Streptotrichosis of the century

Cover Page


Cite item

Abstract

Fungal lesions of the eyes and their appendages are very rare, and it would be a pity to bury in the manuscript one case of a completely peculiar fungal infection of the century, observed in the Kazan Eye Clinic and examined by me a long time ago, but remained unpublished after the onset of war, and then the cessation of publications medical journals.

Full Text

Грибковые поражения глаз и их придатков весьма редки, и жаль было-бы похоронить в рукописи один случаи совершенноо своеобразного грибкового поражения века, наблюдавшийся в Казан­ской Глазной клинике и обследованный мной еще давно, но остав­шийся неопубликованным за наступлением военного времени, а затем—и прекращением изданий медицинских журналов.

В феврале 1914 г., в амбулаторию Главной клиники Казанского Университета явилась девочка 11 лет A. Т. (амбул. карт. № 709) с жалобой на опухоль верхнего века левого глаза. На пер­вом амбулаторном приеме больная эта была зарегистрирована под диагнозом—Meibomiitis palp, super, siriistr., причем некоторые детали картины болезни, о которых будет сказано ниже, заставили сделать отметку, the?

Из расспросов выяснилось, что, несмотря на то, что больная не оставалась без медицинской помощи, а лечилась в продолжении более 2 лет у различных врачей,—излечения не получалось. Впер­вые веко заболело еще 3 года тому назад сначала появились мелкие гнойники на верхнем веке, у внутреннего угла глаза; затем образовался один большой очаг с которым больная и обратилась в клинику.

При осмотре, само глазное яблоко оказалось без изменений. Верхнее же веко левого, глаза было утолщено в своей носовой части, покровы его гиперемированы. В толще века можно было прощупать, насколько это позволяла болезненность, продолговатую опухоль, до­вольно плотную. Из припухлости на краю века, вблизи слезной тонки, но не из самой слезной точки, выделялась гноевидная жид­кость (фистулезный ход), вокруг имелись красноватого цвета раз­решения, в виде грануляций.

Решено было оперативным путем удалить имевшуюся опухоль, в виду безрезультатное лечения ее консервативными средствами (диар. М 55 1914 г.). При наложении, перед операцией, на веко зажимающего пинцета, из фистулы стала выдавливаться какая то сероватая масса. Тогда было произведено глубокое выскабливание острой ложечкой черен расширенную разрезом фистулу, содержи­мого оказавшейся полости. Были срезаны подмеченные грануляции на крае века. В заключение наложена была повязка с jodoform’oM.

Выскобленные массы были частью похожи на гнои, частью на какой-то казеозный распад. Сделаны были мазки для бактериологического исследования, а также целый ряд посевов на различные среды.

При первой перевязке, на следующий день, под повязкой ока­залось довольно много сероватого гнойного отделяемого. Из него вновь были приготовлены мазки и посевы. При следующих пере­вязках отделяемого уже но было, и заживление после этой простой операции пошло очень быстро. Явления раздражения успокоились опухоль пропала, каких-либо утолщений в веке более не прощупы­валось. Место разреза закрылось, и можно было надеяться, что на­ступит излечение. Следует отметить, что отверстие слезного каналь­ца после операции осталось нормальным: разрезом оно затронуто не было.

Исследование под микроскопом мазков, окрашенных по Gгаm’у, открыло в них присутствие наряду с гнойными элемен­тами (полинуклеары и мононуклеары) и единичными безъядерными. полиморфными, резко окрашивающимися геяциана-виолетом. изве­стковыми глыбками, массы нитевидных Gram-позитивных обра­зований (рис. 1). Нити эти, тонкие, равномерные, без каких-либо утолщений, были различной, но в общем значительной длины; неко­торые из них не умещались даже в поле зрения микроскопа; ле­жали они, извиваясь, то поодиночке, то группами, то, наконец, пе­реплетаясь в густой клубок. Хотя редко, но попадались истинные разветвления. Большинство нитей представлялось равномерно окра­шенными. по иные оказывались крапчатыми, как-бы зернистыми, т. е. имелось явление „фрагментации“). Спор, однако, не обнару­живалось. Утолщений и колбовидных вздутий на концах нитей на­блюдать не приходилось.

Исследуемые нити, как упомянуто выше, были исключительно Grаm-позитивныив Их строение хорошо также обрисовывалось при окраске тионином. Реакции с йодом (фиолетовое окрашивание) они не давали. Специальные окраски препаратов на tbc давали отрицательный результат. Все наблюдавшиеся нити лежали исклю­чительно вне клеток). Никаких других микроорганизмов в мате­риале, полученном на операции, не было.

Очевидно, мы имели перед собой случай какой-то грибковой инфекции. Ввиду этого, кроме посевов, сделанных непосредственно после операции, были поставлены опыты с введением полученного при операции материала под конъюнктиву век и в переднюю каме­ру глаз кроликов. Прежде, чем излагать результаты этих опытов, замечу еще относительно самой больной, что недели через три она вновь явилась в клинику (диар. № 93 1914 г.) с вторичным опу­ханием того же века, хотя и в меньшей степени, чем в первый раз. На прежнем же месте имелась и фистула. Больной вновь было произведено еще более тщательное выскабливание через фистулу, расширенную разрезом. Выскобленные массы имели такой же ха­рактер, как и в первый раз, и так же было обнаружено в них на­личие той же грибковой инфекции. И после этой операции насту­пило быстрое заживление, края фистулы слиплись, опухоль исчез­ла. и больная была выписана лишь с небольшой гиперемией кожи и конъюнктивы века вблизи бывшего болезненного очага. На этот раз у нее получилось уже стойкое излечение, так как больная по­казывалась в клинику еще через значительный промежуток времени вполне здоровой. Ни утолщения века, ни следов фистулы не было; слезная точка представлялась нормальной; субъективные жалобы отсутствовали; сделанное бактериологическое исследование слизи из конъюнктивального мешка и слезы, выдавленной из слезных каналь­цев,—дало отрицательный результат.

Обращаясь теперь к характеру данной инфекции, мы должны рассмотреть результаты наших посевов на бактериологические сре­ды. Из серии посевов на различные среды материала, полученного при операциях, ясный рост получился лишь на жидких средах, именно, на сахарном бульоне и среде Elschnig’a (бульон + лошадиная сыворотка). Среды эти в большей или меньшей степени мут­нели, в них появлялись мелкие беловатые хлопья, но рост проис­ходил главным образом в виде клубка: помещенные в жидкую среду комочки гноя как-бы обрастали снаружи, увеличивались в своей величине и делались пушистыми на своей периферии. На поверхности же жидких сред ясной пленки не получалось. Такие культуры сохранялись очень долго, и повторное исследование неизменно обнару­живало в них под микроскопом (рис. 2) длинные, тонкие, извитые нити, иногда дававшие истинные боковые разветвления, нити отнюдь не членистые и не имевшие спор. Часто эти нити спутывались в густой клубок, где уже нельзя было различить отдельных нитей, последние, же отходили от клубка во все стороны. Утолщений на концах нитей или образования колб, что могло-бы быть характерным для актиномикоза, не было. Все описанные нити были резко Gram- позитивными. Реакции с иродом они не давали, по ZiеІ’ю не окраши­вались.

Примененные для посевов плотные среды (глицериновый агар, сахарный агар, свернутая сыворотка, картофель), по-видимому, были не вполне подходящими для роста исследуемого микрофита. В на­несенных на поверхность указанных сред мазках и кусочках иссле­дуемого патологического материала в течении некоторого времени можно было еще, при периодических исследованиях, обнаруживать присутствие все тех же нитевидных образовании, но роста отдель­ных новых колоний не получалось. В 2 пробирках сахарного агара пришлось наблюдать пептонизапию последнего и более или менее выраженное увеличение первоначально посеянных крупинок, с рас­пространением сероватого налета на прилежащую поверхность пи­тательной среды. В дальнейшем, однако, культуры эти погибли от загрязнения (b. siibtilis, staphylococcus), и выделить грибки в чис­том виде пересадками на Platten-культуры не удалось. Посевы при анаэробных условиях остались безрезультатными.

Срезанные разращения на краю века оказались под микроско­пом построенными по типу грануляционной ткани, покрытыми с поверхности утолщенным многослойным эпителием и снабженными значительным количеством сосудов. Гигантских клеток здесь не встречалось. Микроорганизмов среди грануляционной ткани добыло.

Что касается результатов наших опытов с имплантацией со­державшего грибковую инфекцию продукта, удаленного из тканей века у описываемой больной, под конъюнктиву век кроликов, то они показывают, что патогенность интересующего нас грибка невелика. Под конъюнктивой век кроликов образовывалось довольно плотное ядро, державшееся в таком виде без прогрессирующих воспалитель­ных явлений, но с не закрывавшейся фистулой, соответствовавшей месту опытного разреза. В фистуле этой оставалась торчать серо­ватая пробка. Вялое течение воспаления, отсутствие наклонности к самостоятельному заживлению, а с другой стороны—и к острому нагноению, наконец, быстрое заживление болезненного очага после удаления пробки и выдавливания содержимого его-все это соответ­ствовало ходу болезни, наблюдавшемуся у больной. При микроско­пическом исследовании содержимого воспалительного очага, вызван­ного таким образом в веке кролика, обнаруживалось присутствие вышеописанного нитевидного грибка со всеми его морфологическими свойствами, при отсутствии каких-либо других микробов. Оказа­лось, что грибок этот продолжал свою жизнедеятельность в живых тканях., не обнаруживая, однако, большой наклонности к диффузному распространению.

Опыт с введением заразного начала в переднюю камеру кро­ликов дал картину панофтальмита. Но, так как бактериологическое исследование показало, что здесь имелась не чистая инфекция, а наряду с единичными нитями нашего грибка обнаружен был в пре­обладающем количестве staphylococcus, то делать какие-либо выводы из этого опыта не представляется возможным. Я остаюсь при выска­занном мнении о слабой патогенности данного грибка. Микроскопи­ческое исследование энуклеированного затем глазного яблока кро­лика, после фиксации его формалином и заключения в целлоидин, указало на обычные изменения, бывающие при гнойном иридо- хориоидите.

Как известно из литературы, офтальмологи, при поражении грибковой инфекцией век, сталкивались обычно с поражением слезных канальцев (streptotrix, aktinomykosis). Но приведенное наблюние представляет существенные отличия от этих случаев. Как по­казало течение болезни, а также судя по направлению, которое принимали инструменты при исследовании и выскабливании пато­логической полости во время операции, в данном случае дело шло не о поражении слезного канальца, хотя процесс локализировался вблизи его, и картины болезни на первый взгляд имели сходство с таким поражением. Зондирующий инструмент направлялся не по ходу слезного канала, а прямо вглубь хряща века, перпендикулярно к краю его. Таким образом полость., из которой было выс­коблено подвергавшееся затем исследованию содержимое, соответ­ствовала по своему направлению скорее одной из мейбомиевых желез. Следовательно, данный случай представляет собой пример глубокого поражения тканей века грибковой инфекцией, проникшей туда, возможно, через ход мейбомиевой железки.

К какой же группе следует отнести грибковую инфекцию в данном случае? По описанным выше морфологическим свойствам, данный микрофит в общем относится к гифомицетам), т. е. к плесневым грибкам, характеризующимся одноклеточным мицелием).

Я не буду подробно останавливаться па литературе, касаю­щейся грибковых поражений слезных канальцев, так как в нашем случае, как я уже сказал, дело шло не о слезном канальце, да и этот отдел уже хорошо изложен в статьях Евецкого) Гинз­бурга), Ахenfe1d’a) и др. Укажу лишь на этапные пункты в ходе изучения природы данной, грибковой инфекции в области, офталмологии.

Graefe установивший в 60-х годах. прошлого столетия, на основании своих наблюдений, клиническую картину грибкового поражения слсзпых канальцев, высказался за инфекционное про­исхождение данного страдали. Но его предположения относительно favus’a, конечно, не оправдались. Следующие исследователи, как Соhnhеіm, Leber, Wа1deyer), отнесли данный грибок к группе Іерtotгіх, встречающейся в ротовой полости, и лишь бо­таник Сohnв 1874 г. ближе определил натуру этого возбу­дителя, отграничив его от leptotrix’a и назвав streptotrix Foer­steri (материал для исследования был доставлен ему Foeгster'oм). Действительно, как было установлено и многими даль­нейшими исследованиями, нити leptotrix’a более толсты, прямы, не ветвятся, ясно членистые; streptotrix же—тонкий, извивающийся и дающий разветвления. На основании этих данных, а также отсут­ствия реакции с йодом (окраска в фиолетовый или голубой цвет); характерной для leptotrix’a, и в нашем случае, конечно, и речи не может идти о leptotrix’e.

Название streptotrix по отношению к случаям поражений слез­ных канальцев проще укоренилось особенно после работ Reuss’a) и Gо1dzieher’a), подвергших анализу и весь имевшийся до них литературный материал (ботаники же и до сих пор этот гри­бок именуют то streptotrix, то nocardia, то oospora). Но после того, как в конкрементах случая Шредера) Вест фа геном признаны были друзы лучистого грибка (имелось и лучистое строе­ние их, и колбовидных утолщение концов ветвящихся нитей гриб­ка),—взгляд офталмологов па природу данного возбудителя скло­нился к актиномикозу. И целый ряд последующих наблюдателей) стал признавать в своих с у чаях известного своеобразного пораже­ния слезных канальцев, с наличием нитевидного грибка.—актино­микоз. Хотя у н. которых наблюдателей в исследованных ими слу­чаях и не было образования колбовидных вздутий на концах нитей (Евецкий, Elschnig), Авербах), но все же и эти авторы, основываясь на существующем воззрении что  известно из литературы, офтальмологи, при поражении грибковой инфекцией век, сталкивались обычно с поражением слез­ных канальцев (streptotrix, aktinoniykosis), По приведенное наблюдение представляет существенные отличия от этих случаев. Как по­казало течение болезни, а также судя по направлению, которое принимали инструменты при исследовании и выскабливании пато­логической полости во время операции, в данном случае дело шло не о поражении слезного канальца, хотя процесс локализировался вблизи его, и картины болезни на первый взгляд имели сходство с таким поражением. Зондирующий инструмент направлялся не по ходу слезного канальна, а прямо вглубь хряща века, перпендику­лярно к краю его. Таким образом полость, из которой было выс­коблено подвергавшееся затем исследованию содержимое, соответ­ствовала по своему направлению скорее одной из мейбомиевых желез. Следовательно, данный случай представляет собой пример глубокого поражения тканей века грибковой инфекцией, проникшей туда, возможно, через ход мейбомиевой железки.

К какой же группе следует отнести грибковую инфекцию в данном случае? По описанным выше морфологическим свойствам, данный микрофит в общем относится к гифомицетам), т. е, к плесневым грибкам, характеризующимся одноклеточным мицелием).

Я не буду подробно останавливаться па литературе, касаю­щейся грибковых поражений слезных канальцев, так как в нашем случае, как я уже сказал, дело шло не о слезном канальце да и этот отдел уже хорошо изложен в статьях Евецкого), Гинз­бурга, Axenfeid’a) и др. Укажу лишь на этапные пункты в ходе изучения природы данной, грибковой инфекции в области офталмологии.

Gгaefæ), установивший в 60-х годах прошлого столетия, на основании своих наблюдений, клиническую картину грибкового поражения слезных канальцев, высказался за инфекционное про­исхождение данного страдании. Но его предположения относительно favus’a, конечно, не оправдались. Следующие исследователи, как Со1іnheіin, Leber, Wа1deуer), отнесли данный грибок к группе leptotrix, встречающейся в ротовой полости, и лишь бо­таник Cohn2; в 1874 г. ближе определил натуру этого возбу­дителя, отграничив его от leptotrix’a и назвав streptotrix Fоer­stгri (материал для исследования был доставлен ему Foer- ster’oи). Действительно, как было установлено и многими даль­нейшими исследованиями, нити leptotrix’a более толсты, прямы, не ветвятся, ясно членисты; streptotrix же—топкий, извивающийся и дающий разветвления. На основании этих данных, а также отсут­ствия реакции с иодом (окраска в фиолетовый или голубой цвету, характерной для leptotrix’a, и в нашем случае, конечно, и речи не миж т идти о leptotrix’e.

Название streptotrix по отношению к случаям поражений слез­ных канальцев прочше укоренилось особенно после работ Reuss’a) и Goldzielie г’а), подвергших анализу и весь имевшийся до них литературный материал (ботаники же и до сих пор этот гри­бок именуют то streptotrix, то nocardia, то oospora). Но после того, как в конкрементах случая Шредера) Вестфагепом признаны были друзы лучистого грибка (имелось и лучистое строе­ние их, и колбовидпое утолщение концов ветвящихся нитей гриб­ка),—взгляд офталмологов па природу данного возбудителя скло­нился к актиномикозу. И целый ряд последующих наблюдателей) стал признавать в своих с у чаях известного своеобразного пораже­ния слезных канальцев, с наличием нитевидного грибка,—актино­микоз. Хотя у н которых наблюдателей в исследованных ими слу­чаях и не было образования колбовидпых вздутий на концах ни­тей (Евецкий, Elsellnig), Авербах), но все же эти шторы, основываясь па существующем воззрении), что образование колбовидных утолщений у окончаний нитей есть явление непостоянное, определенно высказывались за актиномикоз.

Надо сказать, что у ботаников все еще нет строгого разгра­ничения указанных видов (Сорокин), Axenfeld, I. C.). Некоторые считают их даже аналогами, другие смотрят на актиноми­коз, как па члена более обширной фамилии streptotrix. В работе Lewentein’a) приводится следующая классификация tçx плесневых грибков (по Petгusсhку), к которым должен быть отнесен по своим морфологическим свойствам п возбудит ль, найденный в описываемом случае:

Схема

Не все, однако, согласны с такой классификацией,—некото­рые авторы настаивают па том, что в систематическом отношении aktinomyces не должны входить в группу трихомицетов, а пред­ставляют собою обособленный род ).

Так или иначе, по нам пока приходится разбираться в этих 4 копеных группах, указанных в классификации Pefruschky.

К группе leptotrix наш возбудитель по своим морфологическим признакам, как уже было сказано выше, не подходит. Это также не ciadotrix, нити которого состоят из отдельных члеников, заклю­ченных в общую оболочку, дают ложные ветвления и представляют из себя, следовательно, колонии индивидов, в то время как нити streptotrix’a и лучистого грибка представляют из себя, как и в данном случа Одно целое, один индивид, дающий истинные боковые ветвления. Гораздо труднее провести дифференциальный диагноз между streptotrix и лучистым грибком (см. выше). Все же отсут­ствие в нашем случае колбовидных утолщений на концах нитей и образования лучистых друз в воспалительном очаге, с чем собствен­но и связано наше представление об актиномикозе, не позволяет здесь говорить об этом последнем в собственном смысле слова. Против актиномикоза можно выдвинуть также и слабую патоген­ность грибка в данном случае. В этом наблюдении отсутствуют и те условия, которые были выставляемы некоторыми авторами для объяснения слабой патогенности лучистого грибка в случаях пора­жения слезных канальцев (нахождение его в полости, изолиро­ванность Я не нахожу возможным говорить в данном случае, также и о „нетипическом актиномикозе, под каковым названием Берестнев) объединяет сходные с актиномикозом грибки, не образую­щие в тканях лучистых колоний—друз. Названный автор выска­зывает положение, основанное на обширных наблюдениях, что грибки, вызывающие нетипический актиномикоз, окрашиваются по Ziel’ю, этой то окраски в нашем случае не получалось. Кроме того нетипический актиномикоз в фокусах растёт диффузно, а это опять-таки противоречит описываемому случаю. И хотя некоторые ) вполне отожествляют нетипической актиномикоз с стрептотрохозе, но, очевидно, в этот круг входит еще целый ряд микрофитов с раз­личными особенностями, исследование которых принадлежит еще будущему. Надо думать, напротив, что известная группа streptotгіх'ов будет при этом отграничена как от актиномикоза, так и от псевдоактйпомикоза. Именно в этом смысле я и говорю, по отно­шению к описываемому случаю, о стрептотрохозе. Занесение этого грибка, живущего обычно на злаках, в ткани века через место случайного нарушения целости эпителиального покрова  распро­странение его в мейбомиеву железку—вполне возможно.

Возвращаясь к вышеприведенным опытам с введением интере­сующей нас инфекции в ткани век кроликов, можно сказать, что данный грибок способен к жизнедеятельности в живых тканях, не будучи, однако, сильно патогенным и не проявляя наклонности к диффузному распространению в тканях. История же болезни нашей пациентки показывает, насколько упорно этот микрофит держится на месте своего внедрения в ткани и при нерадикальном удалении дает рецидивы воспаления.

 

Pис 1. Мазок при операции.

 

Рис. 2. Культура на сахарн. бульоне и среде Elschnig’a.

Практический вывод из описанного наблюдения—тот, что в слу­чаях некоторых упорных мейбоминтов и хронических, очаговых поражений век, относимых обычно к „скрофулезным“, надо иметь в виду и возможность инфекции ткани века streptotrix’oм. В этих случаях, где консервативное лечение остается безрезультатным, тре­буется радикальное оперативное очищение воспалительного очага.

Пользуюсь здесь случаем выразить признательность моему глу­бокоуважаемому учителю, профессору А. Г. Агабабову, за предоставление данного случая мне для исследования и описания.

 

×

About the authors

V. E. Adamyuk

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. Scheme

Download (91KB)
2. Fig 1. Smear during surgery.

Download (170KB)
3. Rice. 2. Culture for sugar. broth and Elschnig'a medium.

Download (228KB)

© 1921 Eco-Vector





This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies