Organization of the surgical service in France

Abstract

The characteristic of structural subdivisions of Нашу Mondor hospital in France, the organization of its surgical service, activity indices of the hospital are given. The peculiarities of work of physicians- interns, teaching of students are described, the merits in organization of medical service to patients, the quality of diagnosis and treatment are noted.

Full Text

Мне, ассистенту кафедры общей и неотложной хирургии, посчастливилось пройти конкурс, организованный по­сольством Франции, и получить 3-месячную стажировку в госпитале HENRI MONDOR с 10 декабря 1999 г. по 9 мар­та 2000 г.

Госпиталь HENRI MONDOR имеет более 1000 коек, здание больницы со­стоит из 16 этажей, в 12 из которых раз­мещены клинические отделения. На каж­дом этаже находится до двух отделе­ний, которые в зависимости от функ­циональной нагрузки состоят из 30 или 60 коек. Руководителями отделений яв­ляются шефы службы, то есть профес­сора или заведующие кафедрами. Есть также заместитель руководителя, долж­ность которого обозначается как PHU: он также несет ответственность за гос­питализацию всех больных. Служба каж­дого отделения включает интернов (ин­терны и ординаторы), шефов клиники (старшие ординаторы), профессоров (врачи со стажем, доценты, профессо­ра). В госпитале (государственная боль­ница) принято иметь определенное чис­ло консультантов, которые, как прави­ло, специализируются по той или иной патологии, во французской аналогии на­зываемые как attache. Им могут быть предоставлены определенные консуль­тативные часы на амбулаторном приеме, возможности участвовать в операциях, в общеотделенческом обсуждении больных.

Таким образом, отсутствуют негатив­ная для больных и лечебных учрежде­ний практика повторных госпитализа­ций и дублирование обследований, ко­торые увеличивают стоимость медицин­ских услуг. Всех больных оперируют на местах. Обсуждение больных, называе­мое во всем мире как stuff, происходит в определенный день (например, в от­делении абдоминальной хирургии — в среду, в 10 часов утра). В этом обсужде­нии принимают участие все — старшие сестры, интерны, гистологи и заведую­щий кафедрой, докладывают об обсле­дованных больных и коллегиально при­нимают решения по операционной так­тике на следующую неделю.

Помимо операционной работы в сте­нах больницы ежедневно ведется амбу­латорное обслуживание больных, про­оперированных в госпитале, направлен­ных из других больниц. Весьма распро­страненным способом общения между врачами является направление больно­го на лечение с сопроводительным пись­мом, составленным в виде описатель­ной характеристики. По желанию боль­ного его могут записать к доктору на прием по телефону. В каждой службе имеется штат секретарей (около 3), за­нимающихся расшифровкой клиничес­кого материала, записанного на аудио­кассеты, составлением плана амбулатор­ного приема, операционной програм­мы, назначением времени приема.

Рабочий день начинается в 8 утра (во многих отделениях уже в 7 часов 30 ми­нут проводится анестезиологическая подготовка больных в операционных). Одни врачи идут в операционную, дру­гие — на утренний обход, после кото­рого делают назначения и краткие за­писи в виде дневников, третьи — на амбулаторный прием. Операционная программа, как правило, включает око­ло 4 — 8 операций в запланированный день (операции могут длиться до 20 ча­сов и более). После 17 часов неотложных больных обслуживают дежурный интерн, старший ординатор или про­фессор. Средний персонал операцион­ной контактирует со своими коллегами в отделении и на амбулаторном приеме по телефону или селекторной связи. У каждого врача имеется пейджер, по которому он в случае необходимости мо­жет связаться с любым другим врачом. В обеденное время каждому сотруднику приносят обед (зависит от госпиталя).

Анестезиологическое пособие весьма прогрессивное, всегда применяется мо­ниторинг. При проведении проводнико­вой анестезии используют поисковые аппараты, достаточно точно рассчиты­вается время окончания операции, и уже к концу ее больной начинает просыпать­ся. Зал пробуждения находится в этом же операционном блоке, здесь ведет на­блюдение анестезиолог-реаниматолог. Операционный блок располагается от­дельно, имеет камеры хранения мате­риала для трансплантации, доступ в него ограничен. Материал стерилизуют на месте методом автоклавирования, мак­симально используют одноразовый сте­рильный материал. При укалывании или порезах кого-либо из персонала созда­ют целую комиссию для наблюдения за здоровьем пострадавшего. Во время де­журства врач обязан делать вечерний обход, оперировать поступающих боль­ных. При отсутствии последних доктор после 22 часов уходит домой и дежурит по телефону (за исключением врача-ане­стезиолога).

Длительность обучения интернов — 5 лет, из них 2 года отводятся на обяза­тельную общую хирургию (один год) и травматологию (ортопедию) — один год, 3-й год — на выбор, два последних года — по желаемой специальности. После этого интерны сдают национальный экзамен и затем в течение 2 лет (у кар­диохирургов — 4 лет) они работают как старшие ординаторы в определенном госпитале. При этом интерны должны менять место прохождения интернату­ры каждые пол года, что дает им воз­можность расширить свой кругозор. Пос­ледипломное обучение включает защи­ту годичных (около 9 месяцев) теоре­тических, экспериментальных дипломов по той или иной специальности (су­ществуют платные и бесплатные). Каж­дый интерн в зависимости от постав­ленной шефом задачи готовит какую- либо публикацию.

2—3 раза в год интерны занимаются в хирургических школах (присутствуют на стандартных операциях по специаль­ностям, которые проводят профессора- специалисты, выполняют то же самое на свежих трупах). 1—2 раза в год прово­дятся лекционные курсы для интернов, где выступают крупные специалисты в том или ином направлении в хирургии, проводится обсуждение сложных клини­ческих случаев с демонстрацией лите­ратурного материала по данной пробле­ме. В некоторых службах проходит обсуж­дение новых исследований по специ­альности, опубликованных в иностран­ной литературе. Интерны в этих госпи­талях могут задерживаться до 22 часов и позже. Каждый интерн готовит к сдаче дипломную работу, которая проходит защиту в конце обучения с участием известных профессоров-специалистов. По материалам наблюдения в настоя­щее время они приблизительно соответ­ствуют нашим кандидатским диссерта­циям — эти работы обязательны для практики врача.

Образование во Франции бесплатное. Обучение студентов составляет 6 лет, по результатам тестов они проходят специ­ализацию. В госпитале студенты активно работают и в зависимости от цикла (ме­дицинская практика начинается после 3-го курса) посещают каждую службу в течение 3 месяцев. До 13 часов они ас­систируют на операциях, участвуют в обходах и на конференциях, а после обеда посещают университетские семи­нары. К сожалению, со слов самих сту­дентов, практический цикл часто не совпадает с теоретическим.

Разделы хирургических специальнос­тей различаются по структуре нозоло­гий от таковых в России. Например он­кологическая служба не отделена от хи­рургической, что унифицирует образо­вание хирургов, онкологическую насто­роженность, увеличивает нагрузку вра­чей. При этом число онкологических больных в последние годы заметно уменьшилось, по свидетельствам кол­лег, за счет интенсивного применения инструментальной и гистологической диагностики на амбулаторных приемах. Абдоминальные хирурги занимается также патологией пищевода. Кардиохи­рурги оперируют и легочных больных. Во многих госпиталях службу пластичес­кой хирургии заменяют отделения че­люстно-лицевой хирургии (также онко­логии), микрохирургии, кожной онко­логии, хирургии кисти, эстетической и реконструктивной хирургии.

В данном госпитале проведено не­сколько десятков успешных трансплан­таций печени, почек, поджелудочной железы, сердца. Кстати, подобные опе­рации выполняют в каждом универси­тетском госпитале.

Помимо указанного госпиталя я ста­жировался в Rothshild, в клиниках (час­тные больницы) Blomet, George Bizet, Belveder. Частные лечебные учреждения весьма распространены и представляют отдельную структуру. С 2000 г. все боль­ные должны быть застрахованы в стра­ховых компаниях, однако это не озна­чает, что экстренному незастрахованно­му больному не будет оказана медицин­ская помощь.

К сожалению, контакты с медицин­скими коллегами весьма мало распро­странены, что связано, по всей види­мости, с отсутствием регламентирующих документов о сотрудничестве в этой об­ласти. От этого, на мой взгляд, наши врачи только проигрывают. Так, напри­мер, Париж по отдельным специальнос­тям является хирургической Меккой. Специализация во Франции по нейро­хирургии, кардиохирургии, абдоминаль­ной хирургии и пластической хирургии очень популярна в странах Азии, Афри­ки, Латинской Америки, Европы.