Новая серия операций по Кuhnt’y (extirpatio tarsi) при трахоме

Аннотация

В 1894 г. проф. Kuhnt впервые произвел операцию вылущения хряща у больного, который страдал частыми и тяжелыми рецидивами pannus'a. У больного этого значительно ранее были удалены переходные складки. Конъюнктива при исследовании приставлялась значительно сморщенной, с закончившимся процессом рубцовой трахомы, а хрящи века на всем протяжении были сильно утолщены. Результат операции был блестящий: рецидивирующий pannus вскоре исчез, и излечение, как показали последующие исследования, было окончательным.

Полный текст

В 1894 г. проф. Kuhnt впервые произвел операцию вылущения хряща у больного, который страдал частыми и тяжелыми рецидивами pannus'a. У больного этого значительно ранее были удалены переходные складки. Кон’юнктива при исследовании приставлялась значительно сморщенной, с закончившимся процессом рубцовой трахомы, а хрящи века на всем протяжении были сильно утолщены. Результат операции был блестящий: рецидивирующий pannus вскоре исчез, и излечение, как показали последующие исследования, было окончательным.

Проф. Kuhnt проделал затем вылущение хряща на большом материале в случаях рубцовой трахомы с совершенно закончившимся, или почти закончившимся, процессом со стороны кон’юнктивы, с утолщенным или искривленным хрящем, с паннозными и другими поражениями роговицы, а также с осложнениями со стороны век (trichiasis, entropion), и во всех случаях получал благоприятные результаты: излечение pannus'a и язв роговицы, исправление трихиаза, entropion’a и т. д. При осложнениях со стороны век Kuhnt в этом методе видит идеал рациональной операции, так как эта операция, устраняя неправильное положение век для ресниц, предупреждает дальнейшие поражения роговицы и дает окончательное излечение трахоматозного страдания.

В случаях с резким сужением кон’юнктивального мешка Kuhnt рекомендует присоединять к вылущению хряща пересадку слизистой с губы.

После опубликования Kuhnt’oм монографии „lieber die Therapie der Conjunctivitis granulosa“ (1897) его метод нашел много сторонников, главным образом заграницей (Anhut, Boldt, Imre, Blascowich, Gernet и др,). У нас же, в России, Кuhbtʹовские операции и в частности вылущение хряща нашли себе мало защитников (Чистяков, Варшавский, Кузнецов, Глезеров и др.).

В свое время мы уже имели возможность высказаться печатно о благотворном действии вылущения хряща в запущенных случаях рубцовой трахомы (Русский Офталм. Журн., 1923, № 7), где консервативные методы не давали ощутительного результата. Нами были опубликованы данные о результатах 73 операций вылущения хряща (70 на верхнем веке и 3 на нижнем), проделанных на 40 больных. Больные эти поступали с тяжелыми осложнениями со стороны век и роговиц. Во всех случаях, где было возможно расчитывать на рассасывание pannus’a, мы получали просветление роговицы и повышение visus’a. Из 70 случаев в 60 зрение повысилось, в том числе в 19 случаях весьма значительно, и лишь в 10 visas остался прежним, благодаря рубцовым изменениям роговицы. Кроме того, в 22 случаях удалением хряща по Кuhnt’y с наложением швов по Straub’y были исправлены entropion и трихиаз.

За последнее время в Трахоматозном Институте накопился новый оперативный материал, с которым, с любезного разрешения глубокоуважаемого проф. В. В. Чирковского, мы и имеем честь здесь поделиться.

Всего было подвергнуто операции вылущения хряща 69 стационарных больных: 25 мужчин и 44 женщины. У этих 69 больных было произведено 125 экстирпаций tarsi: 112 на верхних веках и 18—на нижних. В частности у 41 больного вылущение хряща было произведено на обоих верхних веках (82 операции), у 19—на одном верхнем (19 операций), у 3—на всех веках (12 операций), у 1—на обоих верхних и на одном нижнем веке (3 операции), у 3—на одном верхнем и одном нижнем веке (6 операций) и у 2—на нижних веках (3 операции).

У громадного большинства больных осложнения со стороны век и роговиц носили весьма резко выраженный характер. У всех их имела место рубцовая трахома, хрящи были сильно утолщены ив 2/3 всех случаев резко искривлены. Кроме того почти у всех больных обе роговицы были поражены pannus’oм в тяжелой степени, причем только 3 больных, пои поражении одного глаза раnnus'oм, на другом имели чистую роговицу, 4 же больных с тяжелым pannus’oм на одном глазу на другом совершенно потеряли зрение вследствие atrophiae balbi (3 больных) и staphylom’n corneae (1 больн.). Кроме pannus’a у 31 больного со стороны роговиц наблюдались и другие изменения; так, у 12 больных отмечались на обоих глазах стойкие изменения роговиц в виде leucom’ы maculae, xerosis corneae, у 12 других больных такие же изменения, существовали только на одном глазу, и у последних 7 больных наблюдались язвы и инфильтраты со стороны роговицы одного глаза.

Из общего числа больных у 42 имелись еще осложнения со стороны век в виде entropion’a и трихиаза: у 13 больных на всех веках, у 22—на верхних, у 3—на обоих верхних и на одном нижнем, у 3—на одном верхнем и одном нижнем и у 1—на обоих нижних.

У большинства больных visas, вследствие сильных изменений со стороны роговицы, был резко понижен. Так, 13 больных поступили на лечение со светоошущением на оба глаза и 9— со свето- ощущением на один глаз, у других в большинстве случаев visas выражался в сотых долях нормального зрения

В отношении показаний к операции всех больных, у которых была произведена экстирпация tarsi, можно разделить на две группы: к первой относятся те, у которых операция была произведена с целью просветления роговицы и излечения pannus'a (это относится, главным образом, к экстирпации хряща верхнего века), ко второй—те, у которых операция была произведена главным образом с целью исправления entropion’a и трихиаза.

К первой группе можно отнести 27 человек. У 4 из них visus остался после операции без изменения вследствие рубцового поражения роговицы (leucoma, maculae corneae), у всех же остальных он повысился, благодаря просветлению роговицы. Хотя это повышение у большинства и выражалось в нескольких сотых нормального зрения, но все же и такой успех нужно призвать значительным ввиду тяжелого поражения роговицы pannus’oм.

Вторая группа заключает 42 человек. Из них у 13, где entropion и трихиаз наблюдались на всех веках, после операции имело место повышение visus а, в одном случае весьма значительное,— за исключением одного больного, у которого, наоборот, visas в одном глазу понизился. Из 22 следующих больных этой группы, у которых наблюдались entropion и трихиаз на верхних веках, у 4 visas остался без изменения вследствие рубцовых изменений со стороны роговицы, у всех же остальных он повысился, у 9 больных довольно значительно. У последних 7 человек этой группы также отмечалось повышение visus’a.

По поводу entropion’a и трихиаза всего было произведено 79 экстирпаций tarsi, в том числе 70 — на верхних и 9—на нижних веках. В 2 из этих случаев entropion путем вылущения хряща на верхних веках не был исправлен вследствие резкого сморщивания и далеко зашедшей атрофии кон’юнктивального мешка, в остальных же 77 операция дала исправление entropion’a и трихиаза.

Технически вылущение хряща производилось следующим образом: через 5—8 минут после анэстезии 1% раствором кокаина с адреналином, введенным подкожно вдоль свободного края век и подкон'юнктивально — вдоль верхнего края хряща, верхнее веко эктропионирочалюсь над подложенной пластинкой Jage га и удерживалось за край двумя хирургическими пинцетами с зажимами; отступя 1½—2 милл. от свободного края век, делался брюшистым скальпелем дугообразный разрез, параллельный краю, через кон’юн- ктиву и поверхностные слои хряща; конъюнктива осторожно отсепаровывалась от подлежащего хряща до верхнего края, причем во время отсепаровки она не захватывалась пинцетом, в виду ее легкой разрываемости. После отсепаровки кон'юнктивы хрящ разрезался во всю толщу по месту прежде проведенного разреза, захватывался пинцетом и отсепаровывался ножницами от m. orbicularis с внутренней или наружной стороны, причем вместе с этим происходило и отделение верхнего края его от сухожилия m. leva- toris. По удалении хряща накладывались 3 матрацных шва по S t r а u b'у с некоторым видоизменением, а именно, концы нитей выводились наружу не через ресничный край века (как советуем Straub), а через мышечные пучки и кож[1]7 на 1 милл. выше ресниц, так что петля оставалась на крае кон’юнктивы. Швы завязывались после того, как оператор убеждался, что края раны прилежат ровно и плотно, после чего концы нитей обрезывались. Через 2 дня швы удалялись, а через 3 —снималась повязка, если только это не было противопоказано со стороны роговицы. Часто встречавшийся после операции отек век обычно проходил. В 3 случаях после наложения повязки во внутреннем углу наблюдалось сильное кровотечение, быстро, однако, проходившее после наложения шва на кровоточащий сосуд и тугой повязки. Заживление кон’юнктивы на месте разреза происходило обычно per primam, хотя в отдельных случаях приходилось встречать разростание грануляций, исчезавших после их удаления и прижигания argento nitrico. Просветление роговицы нередко было заметно уже в начале второй недели после операции и продолжалось в последующее время, в зависимости от тяжести паннозного поражения роговицы. Наложение швов мы считаем во всех случаях обязательным, в особенности при наличии entropion’a и трихиаза: при завязывании их происходит выворот ресничного края, благодаря чему свободный кран вместе с ресницами принимает нормальное положение.

За последнее время в „Русском Офталмологическом Журнале“ появились две статьи в защиту Кuhntʹовских операций и, в частности, вылущения хряща, принадлежащие д-рам Варшавскому[2]) и Чистякова[3]). Оба эти автора и раньше высказывались в защиту указанных операций. Первый из них располагает громадным материалом: он произвел более 950 вылущений хряща. На основании своих многочисленных наблюдений он находит, что операция эта показана при завороте век, не осложненном трихиазом, а ч также в случаях рецидивирующих заболеваний роговицы при излеченной соединительной оболочке и при утолщенном, инфильтрированном хряще. Вопреки утверждению Варшавского мы со своей стороны получали от данной операции исправление entropion’a, и осложненного трихиазом, а также трихиаза в чистом виде. Д-р Чистяков, ныне проф. Пермского Университета, на основании многолетних наблюдений приходит к убеждению, что вылущение хряща по К u h n t’y весьма полезно против упорного pannus’a, который, как правило, дает стойкое улучшение и даже исчезает совершенно после операции.

На основании наблюдений под оперативным материалом Трахоматозного Института (с прежде опубликованными всего около 200 экстирпаций tarsi) мы полностью подтверждаем те выводы, которые были нами сделаны в первой нашей работе по тому же вопросу: по нашему мнению вылущение хряща является показанным в случаях рубцовой трахомы с закончившимся, или почти закончившимся, процессом со стороны-конъюнктивы 1) когда хрящ утолщен, роговица паннозно изменена, при наличии язв роговицы или без них; 2) когда хрящ утолщен, искривлен при наличии entropion’a или трихиаза, с осложнением со стороны роговицы или без таковых; 3) при резко утолщенном хряще, когда можно ожидать осложнений со стороны век или роговицы.

После операции мы получаем обычно просветление роговицы до полного исчезновения pannus’a, повышение usus’a, исправление entropion’a и трихиаза; проходит также ptosis trachomatosa, нередко наблюдающийся в таких случаях; в косметическом отношении операция безупречна, что также имеет немаловажное значение.

[1] Я. К. Варшавский. Об оперативном лечении трахомы и ее осложнений. Русек. Офт. Журн., 1923, № 7.

[2] Я.К.Варшавский Об оперативном лечении трахомы и ее осложнений. Русск.Офт.Журн.1923 №7

[3] П. Н. Чистяков. Отдаленные результаты хирургического лечения трахомы. Русск. Офт. Ж., 1923.