To the treatment of lateral fractures of the femoral neck

Abstract

The operation of osteosynthesis with the help of various kinds of metal structures - blade nails, screws, screws, etc. - has established itself in recent years as the main method of treating fresh displaced medial fractures of the femoral neck. As for patients with lateral (pertrochanteric and intertrochanteric) fractures of the femoral neck, there is still no unanimity in the choice of the method of their treatment.

Full Text

Операция остеосинтеза с помощью различного рода металлических конструк­ций — лопастных гвоздей, шурупов, винтов и т. п — утвердилась за последние годы как основной способ лечения свежих смещенных медиальных переломов шейки бед­ренной кости. Что же касается больных с латеральными (чрезвертельными и меж­вертельными) переломами шейки бедра, то единодушия в выборе метода их лече­ния пока еще нет.

Одни считают операцию внесуставного остеосинтеза металлом методом выбора не только при медиальных, но и при латеральных переломах шейки бедра. Другие придерживаются консервативной тактики в лечении больных с латеральными пере­ломами, учитывая имеющиеся при таких переломах, благоприятные условия для срастания. Третьи, как нам кажется, совершенно справедливо ставят выбор метода лечения в' зависимость от возраста больного, его состояния, характера перелома, на­личия смещения и т. д.

Все сказанное навело нас на мысль проанализировать результаты лечения боль­ных с латеральными (межвертельными и чрезвертельными) переломами шейки бедра в Казанском институте травматологии и ортопедии за последние годы.

Нами изучены истории болезни 255 больных с переломами шейки бедра, из них 129 (50,6%) были с латеральными переломами. Мужчин было 36,4%, женщин 63,6%. От 30 до 49 лет—11%; от 50 до 69 лет — 41%; старше — 48%.

До 1956 г. отсутствовала единая методика лечения подобных больных, что, естественно, являлось отражением состояния этого вопроса в травматологии. Так, больным без смещения отломков накладывалась тазобедренная гипсовая повязка или гипсовая лонгета ( в зависимости от состояния больного). При смещенных переломах у физически крепких больных производилась одномоментная репозиция отломков с последующим наложением тазобедренной гипсовой повязки. Другим больным применялось скелетное вытяжение, которое через 4 недели снималось и заменялось гипсовой повязкой. Часть больных через 4 недели пребывания на ске­летном вытяжении переводилась на липкопластырное вытяжение, которое продол­жалось 2 недели, после чего больной выписывался в гипсовой лонгете или перево­дился на физиомеханотерапию. Небольшая группа больных с первого дня уклады­валась на 4—6 недель на липкопластырное вытяжение, после чего выписывалась в гипсовой лонгете. Некоторых, наиболее ослабленных и пожилых больных просто выдерживали в постели в течение 4—6 недель, причем поврежденная конечность укладывалась на шину-аппарат Л. И. Шулутко в средне-физиологическом положе­нии. Оперативное лечение до 1956 г. не применялось.

К 1956 г. сформировалась более рациональная единая методика: скелетное вы­тяжение с последующей физиомеханотерапией. При этом учитывается, что при лате­ральных переломах имеются более благоприятные условия для срастания, чем при медиальных. Эти условия создаются благодаря лучшему кровоснабжению, наличию надкостницы и большей плоскости перелома. Предложенные же для лечения лате­ральных переломов операции пока еще не совершенны.

Методика лечения больных скелетным вытяжением постепенно усовершенство­валась и выглядит следующим образом.

Всем больным в день поступления накладывается скелетное вытяжение, причем одновременно с анестезией места перелома, для профилактики пареза кишечника и более длительного и эффективного обезболивания, производится односторонняя (со стороны перелома) внутритазовая новокаиновая блокада (вводится 100—120 мл ]/4 % раствора новокаина). Блокада хорошо переносится даже очень пожилыми боль­ными и вполне оправдывает свое применение.

Вытяжение во всех случаях осуществляется с помощью клеммы, введенной в мыщелки бедра.

Вопрос о величине груза, подъеме ножного конца кровати, степени отведения конечности и времени пребывания на вытяжении решается каждый раз строго инди­видуально.

Больным престарелого возраста, дряхлым, ослабленным, с выраженными со­путствующими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы, а также боль­ным, у которых перелом сочетается с сотрясением мозга, вытяжение накладывается без подъема ножного конца кровати. В этих случаях груз на бедро не должен пре­вышать 4—5 кг. Учитывая возраст и состояние мускулатуры подобных больных, можно уверенно сказать, что такой груз вполне достаточен для правильного со­поставления отломков.

Это маленькое видоизменение обычной методики вытяжения, позволяющее избе­жать крайне нежелательного для пожилых больных положения в постели с опущен­ным головным концом, в сочетании с медикаментозной профилактикой антибиотика­ми, вдыханиями кислорода, дыхательной гимнастикой, позволило значительно уменьшить число осложнений пневмонией.

Во всех других случаях, когда к этому нет противопоказаний, ножной конец кровати приподнимается на 15—35 см (в зависимости от груза), и подвешивается груз —при несмещенных переломах — 3—5 кг, при смещенных — 6—10 кг (в зависи­мости От степени смещения отломков и комплекции больного).

Во всех случаях вытяжение нами производилось на функциональной шине-аппа­рате Л. И. Шулутко, что допускает раннюю разработку суставов.

Поврежденная конечность укладывается на шину в средне-физиологическом положении, всегда в состоянии внутренней ротации.

Степень отведения конечности определяется индивидуально, и иногда оно бы­вает очень незначительным. (Мы считаем, что отрицательные результаты консерва­тивного лечения латеральных переломов иногда зависят от попыток стандартиза­ции лечения.) Следует отметить, что уже через 3—5 дней с начала вытяжения от­ломки сопоставляются в правильное положение, в связи с чем необходимо умень­шить груз и соответственно опустить ножной конец кровати, иначе возможно пеерастяжение с увеличением шеечно-диафизарного угла (coxa valga).

Срок пребывания больного на скелетном вытяжении должен быть ни в коем случае не меньше 6 недель, так как раннее снятие вытяжения нередко приводит к вторичному смещению.

От замены скелетного вытяжения через определенное время липкопластырным, как это предлагается многими авторами, мы отказались, так как оно не обеспечи­вает необходимую тягу и легко вызывает у пожилых людей значительное раздра­жение кожных покровов.

После снятия скелетного вытяжения больному назначаются парафиновые аппли­кации и продолжается гимнастика суставов на функциональной шине.

Через 8—10 недель после травмы позволяем ходьбу с помощью костылей без нагрузки на поврежденную конечность. Нагрузку разрешаем при переломах без смещения отломков через 2,5—3 месяца, а при смещенных отломках — через 3,5—4 месяца.

По снятии скелетного вытяжения мы обходимся без гипсовой повязки.

Мы стремимся добиться в стационаре максимального восстановления функции поврежденной конечности, так как амбулаторное лечение этого обеспечить не может.

Проведя за последние годы описанным методом лечение больных с латераль­ными переломами, мы получили свыше 80% хороших и удовлетворительных резуль­татов. Ни одного случая несросшегося перелома или ложного сустава мы не наблюдали.

Умерло 9,2% больных в возрасте 71—87 лет; смерть наступала в среднем на 16 день после травмы от пневмонии и кардиопульмональной недостаточности.

Причину неудач оперативного лечения мы усматриваем в несовершенстве опера­тивного метода: в двух случаях введения штифта без дополнительной накладки на диафиз произошло вторичное смещение отломков с образованием coxa vara, а при трех операциях с накладкой винты, прикрепляющие ее к кости, вышли, накладка отошла, и отломки вновь сместились.

Таким образом приведенные данные позволяют нам поддержать высказы­вания А. В. Каплана и др. о том, что в возрасте до 60—70 лет консервативный способ является методом выбора для лечения латеральных переломов, а с пред­ложениями расширения показаний к оперативному лечению больных старше 70 лет можно согласиться лишь при условии усовершенствования оперативных методов.

Хотя указанные в начале статьи преимущества оперативного лечения медиаль­ных переломов весьма заманчивы в смысле расширения показаний к операциям и при латеральных переломах, все же нельзя широко рекомендовать оперативное ле­чение латеральных переломов в силу того, что: а) консервативное лечение их дает вполне удовлетворительные результаты и б) оперативные методы лечения лате­ральных переломов пока еще не совершенны.