Streptotrichosis of the century

Abstract

Fungal lesions of the eyes and their appendages are very rare, and it would be a pity to bury in the manuscript one case of a completely peculiar fungal infection of the century, observed in the Kazan Eye Clinic and examined by me a long time ago, but remained unpublished after the onset of war, and then the cessation of publications medical journals.

Full Text

Грибковые поражения глаз и их придатков весьма редки, и жаль было-бы похоронить в рукописи один случаи совершенноо своеобразного грибкового поражения века, наблюдавшийся в Казан­ской Глазной клинике и обследованный мной еще давно, но остав­шийся неопубликованным за наступлением военного времени, а затем—и прекращением изданий медицинских журналов.

В феврале 1914 г., в амбулаторию Главной клиники Казанского Университета явилась девочка 11 лет A. Т. (амбул. карт. № 709) с жалобой на опухоль верхнего века левого глаза. На пер­вом амбулаторном приеме больная эта была зарегистрирована под диагнозом—Meibomiitis palp, super, siriistr., причем некоторые детали картины болезни, о которых будет сказано ниже, заставили сделать отметку, the?

Из расспросов выяснилось, что, несмотря на то, что больная не оставалась без медицинской помощи, а лечилась в продолжении более 2 лет у различных врачей,—излечения не получалось. Впер­вые веко заболело еще 3 года тому назад сначала появились мелкие гнойники на верхнем веке, у внутреннего угла глаза; затем образовался один большой очаг с которым больная и обратилась в клинику.

При осмотре, само глазное яблоко оказалось без изменений. Верхнее же веко левого, глаза было утолщено в своей носовой части, покровы его гиперемированы. В толще века можно было прощупать, насколько это позволяла болезненность, продолговатую опухоль, до­вольно плотную. Из припухлости на краю века, вблизи слезной тонки, но не из самой слезной точки, выделялась гноевидная жид­кость (фистулезный ход), вокруг имелись красноватого цвета раз­решения, в виде грануляций.

Решено было оперативным путем удалить имевшуюся опухоль, в виду безрезультатное лечения ее консервативными средствами (диар. М 55 1914 г.). При наложении, перед операцией, на веко зажимающего пинцета, из фистулы стала выдавливаться какая то сероватая масса. Тогда было произведено глубокое выскабливание острой ложечкой черен расширенную разрезом фистулу, содержи­мого оказавшейся полости. Были срезаны подмеченные грануляции на крае века. В заключение наложена была повязка с jodoform’oM.

Выскобленные массы были частью похожи на гнои, частью на какой-то казеозный распад. Сделаны были мазки для бактериологического исследования, а также целый ряд посевов на различные среды.

При первой перевязке, на следующий день, под повязкой ока­залось довольно много сероватого гнойного отделяемого. Из него вновь были приготовлены мазки и посевы. При следующих пере­вязках отделяемого уже но было, и заживление после этой простой операции пошло очень быстро. Явления раздражения успокоились опухоль пропала, каких-либо утолщений в веке более не прощупы­валось. Место разреза закрылось, и можно было надеяться, что на­ступит излечение. Следует отметить, что отверстие слезного каналь­ца после операции осталось нормальным: разрезом оно затронуто не было.

Исследование под микроскопом мазков, окрашенных по Gгаm’у, открыло в них присутствие наряду с гнойными элемен­тами (полинуклеары и мононуклеары) и единичными безъядерными. полиморфными, резко окрашивающимися геяциана-виолетом. изве­стковыми глыбками, массы нитевидных Gram-позитивных обра­зований (рис. 1). Нити эти, тонкие, равномерные, без каких-либо утолщений, были различной, но в общем значительной длины; неко­торые из них не умещались даже в поле зрения микроскопа; ле­жали они, извиваясь, то поодиночке, то группами, то, наконец, пе­реплетаясь в густой клубок. Хотя редко, но попадались истинные разветвления. Большинство нитей представлялось равномерно окра­шенными. по иные оказывались крапчатыми, как-бы зернистыми, т. е. имелось явление „фрагментации“). Спор, однако, не обнару­живалось. Утолщений и колбовидных вздутий на концах нитей на­блюдать не приходилось.

Исследуемые нити, как упомянуто выше, были исключительно Grаm-позитивныив Их строение хорошо также обрисовывалось при окраске тионином. Реакции с йодом (фиолетовое окрашивание) они не давали. Специальные окраски препаратов на tbc давали отрицательный результат. Все наблюдавшиеся нити лежали исклю­чительно вне клеток). Никаких других микроорганизмов в мате­риале, полученном на операции, не было.

Очевидно, мы имели перед собой случай какой-то грибковой инфекции. Ввиду этого, кроме посевов, сделанных непосредственно после операции, были поставлены опыты с введением полученного при операции материала под конъюнктиву век и в переднюю каме­ру глаз кроликов. Прежде, чем излагать результаты этих опытов, замечу еще относительно самой больной, что недели через три она вновь явилась в клинику (диар. № 93 1914 г.) с вторичным опу­ханием того же века, хотя и в меньшей степени, чем в первый раз. На прежнем же месте имелась и фистула. Больной вновь было произведено еще более тщательное выскабливание через фистулу, расширенную разрезом. Выскобленные массы имели такой же ха­рактер, как и в первый раз, и так же было обнаружено в них на­личие той же грибковой инфекции. И после этой операции насту­пило быстрое заживление, края фистулы слиплись, опухоль исчез­ла. и больная была выписана лишь с небольшой гиперемией кожи и конъюнктивы века вблизи бывшего болезненного очага. На этот раз у нее получилось уже стойкое излечение, так как больная по­казывалась в клинику еще через значительный промежуток времени вполне здоровой. Ни утолщения века, ни следов фистулы не было; слезная точка представлялась нормальной; субъективные жалобы отсутствовали; сделанное бактериологическое исследование слизи из конъюнктивального мешка и слезы, выдавленной из слезных каналь­цев,—дало отрицательный результат.

Обращаясь теперь к характеру данной инфекции, мы должны рассмотреть результаты наших посевов на бактериологические сре­ды. Из серии посевов на различные среды материала, полученного при операциях, ясный рост получился лишь на жидких средах, именно, на сахарном бульоне и среде Elschnig’a (бульон + лошадиная сыворотка). Среды эти в большей или меньшей степени мут­нели, в них появлялись мелкие беловатые хлопья, но рост проис­ходил главным образом в виде клубка: помещенные в жидкую среду комочки гноя как-бы обрастали снаружи, увеличивались в своей величине и делались пушистыми на своей периферии. На поверхности же жидких сред ясной пленки не получалось. Такие культуры сохранялись очень долго, и повторное исследование неизменно обнару­живало в них под микроскопом (рис. 2) длинные, тонкие, извитые нити, иногда дававшие истинные боковые разветвления, нити отнюдь не членистые и не имевшие спор. Часто эти нити спутывались в густой клубок, где уже нельзя было различить отдельных нитей, последние, же отходили от клубка во все стороны. Утолщений на концах нитей или образования колб, что могло-бы быть характерным для актиномикоза, не было. Все описанные нити были резко Gram- позитивными. Реакции с иродом они не давали, по ZiеІ’ю не окраши­вались.

Примененные для посевов плотные среды (глицериновый агар, сахарный агар, свернутая сыворотка, картофель), по-видимому, были не вполне подходящими для роста исследуемого микрофита. В на­несенных на поверхность указанных сред мазках и кусочках иссле­дуемого патологического материала в течении некоторого времени можно было еще, при периодических исследованиях, обнаруживать присутствие все тех же нитевидных образовании, но роста отдель­ных новых колоний не получалось. В 2 пробирках сахарного агара пришлось наблюдать пептонизапию последнего и более или менее выраженное увеличение первоначально посеянных крупинок, с рас­пространением сероватого налета на прилежащую поверхность пи­тательной среды. В дальнейшем, однако, культуры эти погибли от загрязнения (b. siibtilis, staphylococcus), и выделить грибки в чис­том виде пересадками на Platten-культуры не удалось. Посевы при анаэробных условиях остались безрезультатными.

Срезанные разращения на краю века оказались под микроско­пом построенными по типу грануляционной ткани, покрытыми с поверхности утолщенным многослойным эпителием и снабженными значительным количеством сосудов. Гигантских клеток здесь не встречалось. Микроорганизмов среди грануляционной ткани добыло.

Что касается результатов наших опытов с имплантацией со­державшего грибковую инфекцию продукта, удаленного из тканей века у описываемой больной, под конъюнктиву век кроликов, то они показывают, что патогенность интересующего нас грибка невелика. Под конъюнктивой век кроликов образовывалось довольно плотное ядро, державшееся в таком виде без прогрессирующих воспалитель­ных явлений, но с не закрывавшейся фистулой, соответствовавшей месту опытного разреза. В фистуле этой оставалась торчать серо­ватая пробка. Вялое течение воспаления, отсутствие наклонности к самостоятельному заживлению, а с другой стороны—и к острому нагноению, наконец, быстрое заживление болезненного очага после удаления пробки и выдавливания содержимого его-все это соответ­ствовало ходу болезни, наблюдавшемуся у больной. При микроско­пическом исследовании содержимого воспалительного очага, вызван­ного таким образом в веке кролика, обнаруживалось присутствие вышеописанного нитевидного грибка со всеми его морфологическими свойствами, при отсутствии каких-либо других микробов. Оказа­лось, что грибок этот продолжал свою жизнедеятельность в живых тканях., не обнаруживая, однако, большой наклонности к диффузному распространению.

Опыт с введением заразного начала в переднюю камеру кро­ликов дал картину панофтальмита. Но, так как бактериологическое исследование показало, что здесь имелась не чистая инфекция, а наряду с единичными нитями нашего грибка обнаружен был в пре­обладающем количестве staphylococcus, то делать какие-либо выводы из этого опыта не представляется возможным. Я остаюсь при выска­занном мнении о слабой патогенности данного грибка. Микроскопи­ческое исследование энуклеированного затем глазного яблока кро­лика, после фиксации его формалином и заключения в целлоидин, указало на обычные изменения, бывающие при гнойном иридо- хориоидите.

Как известно из литературы, офтальмологи, при поражении грибковой инфекцией век, сталкивались обычно с поражением слезных канальцев (streptotrix, aktinomykosis). Но приведенное наблюние представляет существенные отличия от этих случаев. Как по­казало течение болезни, а также судя по направлению, которое принимали инструменты при исследовании и выскабливании пато­логической полости во время операции, в данном случае дело шло не о поражении слезного канальца, хотя процесс локализировался вблизи его, и картины болезни на первый взгляд имели сходство с таким поражением. Зондирующий инструмент направлялся не по ходу слезного канала, а прямо вглубь хряща века, перпендикулярно к краю его. Таким образом полость., из которой было выс­коблено подвергавшееся затем исследованию содержимое, соответ­ствовала по своему направлению скорее одной из мейбомиевых желез. Следовательно, данный случай представляет собой пример глубокого поражения тканей века грибковой инфекцией, проникшей туда, возможно, через ход мейбомиевой железки.

К какой же группе следует отнести грибковую инфекцию в данном случае? По описанным выше морфологическим свойствам, данный микрофит в общем относится к гифомицетам), т. е. к плесневым грибкам, характеризующимся одноклеточным мицелием).

Я не буду подробно останавливаться па литературе, касаю­щейся грибковых поражений слезных канальцев, так как в нашем случае, как я уже сказал, дело шло не о слезном канальце, да и этот отдел уже хорошо изложен в статьях Евецкого) Гинз­бурга), Ахenfe1d’a) и др. Укажу лишь на этапные пункты в ходе изучения природы данной, грибковой инфекции в области, офталмологии.

Graefe установивший в 60-х годах. прошлого столетия, на основании своих наблюдений, клиническую картину грибкового поражения слсзпых канальцев, высказался за инфекционное про­исхождение данного страдали. Но его предположения относительно favus’a, конечно, не оправдались. Следующие исследователи, как Соhnhеіm, Leber, Wа1deyer), отнесли данный грибок к группе Іерtotгіх, встречающейся в ротовой полости, и лишь бо­таник Сohnв 1874 г. ближе определил натуру этого возбу­дителя, отграничив его от leptotrix’a и назвав streptotrix Foer­steri (материал для исследования был доставлен ему Foeгster'oм). Действительно, как было установлено и многими даль­нейшими исследованиями, нити leptotrix’a более толсты, прямы, не ветвятся, ясно членистые; streptotrix же—тонкий, извивающийся и дающий разветвления. На основании этих данных, а также отсут­ствия реакции с йодом (окраска в фиолетовый или голубой цвет); характерной для leptotrix’a, и в нашем случае, конечно, и речи не может идти о leptotrix’e.

Название streptotrix по отношению к случаям поражений слез­ных канальцев проще укоренилось особенно после работ Reuss’a) и Gо1dzieher’a), подвергших анализу и весь имевшийся до них литературный материал (ботаники же и до сих пор этот гри­бок именуют то streptotrix, то nocardia, то oospora). Но после того, как в конкрементах случая Шредера) Вест фа геном признаны были друзы лучистого грибка (имелось и лучистое строе­ние их, и колбовидных утолщение концов ветвящихся нитей гриб­ка),—взгляд офталмологов па природу данного возбудителя скло­нился к актиномикозу. И целый ряд последующих наблюдателей) стал признавать в своих с у чаях известного своеобразного пораже­ния слезных канальцев, с наличием нитевидного грибка.—актино­микоз. Хотя у н. которых наблюдателей в исследованных ими слу­чаях и не было образования колбовидных вздутий на концах нитей (Евецкий, Elschnig), Авербах), но все же и эти авторы, основываясь на существующем воззрении что  известно из литературы, офтальмологи, при поражении грибковой инфекцией век, сталкивались обычно с поражением слез­ных канальцев (streptotrix, aktinoniykosis), По приведенное наблюдение представляет существенные отличия от этих случаев. Как по­казало течение болезни, а также судя по направлению, которое принимали инструменты при исследовании и выскабливании пато­логической полости во время операции, в данном случае дело шло не о поражении слезного канальца, хотя процесс локализировался вблизи его, и картины болезни на первый взгляд имели сходство с таким поражением. Зондирующий инструмент направлялся не по ходу слезного канальна, а прямо вглубь хряща века, перпендику­лярно к краю его. Таким образом полость, из которой было выс­коблено подвергавшееся затем исследованию содержимое, соответ­ствовала по своему направлению скорее одной из мейбомиевых желез. Следовательно, данный случай представляет собой пример глубокого поражения тканей века грибковой инфекцией, проникшей туда, возможно, через ход мейбомиевой железки.

К какой же группе следует отнести грибковую инфекцию в данном случае? По описанным выше морфологическим свойствам, данный микрофит в общем относится к гифомицетам), т. е, к плесневым грибкам, характеризующимся одноклеточным мицелием).

Я не буду подробно останавливаться па литературе, касаю­щейся грибковых поражений слезных канальцев, так как в нашем случае, как я уже сказал, дело шло не о слезном канальце да и этот отдел уже хорошо изложен в статьях Евецкого), Гинз­бурга, Axenfeid’a) и др. Укажу лишь на этапные пункты в ходе изучения природы данной, грибковой инфекции в области офталмологии.

Gгaefæ), установивший в 60-х годах прошлого столетия, на основании своих наблюдений, клиническую картину грибкового поражения слезных канальцев, высказался за инфекционное про­исхождение данного страдании. Но его предположения относительно favus’a, конечно, не оправдались. Следующие исследователи, как Со1іnheіin, Leber, Wа1deуer), отнесли данный грибок к группе leptotrix, встречающейся в ротовой полости, и лишь бо­таник Cohn2; в 1874 г. ближе определил натуру этого возбу­дителя, отграничив его от leptotrix’a и назвав streptotrix Fоer­stгri (материал для исследования был доставлен ему Foer- ster’oи). Действительно, как было установлено и многими даль­нейшими исследованиями, нити leptotrix’a более толсты, прямы, не ветвятся, ясно членисты; streptotrix же—топкий, извивающийся и дающий разветвления. На основании этих данных, а также отсут­ствия реакции с иодом (окраска в фиолетовый или голубой цвету, характерной для leptotrix’a, и в нашем случае, конечно, и речи не миж т идти о leptotrix’e.

Название streptotrix по отношению к случаям поражений слез­ных канальцев прочше укоренилось особенно после работ Reuss’a) и Goldzielie г’а), подвергших анализу и весь имевшийся до них литературный материал (ботаники же и до сих пор этот гри­бок именуют то streptotrix, то nocardia, то oospora). Но после того, как в конкрементах случая Шредера) Вестфагепом признаны были друзы лучистого грибка (имелось и лучистое строе­ние их, и колбовидпое утолщение концов ветвящихся нитей гриб­ка),—взгляд офталмологов па природу данного возбудителя скло­нился к актиномикозу. И целый ряд последующих наблюдателей) стал признавать в своих с у чаях известного своеобразного пораже­ния слезных канальцев, с наличием нитевидного грибка,—актино­микоз. Хотя у н которых наблюдателей в исследованных ими слу­чаях и не было образования колбовидпых вздутий на концах ни­тей (Евецкий, Elsellnig), Авербах), но все же эти шторы, основываясь па существующем воззрении), что образование колбовидных утолщений у окончаний нитей есть явление непостоянное, определенно высказывались за актиномикоз.

Надо сказать, что у ботаников все еще нет строгого разгра­ничения указанных видов (Сорокин), Axenfeld, I. C.). Некоторые считают их даже аналогами, другие смотрят на актиноми­коз, как па члена более обширной фамилии streptotrix. В работе Lewentein’a) приводится следующая классификация tçx плесневых грибков (по Petгusсhку), к которым должен быть отнесен по своим морфологическим свойствам п возбудит ль, найденный в описываемом случае:

Схема

Не все, однако, согласны с такой классификацией,—некото­рые авторы настаивают па том, что в систематическом отношении aktinomyces не должны входить в группу трихомицетов, а пред­ставляют собою обособленный род ).

Так или иначе, по нам пока приходится разбираться в этих 4 копеных группах, указанных в классификации Pefruschky.

К группе leptotrix наш возбудитель по своим морфологическим признакам, как уже было сказано выше, не подходит. Это также не ciadotrix, нити которого состоят из отдельных члеников, заклю­ченных в общую оболочку, дают ложные ветвления и представляют из себя, следовательно, колонии индивидов, в то время как нити streptotrix’a и лучистого грибка представляют из себя, как и в данном случа Одно целое, один индивид, дающий истинные боковые ветвления. Гораздо труднее провести дифференциальный диагноз между streptotrix и лучистым грибком (см. выше). Все же отсут­ствие в нашем случае колбовидных утолщений на концах нитей и образования лучистых друз в воспалительном очаге, с чем собствен­но и связано наше представление об актиномикозе, не позволяет здесь говорить об этом последнем в собственном смысле слова. Против актиномикоза можно выдвинуть также и слабую патоген­ность грибка в данном случае. В этом наблюдении отсутствуют и те условия, которые были выставляемы некоторыми авторами для объяснения слабой патогенности лучистого грибка в случаях пора­жения слезных канальцев (нахождение его в полости, изолиро­ванность Я не нахожу возможным говорить в данном случае, также и о „нетипическом актиномикозе, под каковым названием Берестнев) объединяет сходные с актиномикозом грибки, не образую­щие в тканях лучистых колоний—друз. Названный автор выска­зывает положение, основанное на обширных наблюдениях, что грибки, вызывающие нетипический актиномикоз, окрашиваются по Ziel’ю, этой то окраски в нашем случае не получалось. Кроме того нетипический актиномикоз в фокусах растёт диффузно, а это опять-таки противоречит описываемому случаю. И хотя некоторые ) вполне отожествляют нетипической актиномикоз с стрептотрохозе, но, очевидно, в этот круг входит еще целый ряд микрофитов с раз­личными особенностями, исследование которых принадлежит еще будущему. Надо думать, напротив, что известная группа streptotгіх'ов будет при этом отграничена как от актиномикоза, так и от псевдоактйпомикоза. Именно в этом смысле я и говорю, по отно­шению к описываемому случаю, о стрептотрохозе. Занесение этого грибка, живущего обычно на злаках, в ткани века через место случайного нарушения целости эпителиального покрова  распро­странение его в мейбомиеву железку—вполне возможно.

Возвращаясь к вышеприведенным опытам с введением интере­сующей нас инфекции в ткани век кроликов, можно сказать, что данный грибок способен к жизнедеятельности в живых тканях, не будучи, однако, сильно патогенным и не проявляя наклонности к диффузному распространению в тканях. История же болезни нашей пациентки показывает, насколько упорно этот микрофит держится на месте своего внедрения в ткани и при нерадикальном удалении дает рецидивы воспаления.

Pис 1. Мазок при операции.

Рис. 2. Культура на сахарн. бульоне и среде Elschnig’a.

Практический вывод из описанного наблюдения—тот, что в слу­чаях некоторых упорных мейбоминтов и хронических, очаговых поражений век, относимых обычно к „скрофулезным“, надо иметь в виду и возможность инфекции ткани века streptotrix’oм. В этих случаях, где консервативное лечение остается безрезультатным, тре­буется радикальное оперативное очищение воспалительного очага.

Пользуюсь здесь случаем выразить признательность моему глу­бокоуважаемому учителю, профессору А. Г. Агабабову, за предоставление данного случая мне для исследования и описания.