New series of Kuhnt'y operations (extirpatio tarsi) for trachoma

Abstract

In 1894 prof. Kuhnt performed the first operation to remove the cartilage in a patient who suffered from frequent and severe relapses of pannus. In this patient, the transitional folds were removed much earlier. During the study, the conjunctiva was attached significantly wrinkled, with the process of cicatricial trachoma ended, and the cartilage of the eyelid was greatly thickened throughout. The result of the operation was brilliant: the recurrent pannus soon disappeared, and the cure, as subsequent studies showed, was final.

Full Text

В 1894 г. проф. Kuhnt впервые произвел операцию вылущения хряща у больного, который страдал частыми и тяжелыми рецидивами pannus'a. У больного этого значительно ранее были удалены переходные складки. Кон’юнктива при исследовании приставлялась значительно сморщенной, с закончившимся процессом рубцовой трахомы, а хрящи века на всем протяжении были сильно утолщены. Результат операции был блестящий: рецидивирующий pannus вскоре исчез, и излечение, как показали последующие исследования, было окончательным.

Проф. Kuhnt проделал затем вылущение хряща на большом материале в случаях рубцовой трахомы с совершенно закончившимся, или почти закончившимся, процессом со стороны кон’юнктивы, с утолщенным или искривленным хрящем, с паннозными и другими поражениями роговицы, а также с осложнениями со стороны век (trichiasis, entropion), и во всех случаях получал благоприятные результаты: излечение pannus'a и язв роговицы, исправление трихиаза, entropion’a и т. д. При осложнениях со стороны век Kuhnt в этом методе видит идеал рациональной операции, так как эта операция, устраняя неправильное положение век для ресниц, предупреждает дальнейшие поражения роговицы и дает окончательное излечение трахоматозного страдания.

В случаях с резким сужением кон’юнктивального мешка Kuhnt рекомендует присоединять к вылущению хряща пересадку слизистой с губы.

После опубликования Kuhnt’oм монографии „lieber die Therapie der Conjunctivitis granulosa“ (1897) его метод нашел много сторонников, главным образом заграницей (Anhut, Boldt, Imre, Blascowich, Gernet и др,). У нас же, в России, Кuhbtʹовские операции и в частности вылущение хряща нашли себе мало защитников (Чистяков, Варшавский, Кузнецов, Глезеров и др.).

В свое время мы уже имели возможность высказаться печатно о благотворном действии вылущения хряща в запущенных случаях рубцовой трахомы (Русский Офталм. Журн., 1923, № 7), где консервативные методы не давали ощутительного результата. Нами были опубликованы данные о результатах 73 операций вылущения хряща (70 на верхнем веке и 3 на нижнем), проделанных на 40 больных. Больные эти поступали с тяжелыми осложнениями со стороны век и роговиц. Во всех случаях, где было возможно расчитывать на рассасывание pannus’a, мы получали просветление роговицы и повышение visus’a. Из 70 случаев в 60 зрение повысилось, в том числе в 19 случаях весьма значительно, и лишь в 10 visas остался прежним, благодаря рубцовым изменениям роговицы. Кроме того, в 22 случаях удалением хряща по Кuhnt’y с наложением швов по Straub’y были исправлены entropion и трихиаз.

За последнее время в Трахоматозном Институте накопился новый оперативный материал, с которым, с любезного разрешения глубокоуважаемого проф. В. В. Чирковского, мы и имеем честь здесь поделиться.

Всего было подвергнуто операции вылущения хряща 69 стационарных больных: 25 мужчин и 44 женщины. У этих 69 больных было произведено 125 экстирпаций tarsi: 112 на верхних веках и 18—на нижних. В частности у 41 больного вылущение хряща было произведено на обоих верхних веках (82 операции), у 19—на одном верхнем (19 операций), у 3—на всех веках (12 операций), у 1—на обоих верхних и на одном нижнем веке (3 операции), у 3—на одном верхнем и одном нижнем веке (6 операций) и у 2—на нижних веках (3 операции).

У громадного большинства больных осложнения со стороны век и роговиц носили весьма резко выраженный характер. У всех их имела место рубцовая трахома, хрящи были сильно утолщены ив 2/3 всех случаев резко искривлены. Кроме того почти у всех больных обе роговицы были поражены pannus’oм в тяжелой степени, причем только 3 больных, пои поражении одного глаза раnnus'oм, на другом имели чистую роговицу, 4 же больных с тяжелым pannus’oм на одном глазу на другом совершенно потеряли зрение вследствие atrophiae balbi (3 больных) и staphylom’n corneae (1 больн.). Кроме pannus’a у 31 больного со стороны роговиц наблюдались и другие изменения; так, у 12 больных отмечались на обоих глазах стойкие изменения роговиц в виде leucom’ы maculae, xerosis corneae, у 12 других больных такие же изменения, существовали только на одном глазу, и у последних 7 больных наблюдались язвы и инфильтраты со стороны роговицы одного глаза.

Из общего числа больных у 42 имелись еще осложнения со стороны век в виде entropion’a и трихиаза: у 13 больных на всех веках, у 22—на верхних, у 3—на обоих верхних и на одном нижнем, у 3—на одном верхнем и одном нижнем и у 1—на обоих нижних.

У большинства больных visas, вследствие сильных изменений со стороны роговицы, был резко понижен. Так, 13 больных поступили на лечение со светоошущением на оба глаза и 9— со свето- ощущением на один глаз, у других в большинстве случаев visas выражался в сотых долях нормального зрения

В отношении показаний к операции всех больных, у которых была произведена экстирпация tarsi, можно разделить на две группы: к первой относятся те, у которых операция была произведена с целью просветления роговицы и излечения pannus'a (это относится, главным образом, к экстирпации хряща верхнего века), ко второй—те, у которых операция была произведена главным образом с целью исправления entropion’a и трихиаза.

К первой группе можно отнести 27 человек. У 4 из них visus остался после операции без изменения вследствие рубцового поражения роговицы (leucoma, maculae corneae), у всех же остальных он повысился, благодаря просветлению роговицы. Хотя это повышение у большинства и выражалось в нескольких сотых нормального зрения, но все же и такой успех нужно призвать значительным ввиду тяжелого поражения роговицы pannus’oм.

Вторая группа заключает 42 человек. Из них у 13, где entropion и трихиаз наблюдались на всех веках, после операции имело место повышение visus а, в одном случае весьма значительное,— за исключением одного больного, у которого, наоборот, visas в одном глазу понизился. Из 22 следующих больных этой группы, у которых наблюдались entropion и трихиаз на верхних веках, у 4 visas остался без изменения вследствие рубцовых изменений со стороны роговицы, у всех же остальных он повысился, у 9 больных довольно значительно. У последних 7 человек этой группы также отмечалось повышение visus’a.

По поводу entropion’a и трихиаза всего было произведено 79 экстирпаций tarsi, в том числе 70 — на верхних и 9—на нижних веках. В 2 из этих случаев entropion путем вылущения хряща на верхних веках не был исправлен вследствие резкого сморщивания и далеко зашедшей атрофии кон’юнктивального мешка, в остальных же 77 операция дала исправление entropion’a и трихиаза.

Технически вылущение хряща производилось следующим образом: через 5—8 минут после анэстезии 1% раствором кокаина с адреналином, введенным подкожно вдоль свободного края век и подкон'юнктивально — вдоль верхнего края хряща, верхнее веко эктропионирочалюсь над подложенной пластинкой Jage га и удерживалось за край двумя хирургическими пинцетами с зажимами; отступя 1½—2 милл. от свободного края век, делался брюшистым скальпелем дугообразный разрез, параллельный краю, через кон’юн- ктиву и поверхностные слои хряща; конъюнктива осторожно отсепаровывалась от подлежащего хряща до верхнего края, причем во время отсепаровки она не захватывалась пинцетом, в виду ее легкой разрываемости. После отсепаровки кон'юнктивы хрящ разрезался во всю толщу по месту прежде проведенного разреза, захватывался пинцетом и отсепаровывался ножницами от m. orbicularis с внутренней или наружной стороны, причем вместе с этим происходило и отделение верхнего края его от сухожилия m. leva- toris. По удалении хряща накладывались 3 матрацных шва по S t r а u b'у с некоторым видоизменением, а именно, концы нитей выводились наружу не через ресничный край века (как советуем Straub), а через мышечные пучки и кож[1]7 на 1 милл. выше ресниц, так что петля оставалась на крае кон’юнктивы. Швы завязывались после того, как оператор убеждался, что края раны прилежат ровно и плотно, после чего концы нитей обрезывались. Через 2 дня швы удалялись, а через 3 —снималась повязка, если только это не было противопоказано со стороны роговицы. Часто встречавшийся после операции отек век обычно проходил. В 3 случаях после наложения повязки во внутреннем углу наблюдалось сильное кровотечение, быстро, однако, проходившее после наложения шва на кровоточащий сосуд и тугой повязки. Заживление кон’юнктивы на месте разреза происходило обычно per primam, хотя в отдельных случаях приходилось встречать разростание грануляций, исчезавших после их удаления и прижигания argento nitrico. Просветление роговицы нередко было заметно уже в начале второй недели после операции и продолжалось в последующее время, в зависимости от тяжести паннозного поражения роговицы. Наложение швов мы считаем во всех случаях обязательным, в особенности при наличии entropion’a и трихиаза: при завязывании их происходит выворот ресничного края, благодаря чему свободный кран вместе с ресницами принимает нормальное положение.

За последнее время в „Русском Офталмологическом Журнале“ появились две статьи в защиту Кuhntʹовских операций и, в частности, вылущения хряща, принадлежащие д-рам Варшавскому[2]) и Чистякова[3]). Оба эти автора и раньше высказывались в защиту указанных операций. Первый из них располагает громадным материалом: он произвел более 950 вылущений хряща. На основании своих многочисленных наблюдений он находит, что операция эта показана при завороте век, не осложненном трихиазом, а ч также в случаях рецидивирующих заболеваний роговицы при излеченной соединительной оболочке и при утолщенном, инфильтрированном хряще. Вопреки утверждению Варшавского мы со своей стороны получали от данной операции исправление entropion’a, и осложненного трихиазом, а также трихиаза в чистом виде. Д-р Чистяков, ныне проф. Пермского Университета, на основании многолетних наблюдений приходит к убеждению, что вылущение хряща по К u h n t’y весьма полезно против упорного pannus’a, который, как правило, дает стойкое улучшение и даже исчезает совершенно после операции.

На основании наблюдений под оперативным материалом Трахоматозного Института (с прежде опубликованными всего около 200 экстирпаций tarsi) мы полностью подтверждаем те выводы, которые были нами сделаны в первой нашей работе по тому же вопросу: по нашему мнению вылущение хряща является показанным в случаях рубцовой трахомы с закончившимся, или почти закончившимся, процессом со стороны-конъюнктивы 1) когда хрящ утолщен, роговица паннозно изменена, при наличии язв роговицы или без них; 2) когда хрящ утолщен, искривлен при наличии entropion’a или трихиаза, с осложнением со стороны роговицы или без таковых; 3) при резко утолщенном хряще, когда можно ожидать осложнений со стороны век или роговицы.

После операции мы получаем обычно просветление роговицы до полного исчезновения pannus’a, повышение usus’a, исправление entropion’a и трихиаза; проходит также ptosis trachomatosa, нередко наблюдающийся в таких случаях; в косметическом отношении операция безупречна, что также имеет немаловажное значение.

[1] Я. К. Варшавский. Об оперативном лечении трахомы и ее осложнений. Русек. Офт. Журн., 1923, № 7.

[2] Я.К.Варшавский Об оперативном лечении трахомы и ее осложнений. Русск.Офт.Журн.1923 №7

[3] П. Н. Чистяков. Отдаленные результаты хирургического лечения трахомы. Русск. Офт. Ж., 1923.