Modification of Sabaneev's method of ankle joint resection

Abstract

If we compare the number of methods of surgical incisions for accessing the joints, then, it seems, in no other area, so many of these methods have been proposed as in the area of the ankle joint.

Full Text

Если сопоставить количество способов хирургических разрезов для доступа к суставам, то, кажется, ни в одной области, не было предложено такого большого количества этих способов, как в об­ласти голеностопного сустава.

Здесь был предложен ряд способов с передним разрезом, ти­пичными выразителями которых являются способы Hüter’а и Holmes’a, сопровождающиеся перерезкой сухожилий, сосудов и нервов па передней части сустава. Имеется, далее, серия способов с боковыми разрезами, первым автором которых был Moreau, открывавший сустав через распил мыщелков; в дальнейшем этот спо­соб был разработан Jâger’oM, Velpeau, Chassaingnaс'ом , Оllier и другими; наиболее популярными из боко­вых способов являются, однако, способы Langenbeck’a и Косhеr’а . Имеются и комбинированные способы, передне боко­вые, из которых наиболее известен способ Konig’a. Целым рядом авторов были, затем, разработаны задние и задне-нижние способы подхода к суставу,—таковы способы Teхtоr’а, Вusсh’a , Liebrесht’a , Сабанеева и Bogdanik’a. Предложены, наконец, и задне-боковые способы, как, напр., Reverdin’a .

Такое обилие способов объясняются, с одной стороны анатоми­ческими особенностями голеностопного сочленения, с другой—задачами, которые ставит клиника хирургу при вмешательстве в области го­леностопного сустава. Голеностопный сустав находится в нише, об­разованной за счет лодыжек, закрывающих непосредственный доступ в него с наружной и внутренней сторон. Далее, в образовании го­леностопного сочленения принимает участие таранная кость, кото­рая, выделяя одну площадку для образования сочленовного блока, сама выдвигается вперед не по длиннику конечности, а под углом к пей, чтобы соединиться, с ладьеобразной костью. Наконец, сустав со всех сторон окружен большем количеством сухожилий, а с пе­редней и задне-внутренней сторон сустава пробегают сосудисто-нерв­ные пучки.

При указанных особенностях голеностопного сустава трудно выработать такой разрез для доступа к нему, чтобы любой пораженный участок одинаково был доступен хирургическому вмеша­тельству. Между тем клиника дает хирургу задачу то подвергнуть вмешательству локализированный участок в той пли другой области сустава,- то, вследствие распространения процесса за границы сус­тава,—развить вмешательство и вне его, нередко с вылущением таранной кости.

Я поставил себе целью разобрать задние способы разрезов для доступа к голеностопному суставу. Способы эти сравнительно мало­численны и мало популярны, а между тем некоторые из них нас­только разработаны, анатомически обоснованы, сравнительно мало травматичны и дают настолько широкий доступ не только к задней области сустава, по и ко всему суставу, что должны заслуживать внимания практических хирургов.

Прежде чем, однако, приступить к разбору этих способов, коснусь анатомического устройства голеностопного сустава и топо­графо-анатомических отношений главным образом задней области его, каковые отношения проверены мной на 20 конечностях.

II.

Articulatio talo cruralis, представляющее из себя типичный блокозидный сустав, создается за счет трех костей: tibia, fibula et talus. Тело таранной кости, имеющее форму отрезка цилиндра, обхваты­вается вилкообразной формы суставной поверхностью, образованной за счет площадки большеберцовой кости сверху и за счет суставной поверхности внутренней и наружной лодыжек—с боков. Кость эта, входя своей верхней суставной поверхностью в область голеностоп­ного сочленения, своей нижней и передней поверхностями участвует в образовании таранно-пяточного сочленения—art. talo calcanea и таранно-пяточно -ладьевидного сочленения—-art. talo-calcaneo-navicularis. Таранно-пяточное сочленение образуется за счет задне-нижней поверхности таранной и задней поверхности пяточной костей. Таранно-пяточно-ладьевидное сочленение образуется за счет средней и передней поверхностей таранной кости и таковых же—пяточной кости; эта часть сочленения между таранной и пяточной костями непосредственно переходит в сустав между. таранной и ладьевидной костями. Между art. talo-calcanea et talo-calcaneo-navicularis на­ходится синдесмоз, их разделяющий, так паз. apparatus ligain ntosus, который, как увидим ниже, соответствует целой группе связок.

Суставная синовиальная сумка art. talo-cruralis прикрепляется по краю хрящевых поверхностей входящих в сочленение костей; по бокам она натянута туго; с передней стороны сумка заходит на шейку таранной кости, лишенную хряща, и в этом месте натянута слабо; слабо она натянута и сзади сустава. Вверху суставная сумка впячивается между обоими берцовыми костями в виде небольшого мешка... Суставная сумка таранно-пяточного сустава, как переднего (art. talo-calcanea), так и заднего (art. talo-calcanea-navicularis), от­ходит всюду вблизи хрящевых поверхностей входящих в сочленение костей.            

Сама по себе суставная сумка голеностопного сочленения— довольно слабое образование, но она укрепляется солидным связоч­ным аппаратом?

Кости, участвующие в образовании голеностопного и таранно- пяточного суставов, скреплены между собой посредством целого ряда связок, расположенных главным образом с боковых сторон суставов. Так, малоберцовая кость соединена с таранной костью по средством а) lig. talo-fubulare anterius, расположенной между передней по­верхностью наружной лодыжки и наружной поверхностью шейки таранной кости, и в) lig. talo-fibuiare posterius, идущей от наруж­ной лодыжки с ее задне-внутренней стороны к наружному бугру заднего отростка таранной кости. Эти связки подкрепляют сустав­ную сумку с наружной стороны.

С пяточной костью малоберцовая кость соединена посредством lig. calcaneo-fibulare, идущей от верхушки наружной лодыжки вниз и назад к наружной поверхности пяточной кости.

Большеберцовая кость скреплена с соседними костями связка­ми, берущими начало от внутренней поверхности наружной лодыж­ки и носящими общее название lig. déltoideum; это—a) lig. talo- tibiale ant.,-расположенная между передне-внутренним краем вну­тренней лодыжки и передним отделом сочленовной поверхности блокотаранной кости с внутренней стороны; в) lig. talo tibiale post., на­чинающаяся от задней части верхушки внутренней лодыжки и прикрепляющаяся к таранной кости впереди внутреннего бугорка заднего отростка; с) lig. calcaneo-tibiale, связывающая верхушку внутрен­него мыщелка с задним краем sustentaculi tali; d) lig. tibio-naviculare, соединяющая верхушку внутреннего мыщелка с тыльно-вну­тренней поверхностью ладьевидной кости.

С пяточной костью talus связан следующим образом: в наруж­но-переднем участке находится lig. talo-calcaneum laterale, связы­вающая нижне-наружную поверхность шейки таранной кости с верх­ней поверхностью пяточной кости у входа в sinus tarsi; непосред­ственно за ней (кзади и внутрь) находится Jig. talo-calcaneum inte- ros'seum, выполняющая sinus tarsi и связывающая борозды таран­ной кости с бороздами пяточной; позади этих двух связок находит­ся lig. talo-calcaneum ant., расположенная в sinus tarsi и связы­вающая нижнюю поверхность таранной кости с верхней поверх­ностью пяточной.

С внутренней стороны таранная кость связана с пяточной по­средством lig. talo-calcaneum mediale, расположенной между внут­ренним бугром заднего отростка таранной кости и задним краем sustentaculi tali.

Наконец, с задней стороны таранная кость скреплена с пя­точной посредством lig. talo-calcaneum post., которая идет от на­ружного бугра заднего отростка таранной кости к верхней по­верхности пяточной непосредственно позади задней суставной по­верхности.

В дальнейшем анатомические данные будут излагаться в связи с топографо-анатомическими данными.

Как проецировать на конечности линию голеностопного и под таранного суставов?

Линия сочленения между сочленовной поверхностью большебер­цовой кости и блоком таранной кости, продолженная в горизонталь­ном направлении, будет проходить через основание лодыжек. По­этому будет правильно проецировать спереди и сзади линию голе­ностопного сустава круговой линией, проходящей чрез основание обоих мыщелков. С боковых сторон, т. е. в области мыщелков, го­леностопный сустав менее доступен, будучи всецело закрыт мыщелками. При этом нужно отметить, что с наружной стороны мыще­лок на один сантиметр длиннее, чем на внутренней.

Линия сочленения между таранной костью и пяточной проецируются таким образом: сзади линия сустава в горизонтальном на­правлении совпадает с верхушкой наружного мыщелка, идя непо­средственно под ней; поэтому, ее должно проецировать по линии,, идущей непосредственно, под наружным мыщелком, пересекающей Ахиллово сухожилие и продолженной внутрь на один сантиметр ни­же верхушки внутреннего мыщелка; впереди, где таранная кость сочленяется с ладьевидной, линия сустава будет проходить на 2—3 сантиметра впереди края большеберцовой кости.

Определение области голеностопного сустава с точки зрения топографической анатомии расходится. Одни авторы, напр. Маlgaignе , очень широко определяют эти границы, именно, на два поперечных пальца выше и ниже лодыжек, включая, таким образом, сюда область суставов голеностопного, таранное пяточного и таранно-ладьевидного. Другие (Velpeau, Тихов ), напро­тив суживают границы области голеностопного сустава, подгоняя под это определение только лишь этот последний:-они ограничивают эту область выпуклостью лодыжек п нижнего конца Ахиллова су­хожилия, или, точнее, сверху—круговой линией, идущей соответ­ственно основанию лодыжек, снизу—линией, проходящей с перед­ней стороны на 1½—2 сантиметра впереди от нижнего конца большеберцовой кости, с боков—линией, проходящей на 1 сантиметр ниже внутренней лодыжки и непосредственно под ло­дыжкой снаружи, сзади—линией. идущей по месту прикрепления Ахиллова сухожилия.

Таким образом опознавательными пунктами для голеностопного сустава являются лодыжки и Ахиллово сухожилие, благодаря кото­рым можно свободно ориентироваться в отношении сустава и при отекших конечностях. Сообразно этим опознавательным пунктам об­ласть голеностопного сустава можно разделить на передний отдел, лежащий впереди обоих лодыжек, и задний, лежащий позади их. В свою очередь последний может быть разделен на внутренний и наружный отделы, разграничиваемые ходом Ахиллова сухожилия.

В виду цели, мной поставленной, я остановлюсь детально лишь на заднем отделе. Задний отдел области голеностопного сустава об­рисовывается двумя выступами по внутренней п наружной сторонам соответственно выстоящим лодыжкам; по средней линии этого отдела выступает выпуклость Ахиллова сухожилия, по бокам которого имеются два углубления.

Непосредственно под кожей имеется здесь подкожный жиро­вой слой и затем fascia superficialis. В наружно-заднем отделе позади мыщелка в этом слое проб тает vena saphena parva, со­провождаемая nerv, surahs. Во внутренне-заднем отделе в этом слое находятся веточки nervi sapheni (ветви n. cruralis). За фасцией следует первый листок апоневроза, облегающий кругом суставную область, который прочно, соединяется с лодыжками, срастаясь с их надкостницей. Этот апоневротический -листок переходит с голени и уходит на подошву, покрывая Ахиллово сухожилие. Если этот лис­ток апоневроза разрезать и развести, то открывается Ахиллово су­хожилие, прикрепляющееся к задней поверхности пяточного бугра. Непосредственно впереди прикрепления Ахиллова сухожилия встре­чается bursa mucosa retro-calcanea. Нижней своей поверхностью она прикрепляется к верхней поверхности пяточной кости, задней при­легает к Ахиллову сухожилию, поднимаясь вверх па 1—-1 ½сантимет­ра, в стороны иногда заходит за края Ахиллова сухожилия. Впереди Ахиллова сухожилия, ближе к внутреннему его краю, проходит тонкое сухожилие musculi plantaris.

Здесь считаю нужным подчеркнуть, что сухожилие ш. plantaris, подходя к bursa retro-calcanea с задне-внутренней стороны, как мне удалось выяснить на обследованных мною трупах, не всецело при­крепляется к сумке, как об этом говорят некоторые авторы (напр. Tilleau ¹⁹), и не всецело переходит в пяточное сухожилие с отдачей волокон к апоневрозу, как об этом говорят другие авторы (напр., Spatelholz²⁰), а, сливаясь с Ахилловым сухожилием частично, главным образом прикрепляется к апоневрозу, отдавая ряд веточек в виде гусиной лапки в количестве трех—четырех к bursa retro- calcanea.

По бокам Ахиллова сухожилия и впереди его (вглубь) нахо­дится значительное жировое пространство. С удалением из него жи­ра открывается второй листок апоневроза с ясно поперечным на­правлением волокон. Этот листок приблизительно на половине рас­стояния между наружным и внутренним краями Ахиллова сухожилия и мыщелками сливается с первым листком. Следовательно, если проводить разрез ближе к краям Ахиллова сухожилия, то при по­слойном разрезе отдельно разрезаются два листка апоневроза с жи­ровой прослойкой между ними; если же разрез проводится ближе к мыщелкам, то под пего попадают оба листка, спаянные вместе.

При разрезе второго листка по средней линии и по отпрепаровки его до мыщелков в обе стороны открывается следующая ана­томическая картина: в центре находится треугольник, верхушка ко­торого обращена кверху, а основание находится у tuber calcanei; верхушка этого треугольника находится на 1½—2 сант, выше линии основания мыщелков, латерально от-средней линии, ближе к наружному мыщелку, внутренняя сторона треугольника образуется за счет m. flexoris hallucis, который на уровне основания внут­реннего мыщелка переходит полностью в круглое сухожилие, уло­женное в борозде на таранной и пяточной костях. Кнутри от сухожилия ш. flexoris hallucis расположен сосудисто-нервный пучке, причем ближе к сухожилию находится nerves tibialis, а далее кну­три (медиально)—art. tibialis postica в сопровожденип двух вен. Еще более медиально от артерии идет сухожилие m. flexoris digit, communis longi, которое также образуется непосредственно выше линии основания мыщелков. Наконец, за ним (медиально) в костном желобке на задней стороне внутренней лодыжки находится сухо­жилие m. tibialis postici. Наружная сторона указанного треуголь­ного пространства образуется за счет сухожилия m. peronaei brevis, который, огибая сзади наружную лодыжку по желобу, проходит по lig. calcaneo-fibulare. Непосредственно латеральнее и кзади сухо­жилия m. peronaei brevis пробегает сухожилие m. peronaei longi, которое под наружной лодыжкой также проходит по lig. calcaneo- fibulare, направляясь к латеральной поверхности calcanei. Кнутри от сухожилия in. peronaei brevis пробегает art. ptronaea в сопро­вождении двух вен. Сосуд этот над мыщелками дает г. communicans, которая направляется поперечно и соединяется с такой же маленькой веточкой art, tibialis post. Ниже наружной лодыжки art. peronaea распадается на ветви—г. calcanaei laterales et mediales, образу­ющие вокруг задней части пяточной кости rete calcanéum.

Как укрепляются сухожилия указанных мышц данной области и как они и сосудисто-нервный пучок с внутренней стороны раз­делены друг от друга?

Сухожилия мышц как с внутренней, так п с наружной стороны удерживаются так наз. кольцевидными связками. С внутренней сто­роны такую роль играет lig, annulare internum s laciniatum, ко­торая начинается от верхушки внутренней лодыжки и прикреп­ляется к внутренней поверхности пяточной кости. На наружной стороне mm. peronaei longi et brevis фиксированы посредством lig. annulare externum s. retinaculum mm. peronaeorum, которая прикреплена к верхушке наружной лодыжки и к наружной поверх­ности пяточной кости. С анатомической стороны эти связки нуж­но рассматривать, как утолщения или удвоения апоневротического листка. От этого апоневротического листка вглубь кости отходят отростки, идущие с внутренней стороны между сухожилиями и со­судисто-нервным пучком, вследствие чего в этой области образуется четыре канала—влагалища: одно из них назначено для сухожилия щ. tibialis postici. другое—для сухожилия m. flex, digit, communis, третье—для art. tibilis post, et. nerv, tibialis и, наконец, четвер­тое—Для сухожилия flex, hallucis. С наружной стороны от lig. annulare externum отходят отростки вглубь к костям, чем обра­зуется влагалище общее для сухожилий mm. peronaeorum. Однако, в некоторых случаях ниже мыщелков сухожилия этих мышц раз­делены тонкой апоневротической перегородкой. Сухожилия всех мышц, как наружной, так и внутренней сторон, снабжены слизис­тыми сумками.

С удалением в указанном треугольном пространстве жира (находяшагося здесь в незначительном количестве) вырисовывается кап­сула голеностопного сустава, выступающая из-под m. flexoris hal­lucis в верхушке треугольника, и прикрывается снаружи сухожилиями малоберцовых мышц. В этом месте капсула наиболее доступна для пункции сустава с задней стороны. Следовательно, наиболее тесное отношение к суставной капсуле имеет здесь m. flexor hallucis, пе­реходящий затем в сухожилие. Эта мышца непосредственно прохо­дит по задней поверхности суставной капсулы голеностопного сус­тава. Близкое отношение к этой капсуле имеют и сухожилия mm. peronaeorum. пробегая над ней с наружной стороны описанного треугольнаго пространства.

III.

При разборе и оценке способов резекции голеностопного сус­тава необходимо в отношении их установить следующий требования: способ должен быть наименее травматичен и в то же время дол­жен обеспечивать максимальный доступ к суставу; наконец, он должен давать возможно лучшие функциональные результаты для дан­ной конечности в будущем.

Первым - автором, предложившим, в 1853 г., для доступа к голеностопному суставу применять задний разрез, был Tехtог. Предложенный этим автором разрез идет от верхушки одной лодыжки к верхушке другой, направляясь поперечно лад Ахилловым су­хожилием ближе к месту прикрепления его к пяточной кости и образуя таким образом дугу с выпуклостью к пятке. Ахиллово су­хожилие разрезается поперечно, после чего, с разрезом второго лист­ка апоневроза, открывается доступ как к голеностопному, так и к таранно-пяточному суставам.

Этот способ, и самим его автором, видимо, применявшийся лишь один раз, вряд ли может найти сторонников. Во-первых, он не дает достаточного простора при манипуляциях на суставе, таран­ной кости и лодыжках: во-вторых, он имеет большую отрицательную сторону в том, что при нем перерезается Ахиллово сухожилие,— травма далеко небезразличная для последующего заживления. В 1884 г. способ Tехtоrа получил дальнейшее развитие со стороны Liеbrесht’a, который, воспользовавшись разрезом Tеxtоrа, предложил свой способ. Этот автор проводил кожный разрез от одной лодыжки до другой в поперечном направлении сзади. Затем, вскрывши первый листок апоневроза, он по зонду в линии разреза перерезал Ахиллово сухожилие, после чего делал добавочный разрез чрез кожу и апоневроз по внутреннему краю Ахиллова сухожилия, начинавшийся вверху на линии основания лодыжек и спус­кавшийся книзу до tuber calcanei. Таким образом этот второй раз­рез перекрещивался с первым. После разреза второго листка апонев­роза в продольном направлении открывается ш. flexor hallucis, переходящий в сухожилие, которое отодвигается внутрь, сухожилия же mm. peronaeorum отодвигаются кнаружи. Затем вскрывается суставная капсула, и сустав подвергается тому или другому вмешательству.

Способом Lieb г édita достигается хороший, широкий доступ к голеностопному суставу с задней стороны. Но при нем имеется та же отрицательная сторона, что и при способе Tехtоr’а, имен­но, перерезка Ахиллова сухожилия. Если иметь в виду, что операция эта применяется главным образом при гнойных процессах в суставе, то ставить перерезанное сухожилие в такие условия заживления особенно тяжело.

В 1882 г. берлинский хирург Busch предложил оригиналь­ный разрез для доступа к задней стороне голеностопного сустава — с распилом пяточной кости. По Busch’у разрез ведется от наружной лодыжки вниз через пятку до внутренней лодыжки. Направление этого разреза—косвенное по направлению к tuberositas cal- t ,саnеі. В области лодыжек и залодыжковых впадин разрез проникает лишь через кожу, в области же пятки проходит до кости.

Затем, по вскрытии апоневроза с наружной и внутренней сторон, тщательно высепаровываются сухожилия mm. peronaeorum с наруж­ной стороны и сухожилия m. flexoris hallucis, сосудисто-нервный пучек, сухожилия mm. tibialis post, et flexoris digit, comm.—с внутренней. По отсепаровке они оттягиваются и запрокидываются за лодыжки. После этого в линию кожного разреза снизу ставится пила, и пяточная кость спиливается в направлении снизу вверх. После отбрасывания пятки кверху открывается вся задняя поверх­ность голеностопного и таранно-пяточного суставов. По удалении  всего, подлежащего операции, пяточная кость сшивается, а сухожи­лия и нервно-сосудистый пучек становятся на место.

Способ Вusçh’a, в основе которого лежит перепиливание пяточной кости, в дальнейшем дал толчек целому ряду хирургов к видоизменению и разработке его. В способе этом, несомненно, имеет­ся много положительных сторон: доступ к задней части сустава при нем достаточен, сухожилия не ранятся, если перепиливается пяточ­ная кость, то она в будущем дает прочную спайку. Однако, есть в нем и отрицательные стороны, а именно, разрез в области залодыжковой впадины с внутренней стороны, хотя-бы и кожный, не­безразличен, так как всегда при проведении его от лодыжки есть риск поранить art. tibialis post., особенно в случаях патологиче­ских инфильтраций, что и имеет место при туберкулезных процес­сах; кроме того при способе Buscha разрез проходит в области пятки и здесь по заживлении дает рубец, подвергающийся давле­нию при ходьбе, что для функции конечности, несомненно, неже­лательно.

В 1892 г. Bogdanik, учитывая последнюю отрицательную сторону способа Вusсh’a, образование, рубца на пятке, модифи­цировал этот способ, предложив перенести линию разреза. По Bogdaniк’у разрез начинается от верхушки одной лодыжки и напра­вляется к верхушке другой, проходя по пятке непосредственно ниже прикрепления Ахиллова сухожилия. Пяточная кость спиливается в линии кожного разреза. В дальнейшем ход операции таков же, как и в способе Buseh’a.

Способ Воgdanік'а совершеннее способа Buseh’a, но и при нем не устраняется риск ранения art. tibialis post.—с одной сто­роны; с другой стороны, как и в способе Buseh’a, доступ к су­ставу здесь достаточен для осмотра сустава и удаления таранной, кости, но недостаточен для резекции костей голени.

В 1883 г. Rever din предложил и опубликовал своп спо­соб резекции голеностопного сустава с удалением таранной кости. Этот способ должен быть отнесен к задне-боковым. Кожный разрез, по Reverdin’y, начинается от внутреннего края Ахиллова су­хожилия и продолжается поперечно к верхушке наружной лодыжки, направляясь отсюда вперед и вниз до сухожилия разгибателя ми­зинца. В линии кожного разреза перерезается Ахиллово сухожилие, сухожилия обоих peronaeorum и in. peronaei tertii, причем откры­вается доступ к суставу, который вскрывается с наружной и задней сторон. После перерезки lig. talo-fibul. ant. et postic. стопа приво­дится внутрь, и в рану показывается суставная поверхность таран­ной кости. По удалении последней сухожилия сшиваются.

При способе Rеѵегdin’a доступ к суставу открывается очень широкий, но безусловно отрицательной стороной этого спо­соба является значительная травма, именно, перерезка 4 сухожилий, которая в случае неудачи в заживлении ведет к резким нарушениям функции конечности.

В 1886 г. киевский хирург Сабанеев предложил и опуб­ликовал свой способ для доступа и вмешательства в область голено­стопного сустава с задней стороны. Опишем его технику.

При положении больного на боку, соответствующем здоровой конечности, и при сгибании больной конечности в коленном суставе стопа приводится в состояние тыльного сгибания в каковом и удер­живается во время хода операции.

Последняя начинается с того, что 1) проводятся два кожных разреза параллельно ходу Ахиллова сухожилия, начинающихся на 6—7 сантиметров выше суставной линии; из них наружный про­водится посредине между краем Ахиллова сухожилия и задним краем наружной лодыжки, внутренний же—между задним краем внутренней лодыжки и краем Ахиллова сухожилия, притом, во избежание ранения art. tibialis, ближе к краю Ахиллова сухожилия. Эти разрезы проникают до первого листка апоневроза и соединяются разрезом, идущим через пятку в виде стремени и проводимым сразу до кости. После того пяточная кость в плоскости кожного разреза перепиливается, а затем, ç разрезом первого листка апоневроза по ходу кожных разрезов, Ахиллово сухожилие  вместе с сухожилием  m. plantaris отсепаровывается, и пяточный бугор вместе с ним закидывается кверху.

• Разрезается посредине (сверху вниз) второй листок апоневроза, чем открывается доступ к суставной капсуле. Ножом высепаровываются сухожилия m.m. peronaeorum вместе с их влагали­щем. В области лодыжки лучше работать подпадкостнично, причем отделяется надкостница с прикреплением связок. Сухожилия m. peronaeorum вывихиваются из своей борозды и вместе с их влага­лищем закидываются за наружную лодыжку. После этого высепаровывается сухожилие ш. flexoris hallicis, и весь сухожильно мы­шечный аппарат вместе с сосудисто-нервным пучком запрокиды­вается за внутреннюю лодыжку.
• Суставная капсула вскрывается, стоца приводится в сильное тыльное сгибание, чем таранная кость вывихивается кзади, и откры­вается голеностопный сустав.

В дальнейшем ход операции зависит от состояния пораженных частей. Удаляются все пораженные участки, а в случае надобности— и таранная кость целиком, после чего сухожилия ставятся на свое место, и пяточная кость сшивается костным швом.

Заканчивая этим описание способа Сабанеева, я должен подчеркнуть, что из задних способов доступа к голеностопному су­ставу он является, несомненно, наилучшим. Однако, в то время, как этот способ приобрел права литературного гражданства в не­мецкой хирургии и рекомендуется в известном руководстве „Прак­тической хирургии“ Bergmann’a, Вгuns’a и Mikalicz’a профессором Nasse, у нас он мало популярен. Между тем в спо­собе Сабанеева мы имеем, повторяю, очень широкий доступ к суставу сзади. С приподнятым лоскута кверху, при нем становятся Легкодоступными и голеностопный, и таранно-пяточный (главным образом с задней стороны) суставы. Открывается, при нем и доступ к обоим лодыжкам, хотя целость всех сухожилий здесь сохраняет­ся, и без нужды не подвергаются травме лодыжки. При этом спо­собе, далее, без лишней травмы сухожилий и костей открывается широкий простор для хирургического вмешательства на таранной кости вплоть до удаления ее включительно. Вообще этот способ смело может конкуррировать с травматическими способами, так как открывает большой простор для оперирования не только в задней, но и в боковых областях голеностопного сустава.

Рис. 1

Рис. 2

Слабой стороной способа Сабанеева, как и способа Busсha, является разрез в области пятки, т. е. образование рубца в области стопы,—недочет, который может быть устранен, если перенести линию пяточного разреза. Имея это в виду, я и предлагаю сле­дующую модификацию способа Сабанеева:

• Проводятся два разреза по Сабанееву, начинающиеся на 6—7 сантиметров выше линии, которая соединяет выступы мы­щелков; наружный разрез идет по средине расстояния между краем Ахиллова сухожилия и задним краем наружного мыщелка, внутренний—несколько ближе к краю Ахиллова сухожилия. Оба разреза спускаются вниз до линии, идущей на 2 сантиметра ниже места прикрепления Ахиллова сухожилия к пяточной кости, вглубь же оба проходят через кожу, фасцию и первый листок апоневроза, чем открывается доступ в жировое пространство между листками апоневроза. После этого проводится соединяющий разрез, но не че­рез пятку в виде стремени, а горизонтально по задней стороне пятки, следовательно, ниже места прикрепления Ахиллова сухожи­лия (па 2 сантиметра) (рис. 2). Разрез этот проводится до кости. Затем в плоскости его пяточная кость спиливается до линии пер­вых кожных разрезов, т. е.. следовательно, на протяжении 2^½— 3 сантиметров. Вслед за этим из первых разрезов отсепаровывается Ахиллово сухожилие с сухожилием plantaris с передней стороны до кости, за сухожилие вводится пила (лучше всего Gigli), и пяточная кость спиливается под прямым углом к первому спилу. Получается таким образом лоскут, в который входят кожа, Ахил­лово сухожилие, m. plantaris и кусок бугра пяточной кости.
• В дальнейшем ход операции продолжается по Сабанееву, и я при описании его остановлюсь лишь на некоторых деталях. После запрокидывания лоскута кверху разрезается по средней линии жировое пространство, а затем и второй листок апоневроза, рана разводится крючками, и открывается треугольное, упомянутое нами ранее, пространство (рис. 3). Открывается при этом и часть кап­сулы голеностопного сустава, не прикрытая сухожилиями и мыш­цами. Чтобы подвергнуть осмотру, а в случае нужды—и хирурги­ческому вмешательству, всю заднюю часть сустава, надлежит от­крыть теперь обе лодыжки н отвести сухожилия как снаружи, так и снутри. Прежде всего подвергается обработке наружная лодыжка. Оба сухожилия peronaeorum longi et brevis вместе с сухожиль­ными влагалищами высепаровываются и заводятся за наружную лодыжку, освобожденную от надкостницы. Затем in. flexor hallucis и его сухожилие, сосудисто-нервный пучок, сухожилия mm. tibialis post, et flexoris digit. com. после высепаровывания отводятся за внутренний мыщелок. При этом, во избежание ранения сосудистого пучка, рекомендуется держаться ближе к кости, лучше всего под- надкостнично. 
• Когда, таким образом, область голеностопного сустава будет открыта, широко вскрывается его капсула, стопа приводится в силь­ное тыльное сгибание, таранная кость вывихивается, и сустав делается доступным для осмотра (рис. 4). Если пораженные участки доста­точно доступны для хирургического вмешательства, то по окончании последнего сухожилия укладываются на свое место, а кость сши­вается: в случае же необходимости удаления таранной кости опе­рация ведется в таком порядке: сначала перерезаются lig. talo-fibulare post, it talo-calcaneun post., затем вскрывается таранно-пя­точный сустав, и перерезается talo tibiale post., после перерезки названных связок уже легко и полностью удается вывихнуть таран­ную кость, последняя захватывается теперь костными щипцами, в таранно-пяточный сустав с наружной стороны вводится остроконеч­ный нож, и перерезается apparatus ligamentosus, после чего при покручивании щипцами, таранная кость делается совсем свободной. Вслед за этим в голеностопный сустав вводятся Соореr’овские ножницы, которыми перерезаются передняя часть капсулы lig. talo- tibialie ant. и lig. talo-fibulare ant., поднадкостнично отделяется lig. talo-naviculare, и таранная кость удаляется.

Невсегда, впрочем, удается даже и на трупе, т. е. в условиях типичного расположения тканей, произвести вылущение таранной кости. Наиболее трудным моментом является здесь перерезка арраrati ligamentosi. В остальном операция проходит без особых за труднений.

Заканчивая этим описание способа Сабанеева и его моди­фикации² я должен указать, что Сабанеев при первом же сооб­щении о своем оригинальном способе в Общ. Киевских Врачей, наряду с лестными отзывами, получил возражение, что есть ряд случаев, когда при туберкулезных процессах имеется ряд свищей по обе стороны Ахиллова сухожилия; при наличии такого рода свищей лоскут, получаемый при Сабанеевских кожных разрезах, остается в условиях дурного питания и находится под угрозой омертвения. Это обстоятельство должно заставить хирургов выработать новый способ—ординарного разреза сзади, что и разрабатывается в настоя­щее время в Кабинете Оперативной Хирургии проф. П. М. Кра­синым.           

В заключение я позволю себе сделать следующие выводы:

1) М. plantaris в большинстве случаев главной массой соеди­няется с первым листком апоневроза у внутреннего края Ахиллова сухожилия, меньшей—сливается с Ахилловым сухожилием у его внутреннего края и дает веточки, от 2 до 4, в виде гусиной лапки к bursa mucosa retro-calcanea.

 2) Суставная сумка голеностопного сустава открыта в тре­угольном пространстве, образованном ш. flexor hallucis и сухожи­лиями mm. peronaeorum, и в этом месте более всего доступна для пункции сустава сзади. Точка пункции проецируется местом пере­сечения двух линий: первой—идущей от основания одной лодыжки к основанию другой, второй—идущей по наружному краю Ахил­лова сухожилия.

3) Из всех задних способов доступа it голеностопному суставу способ Сабанеева, особенно в предложенной мною модификации, является наиболее совершенным там, где есть показания к вмешательству в области голеностопного сустава сзади, так как он откры­вает широкий доступ не только к задней, по и к боковым обла­стям сустава, будучи в то же время наименее травматичным.