К лечению латеральных переломов шейки бедра

Аннотация

Операция остеосинтеза с помощью различного рода металлических конструк­ций — лопастных гвоздей, шурупов, винтов и т. п — утвердилась за последние годы как основной способ лечения свежих смещенных медиальных переломов шейки бед­ренной кости. Что же касается больных с латеральными (чрезвертельными и меж­вертельными) переломами шейки бедра, то единодушия в выборе метода их лече­ния пока еще нет.

Полный текст

Одни считают операцию внесуставного остеосинтеза металлом методом выбора не только при медиальных, но и при латеральных переломах шейки бедра. Другие придерживаются консервативной тактики в лечении больных с латеральными пере­ломами, учитывая имеющиеся при таких переломах, благоприятные условия для срастания. Третьи, как нам кажется, совершенно справедливо ставят выбор метода лечения в' зависимость от возраста больного, его состояния, характера перелома, на­личия смещения и т. д.

Все сказанное навело нас на мысль проанализировать результаты лечения боль­ных с латеральными (межвертельными и чрезвертельными) переломами шейки бедра в Казанском институте травматологии и ортопедии за последние годы.

Нами изучены истории болезни 255 больных с переломами шейки бедра, из них 129 (50,6%) были с латеральными переломами. Мужчин было 36,4%, женщин 63,6%. От 30 до 49 лет—11%; от 50 до 69 лет — 41%; старше — 48%.

До 1956 г. отсутствовала единая методика лечения подобных больных, что, естественно, являлось отражением состояния этого вопроса в травматологии. Так, больным без смещения отломков накладывалась тазобедренная гипсовая повязка или гипсовая лонгета ( в зависимости от состояния больного). При смещенных переломах у физически крепких больных производилась одномоментная репозиция отломков с последующим наложением тазобедренной гипсовой повязки. Другим больным применялось скелетное вытяжение, которое через 4 недели снималось и заменялось гипсовой повязкой. Часть больных через 4 недели пребывания на ске­летном вытяжении переводилась на липкопластырное вытяжение, которое продол­жалось 2 недели, после чего больной выписывался в гипсовой лонгете или перево­дился на физиомеханотерапию. Небольшая группа больных с первого дня уклады­валась на 4—6 недель на липкопластырное вытяжение, после чего выписывалась в гипсовой лонгете. Некоторых, наиболее ослабленных и пожилых больных просто выдерживали в постели в течение 4—6 недель, причем поврежденная конечность укладывалась на шину-аппарат Л. И. Шулутко в средне-физиологическом положе­нии. Оперативное лечение до 1956 г. не применялось.

К 1956 г. сформировалась более рациональная единая методика: скелетное вы­тяжение с последующей физиомеханотерапией. При этом учитывается, что при лате­ральных переломах имеются более благоприятные условия для срастания, чем при медиальных. Эти условия создаются благодаря лучшему кровоснабжению, наличию надкостницы и большей плоскости перелома. Предложенные же для лечения лате­ральных переломов операции пока еще не совершенны.

Методика лечения больных скелетным вытяжением постепенно усовершенство­валась и выглядит следующим образом.

Всем больным в день поступления накладывается скелетное вытяжение, причем одновременно с анестезией места перелома, для профилактики пареза кишечника и более длительного и эффективного обезболивания, производится односторонняя (со стороны перелома) внутритазовая новокаиновая блокада (вводится 100—120 мл ]/4 % раствора новокаина). Блокада хорошо переносится даже очень пожилыми боль­ными и вполне оправдывает свое применение.

Вытяжение во всех случаях осуществляется с помощью клеммы, введенной в мыщелки бедра.

Вопрос о величине груза, подъеме ножного конца кровати, степени отведения конечности и времени пребывания на вытяжении решается каждый раз строго инди­видуально.

Больным престарелого возраста, дряхлым, ослабленным, с выраженными со­путствующими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы, а также боль­ным, у которых перелом сочетается с сотрясением мозга, вытяжение накладывается без подъема ножного конца кровати. В этих случаях груз на бедро не должен пре­вышать 4—5 кг. Учитывая возраст и состояние мускулатуры подобных больных, можно уверенно сказать, что такой груз вполне достаточен для правильного со­поставления отломков.

Это маленькое видоизменение обычной методики вытяжения, позволяющее избе­жать крайне нежелательного для пожилых больных положения в постели с опущен­ным головным концом, в сочетании с медикаментозной профилактикой антибиотика­ми, вдыханиями кислорода, дыхательной гимнастикой, позволило значительно уменьшить число осложнений пневмонией.

Во всех других случаях, когда к этому нет противопоказаний, ножной конец кровати приподнимается на 15—35 см (в зависимости от груза), и подвешивается груз —при несмещенных переломах — 3—5 кг, при смещенных — 6—10 кг (в зависи­мости От степени смещения отломков и комплекции больного).

Во всех случаях вытяжение нами производилось на функциональной шине-аппа­рате Л. И. Шулутко, что допускает раннюю разработку суставов.

Поврежденная конечность укладывается на шину в средне-физиологическом положении, всегда в состоянии внутренней ротации.

Степень отведения конечности определяется индивидуально, и иногда оно бы­вает очень незначительным. (Мы считаем, что отрицательные результаты консерва­тивного лечения латеральных переломов иногда зависят от попыток стандартиза­ции лечения.) Следует отметить, что уже через 3—5 дней с начала вытяжения от­ломки сопоставляются в правильное положение, в связи с чем необходимо умень­шить груз и соответственно опустить ножной конец кровати, иначе возможно пеерастяжение с увеличением шеечно-диафизарного угла (coxa valga).

Срок пребывания больного на скелетном вытяжении должен быть ни в коем случае не меньше 6 недель, так как раннее снятие вытяжения нередко приводит к вторичному смещению.

От замены скелетного вытяжения через определенное время липкопластырным, как это предлагается многими авторами, мы отказались, так как оно не обеспечи­вает необходимую тягу и легко вызывает у пожилых людей значительное раздра­жение кожных покровов.

После снятия скелетного вытяжения больному назначаются парафиновые аппли­кации и продолжается гимнастика суставов на функциональной шине.

Через 8—10 недель после травмы позволяем ходьбу с помощью костылей без нагрузки на поврежденную конечность. Нагрузку разрешаем при переломах без смещения отломков через 2,5—3 месяца, а при смещенных отломках — через 3,5—4 месяца.

По снятии скелетного вытяжения мы обходимся без гипсовой повязки.

Мы стремимся добиться в стационаре максимального восстановления функции поврежденной конечности, так как амбулаторное лечение этого обеспечить не может.

Проведя за последние годы описанным методом лечение больных с латераль­ными переломами, мы получили свыше 80% хороших и удовлетворительных резуль­татов. Ни одного случая несросшегося перелома или ложного сустава мы не наблюдали.

Умерло 9,2% больных в возрасте 71—87 лет; смерть наступала в среднем на 16 день после травмы от пневмонии и кардиопульмональной недостаточности.

Причину неудач оперативного лечения мы усматриваем в несовершенстве опера­тивного метода: в двух случаях введения штифта без дополнительной накладки на диафиз произошло вторичное смещение отломков с образованием coxa vara, а при трех операциях с накладкой винты, прикрепляющие ее к кости, вышли, накладка отошла, и отломки вновь сместились.

Таким образом приведенные данные позволяют нам поддержать высказы­вания А. В. Каплана и др. о том, что в возрасте до 60—70 лет консервативный способ является методом выбора для лечения латеральных переломов, а с пред­ложениями расширения показаний к оперативному лечению больных старше 70 лет можно согласиться лишь при условии усовершенствования оперативных методов.

Хотя указанные в начале статьи преимущества оперативного лечения медиаль­ных переломов весьма заманчивы в смысле расширения показаний к операциям и при латеральных переломах, все же нельзя широко рекомендовать оперативное ле­чение латеральных переломов в силу того, что: а) консервативное лечение их дает вполне удовлетворительные результаты и б) оперативные методы лечения лате­ральных переломов пока еще не совершенны.