снаружи, так и снутри. Прежде всего подвергается обработке наружная лодыжка. Оба сухожилия peronaeorum longi et brevis вместе с сухожиль­ными влагалищами высепаровываются и заводятся за наружную лодыжку, освобожденную от надкостницы. Затем in. flexor hallucis и его сухожилие, сосудисто-нервный пучок, сухожилия mm. tibialis post, et flexoris digit. com. после высепаровывания отводятся за внутренний мыщелок. При этом, во избежание ранения сосудистого пучка, рекомендуется держаться ближе к кости, лучше всего под- надкостнично. 
• Когда, таким образом, область голеностопного сустава будет открыта, широко вскрывается его капсула, стопа приводится в силь­ное тыльное сгибание, таранная кость вывихивается, и сустав делается доступным для осмотра (рис. 4). Если пораженные участки доста­точно доступны для хирургического вмешательства, то по окончании последнего сухожилия укладываются на свое место, а кость сши­вается: в случае же необходимости удаления таранной кости опе­рация ведется в таком порядке: сначала перерезаются lig. talo-fibulare post, it talo-calcaneun post., затем вскрывается таранно-пя­точный сустав, и перерезается talo tibiale post., после перерезки названных связок уже легко и полностью удается вывихнуть таран­ную кость, последняя захватывается теперь костными щипцами, в таранно-пяточный сустав с наружной стороны вводится остроконеч­ный нож, и перерезается apparatus ligamentosus, после чего при покручивании щипцами, таранная кость делается совсем свободной. Вслед за этим в голеностопный сустав вводятся Соореr’овские ножницы, которыми перерезаются передняя часть капсулы lig. talo- tibialie ant. и lig. talo-fibulare ant., поднадкостнично отделяется lig. talo-naviculare, и таранная кость удаляется.

Невсегда, впрочем, удается даже и на трупе, т. е. в условиях типичного расположения тканей, произвести вылущение таранной кости. Наиболее трудным моментом является здесь перерезка арраrati ligamentosi. В остальном операция проходит без особых за труднений.

Заканчивая этим описание способа Сабанеева и его моди­фикации² я должен указать, что Сабанеев при первом же сооб­щении о своем оригинальном способе в Общ. Киевских Врачей, наряду с лестными отзывами, получил возражение, что есть ряд случаев, когда при туберкулезных процессах имеется ряд свищей по обе стороны Ахиллова сухожилия; при наличии такого рода свищей лоскут, получаемый при Сабанеевских кожных разрезах, остается в условиях дурного питания и находится под угрозой омертвения. Это обстоятельство должно заставить хирургов выработать новый способ—ординарного разреза сзади, что и разрабатывается в настоя­щее время в Кабинете Оперативной Хирургии проф. П. М. Кра­синым.           

В заключение я позволю себе сделать следующие выводы:

1) М. plantaris в большинстве случаев главной массой соеди­няется с первым листком апоневроза у внутреннего края Ахиллова сухожилия, меньшей—сливается с Ахилловым сухожилием у его внутреннего края и дает веточки, от 2 до 4, в виде гусиной лапки к bursa mucosa retro-calcanea.

 2) Суставная сумка голеностопного сустава открыта в тре­угольном пространстве, образованном ш. flexor hallucis и сухожи­лиями mm. peronaeorum, и в этом месте более всего доступна для пункции сустава сзади. Точка пункции проецируется местом пере­сечения двух линий: первой—идущей от основания одной лодыжки к основанию другой, второй—идущей по наружному краю Ахил­лова сухожилия.

3) Из всех задних способов доступа it голеностопному суставу способ Сабанеева, особенно в предложенной мною модификации, является наиболее совершенным там, где есть показания к вмешательству в области голеностопного сустава сзади, так как он откры­вает широкий доступ не только к задней, по и к боковым обла­стям сустава, будучи в то же время наименее травматичным.