Организация хирургической службы во Франции

Аннотация

Мне, ассистенту кафедры общей и неотложной хирургии, посчастливилось пройти конкурс, организованный по­сольством Франции, и получить 3-месячную стажировку в госпитале HENRI MONDOR с 10 декабря 1999 г. по 9 мар­та 2000 г.

Полный текст

Госпиталь HENRI MONDOR имеет более 1000 коек, здание больницы со­стоит из 16 этажей, в 12 из которых раз­мещены клинические отделения. На каж­дом этаже находится до двух отделе­ний, которые в зависимости от функ­циональной нагрузки состоят из 30 или 60 коек. Руководителями отделений яв­ляются шефы службы, то есть профес­сора или заведующие кафедрами. Есть также заместитель руководителя, долж­ность которого обозначается как PHU: он также несет ответственность за гос­питализацию всех больных. Служба каж­дого отделения включает интернов (ин­терны и ординаторы), шефов клиники (старшие ординаторы), профессоров (врачи со стажем, доценты, профессо­ра). В госпитале (государственная боль­ница) принято иметь определенное чис­ло консультантов, которые, как прави­ло, специализируются по той или иной патологии, во французской аналогии на­зываемые как attache. Им могут быть предоставлены определенные консуль­тативные часы на амбулаторном приеме, возможности участвовать в операциях, в общеотделенческом обсуждении больных.

Таким образом, отсутствуют негатив­ная для больных и лечебных учрежде­ний практика повторных госпитализа­ций и дублирование обследований, ко­торые увеличивают стоимость медицин­ских услуг. Всех больных оперируют на местах. Обсуждение больных, называе­мое во всем мире как stuff, происходит в определенный день (например, в от­делении абдоминальной хирургии — в среду, в 10 часов утра). В этом обсужде­нии принимают участие все — старшие сестры, интерны, гистологи и заведую­щий кафедрой, докладывают об обсле­дованных больных и коллегиально при­нимают решения по операционной так­тике на следующую неделю.

Помимо операционной работы в сте­нах больницы ежедневно ведется амбу­латорное обслуживание больных, про­оперированных в госпитале, направлен­ных из других больниц. Весьма распро­страненным способом общения между врачами является направление больно­го на лечение с сопроводительным пись­мом, составленным в виде описатель­ной характеристики. По желанию боль­ного его могут записать к доктору на прием по телефону. В каждой службе имеется штат секретарей (около 3), за­нимающихся расшифровкой клиничес­кого материала, записанного на аудио­кассеты, составлением плана амбулатор­ного приема, операционной програм­мы, назначением времени приема.

Рабочий день начинается в 8 утра (во многих отделениях уже в 7 часов 30 ми­нут проводится анестезиологическая подготовка больных в операционных). Одни врачи идут в операционную, дру­гие — на утренний обход, после кото­рого делают назначения и краткие за­писи в виде дневников, третьи — на амбулаторный прием. Операционная программа, как правило, включает око­ло 4 — 8 операций в запланированный день (операции могут длиться до 20 ча­сов и более). После 17 часов неотложных больных обслуживают дежурный интерн, старший ординатор или про­фессор. Средний персонал операцион­ной контактирует со своими коллегами в отделении и на амбулаторном приеме по телефону или селекторной связи. У каждого врача имеется пейджер, по которому он в случае необходимости мо­жет связаться с любым другим врачом. В обеденное время каждому сотруднику приносят обед (зависит от госпиталя).

Анестезиологическое пособие весьма прогрессивное, всегда применяется мо­ниторинг. При проведении проводнико­вой анестезии используют поисковые аппараты, достаточно точно рассчиты­вается время окончания операции, и уже к концу ее больной начинает просыпать­ся. Зал пробуждения находится в этом же операционном блоке, здесь ведет на­блюдение анестезиолог-реаниматолог. Операционный блок располагается от­дельно, имеет камеры хранения мате­риала для трансплантации, доступ в него ограничен. Материал стерилизуют на месте методом автоклавирования, мак­симально используют одноразовый сте­рильный материал. При укалывании или порезах кого-либо из персонала созда­ют целую комиссию для наблюдения за здоровьем пострадавшего. Во время де­журства врач обязан делать вечерний обход, оперировать поступающих боль­ных. При отсутствии последних доктор после 22 часов уходит домой и дежурит по телефону (за исключением врача-ане­стезиолога).

Длительность обучения интернов — 5 лет, из них 2 года отводятся на обяза­тельную общую хирургию (один год) и травматологию (ортопедию) — один год, 3-й год — на выбор, два последних года — по желаемой специальности. После этого интерны сдают национальный экзамен и затем в течение 2 лет (у кар­диохирургов — 4 лет) они работают как старшие ординаторы в определенном госпитале. При этом интерны должны менять место прохождения интернату­ры каждые пол года, что дает им воз­можность расширить свой кругозор. Пос­ледипломное обучение включает защи­ту годичных (около 9 месяцев) теоре­тических, экспериментальных дипломов по той или иной специальности (су­ществуют платные и бесплатные). Каж­дый интерн в зависимости от постав­ленной шефом задачи готовит какую- либо публикацию.

2—3 раза в год интерны занимаются в хирургических школах (присутствуют на стандартных операциях по специаль­ностям, которые проводят профессора- специалисты, выполняют то же самое на свежих трупах). 1—2 раза в год прово­дятся лекционные курсы для интернов, где выступают крупные специалисты в том или ином направлении в хирургии, проводится обсуждение сложных клини­ческих случаев с демонстрацией лите­ратурного материала по данной пробле­ме. В некоторых службах проходит обсуж­дение новых исследований по специ­альности, опубликованных в иностран­ной литературе. Интерны в этих госпи­талях могут задерживаться до 22 часов и позже. Каждый интерн готовит к сдаче дипломную работу, которая проходит защиту в конце обучения с участием известных профессоров-специалистов. По материалам наблюдения в настоя­щее время они приблизительно соответ­ствуют нашим кандидатским диссерта­циям — эти работы обязательны для практики врача.

Образование во Франции бесплатное. Обучение студентов составляет 6 лет, по результатам тестов они проходят специ­ализацию. В госпитале студенты активно работают и в зависимости от цикла (ме­дицинская практика начинается после 3-го курса) посещают каждую службу в течение 3 месяцев. До 13 часов они ас­систируют на операциях, участвуют в обходах и на конференциях, а после обеда посещают университетские семи­нары. К сожалению, со слов самих сту­дентов, практический цикл часто не совпадает с теоретическим.

Разделы хирургических специальнос­тей различаются по структуре нозоло­гий от таковых в России. Например он­кологическая служба не отделена от хи­рургической, что унифицирует образо­вание хирургов, онкологическую насто­роженность, увеличивает нагрузку вра­чей. При этом число онкологических больных в последние годы заметно уменьшилось, по свидетельствам кол­лег, за счет интенсивного применения инструментальной и гистологической диагностики на амбулаторных приемах. Абдоминальные хирурги занимается также патологией пищевода. Кардиохи­рурги оперируют и легочных больных. Во многих госпиталях службу пластичес­кой хирургии заменяют отделения че­люстно-лицевой хирургии (также онко­логии), микрохирургии, кожной онко­логии, хирургии кисти, эстетической и реконструктивной хирургии.

В данном госпитале проведено не­сколько десятков успешных трансплан­таций печени, почек, поджелудочной железы, сердца. Кстати, подобные опе­рации выполняют в каждом универси­тетском госпитале.

Помимо указанного госпиталя я ста­жировался в Rothshild, в клиниках (час­тные больницы) Blomet, George Bizet, Belveder. Частные лечебные учреждения весьма распространены и представляют отдельную структуру. С 2000 г. все боль­ные должны быть застрахованы в стра­ховых компаниях, однако это не озна­чает, что экстренному незастрахованно­му больному не будет оказана медицин­ская помощь.

К сожалению, контакты с медицин­скими коллегами весьма мало распро­странены, что связано, по всей види­мости, с отсутствием регламентирующих документов о сотрудничестве в этой об­ласти. От этого, на мой взгляд, наши врачи только проигрывают. Так, напри­мер, Париж по отдельным специальнос­тям является хирургической Меккой. Специализация во Франции по нейро­хирургии, кардиохирургии, абдоминаль­ной хирургии и пластической хирургии очень популярна в странах Азии, Афри­ки, Латинской Америки, Европы.